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1、撤机策略,呼吸治疗专业周永方2003.4.29,定义,撤机是逐渐减少呼吸支持，同时逐渐恢复患者的自主呼吸，直至患者完全脱离机械通气。对于无基础疾病的患者易于成功 存在严重基础疾病的患者复杂,呼吸衰竭产生的原因：呼吸衰竭 肺衰竭 泵衰竭 气体交换功能 通气功能障碍 低氧血症 高碳酸血症 中枢功能低下 阻塞性通气 功能障碍 呼吸肌疲劳,影响撤机的病生因素,呼吸神经-肌肉功能障碍 呼吸泵负荷增加 呼吸中枢驱动异常 通气需要增加 神经-肌肉功能失调 二氧化碳生成量增加 呼吸力量和耐力下降 死腔通气增加 过度膨胀 呼吸中枢驱动增加 营养不良 呼吸阻力增加 氧供减少 气道阻力增加 呼吸性酸中毒 胸肺顺应性
2、增加 电解质紊乱 肾功能障碍 内分泌疾病 药源性因素 呼吸肌废用性委缩 呼吸肌疲劳,长期机械通气难于撤机的原因,1.呼吸驱动功能低下2.气体交换功能障碍3.精神依赖4.吸气肌疲劳,撤机须具备的条件,1.呼吸衰竭的原因已解决或显著改善.2.神志恢复到正常状态.3.停用镇静剂和神经肌肉阻滞剂.4.稳定的心血管状态：休克，心衰和严重心律失常已纠正.5.电解质，代谢功能紊乱和酸碱失衡已纠正.6.适当的呼吸能力.7.适当的气体交换能力.8.适当的睡眠.*避免过早撤机,判断成功撤机的指标,预测成功撤机的各种参数 1.气体交换参数 PaO2=60mmHg(fiO2=0.35)P(A-a)O2=200mmHg
3、自主呼吸或相当于自主呼吸时，PH7.3,2.通气泵功能参数 VC=1015mL/kg FEV1=10mL/kg pimax=2*MV,此外，还有其他指标：1）呼吸系统顺应性 C=VT/pplat-PEEP)（无气流时）当C=33mL/cmH2O时，假阳性率为60%，假阴性率为53%.2）气道闭合压（p0.1）：正常值为2cmH2O,预测撤机成功的指标为46cmH2O.,3)浅快呼吸：（1）呼吸频率：f300mL(2)呼吸指数（f/VT）：f/VT105，提示难于撤机。4)胸腹运动 同步,5）综合指数（CROP）CROP=Cdyn*pimax*（paO2/Pao2)/rate 应用该指数为4/m
4、in时，阳性率和阴性率分别为96%，95%.6）体格检查,撤机方法,（一）撤机原则（二）撤机的准备工作：1.心理准备.2.患者身体条件准备.3.呼吸机的调节.4.医务人员的参与.,（三）常规撤机方法：1.直接停机法.2.T管撤机法.接湿化氧气 接气 储气管 管导 管 T 型管装置,T 型管优点：简单方便，不需要消耗额外呼吸功以开启通气机的按需阀；T 型管缺点：不提供通气辅助功，易致呼吸机疲劳。无容量监测和报警装置 主要应用于胸肺顺应性较低，氧合较差者,T 管联合CPAP：,优点：增加功能残气量，防止呼气末气体陷闭和肺泡萎陷，减少弹性功，有利于氧合；缺点：不提供通气辅助功，开启吸气按需阀需要用力
5、；主要应用于ARDS，胸肺顺应性降低者，氧分压较低者。,SIMV撤机法,SIMV撤机包括逐渐减少辅助机械通气次数和逐渐增加患者的自主呼吸。方案：1）对于肺功能低下的长期接受机械通气患者（特别是COPD患者），Fimv调至 8次/分，Vt不变，增加fiO210%，每小时减少FIMV2次/min，直至临床提示出现呼吸肌疲劳或临床情况恶化，如果fimv在2-4次/分，患者能稳定呼吸达4-6小时以上可撤机。,2）对于无基础肺疾病且短期接受机械通气 患者（小于一周），可每隔30分减少fimv。如fimv达上述水平时，患者可以耐受，无气急发生，维持良好的气体交换功能，即可拔管撤机。3）较多应用于中枢神经系
6、统疾病，心外科 术后，通气储备低和胸壁稳定性差，呼吸不规则者。,PSV 撤机法：,方案：1）对于肺功能低下，且长期接受机械 通气的患者（特别是COPD患者），可如下方案：将通气模式由其它模式转变为PSV模式，调节PSV压力为25cmH2O；如已采用PSV通气模式，可减少PSV压力支持水平。提高吸氧浓度10%。每小时降低PSV压力2-5cmH2O，直至临床提示出现呼吸肌5-7cmH2O水平4-6小时以上时，患者无任何疲劳或临床情况恶化。当PSV压力维持在不适可拔管。,2）对于无基础肺疾病且短期接受机械通气（小于1周）的患者，可每隔30分降低PSV压力水平；如果PSV压力水平在5-7 cm H2O
7、，患者能很好耐受，且无气急 气体交换功能稳定，可拔管。3）注意：如果患者在低水平的PSV压力水平时不能克服增加的呼吸功，此时应增加PSV压力水平至撤机前使患者较为舒适的水平。4）主要应用于：COPD、呼吸肌疲劳或萎缩者。,非常规撤机方法：,1）MMV保证患者的每分通气量不低于预 测水平，机械通气支持水平根据患者的自主呼吸能力来提供。随着患者自主呼吸能力的增强，自主呼吸气量逐渐增加，通气机的补充气量逐渐减少。文献表明，MMV方式鼓励增加自主呼吸，有助于呼吸肌力的增强，并可避免长期撤机过程中呼吸肌的萎缩。缺点：如果患者呼吸浅快，导致每分有效通气量不足，而至呼吸肌疲劳。,2）MMV 较多应用于药物中
8、毒，呼吸力学不稳定者。其他方法：1，吸气肌阻力锻炼法，2，生物反馈。,撤机困难原因：,增加每分通气量（呼吸中枢驱动受（镇静疼痛、烦躁、过食 剂、严重代谢性碱中毒脓毒症、Vd/Vt增加）脑干损伤）肌肉疾病（营养不良、增加弹性负荷（低胸 COPD、重症肌无力、电肺顺应性、auto-PEEP）电解质异常、神经肌肉阻 负荷 能力 滞延长作用）胸壁异常（连枷胸，剖增加阻力负荷（支气管 胸术后疼痛）痉挛、气道阻塞）外周神经疾病（颈髓损 伤，膈神经损伤等）呼吸系统负荷和能力的微小失衡,正确处理撤机失败原因：,（1）增加呼吸肌力量的策略1）纠正营养不良和电解质紊乱，2）纠正低氧血症，3）纠正甲状腺功能低下，4
9、）纠正贫血，5）改善心血管功能，6）慎用镇静剂，7）适量使用治疗剂量的茶碱，8）适量使用黄体酮，刺激呼吸中枢，9）适量使用多巴胺，增加膈肌血供，10）对于反复撤机失败者，需排除其他疾病，如肌病、多发性神经病等,（2）减少呼吸功的策略：1）控制全身性疾病（如感染），2）使用支气管扩张剂减少气道阻力，3）使用甲泼尼龙有益于合并COPD疾病恶化和哮喘的高碳酸血症患者。可减轻气道炎症损害以及呼吸功，4）使用利尿剂减轻肺水肿，增加肺弹性5）对于心功能不全者积极纠正心功能不全，6）尽量选择内径较大的导管7）心功能不全者可使用适量的PEEP，8）对于肺功能低下及高碳酸血症患者应限制过量的碳水化合物摄入,拔管标准,一、判断病人的意识是否恢复二、评价病人气道的保护能力三、评价病人的气道是否通畅四、评价病人气道的廓清能力,拔管注意并发症：1）误吸2）喉头水肿3）咽喉痛4）气管狭窄5）鼻窦炎，喉溃疡6）声带麻痹7）勺状软骨脱臼,机械通气的撤机需强调以下几点：,1）呼吸机的撤离不是独立阶段，而是从上机，维持到撤离的连续过程2）现在大部分呼吸机兼有完善的通气模式，包括SIMV和指令性通气以及自主性通气，可比较容易从指令性通气到自主呼吸的过度无须用T管和间歇停机方法3）通气辅助不能完全降为零后再停机4）如果呼吸机性能太差，无法满足脱机的需要，需采用间歇停机的方式。,！,thanks,
