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1、中心静脉穿刺置管术后的护理,ICU：秦亚飞,中心静脉穿刺置管的重要性,中心静脉置管是临床常用的穿刺技术，它可避免反复静脉穿刺给病人带来的痛苦，也广泛用于危重急症的血流动力学监测，作为长期静脉营养，快速输液，化疗的一种常用手段。因此对穿刺置管的护理十分重要，处理不当可造成各种并发症，严重可影响治疗效果，从而被迫放弃治疗。,一、中心静脉置管术,中心静脉置管是经皮穿刺颈内静脉，锁骨下静脉，股静脉，通过三通连接管测中心静脉压的一种监测和输液装置，通过此管道可注入高渗或有刺激性的液体。,左锁骨下静脉置管,中心静脉置管选择,目前在ICU中多采用经皮穿刺中心静脉置管术，常用的穿刺部位有颈内静脉、锁骨下静脉和
2、股静脉等入路。,适应症,1.严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭。等危重病人，需定期监测中心静脉压者。2.需长期静脉营养。3.需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。4.估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术5.经静脉放置心脏起搏器者。,单腔中心静脉导管包,置管长度及保留时间,颈内静脉一般置管长度为：14cm18cm。锁骨下静脉置管长度为：12cm15cm。股静脉穿刺一般置管长度：20cm25cm。导管留置时间原则上不要超过2周,但提高护理的标准对延长导管的存留时间有很大意义。,如果护理工作不到位，往往达不到预期效果，并可发生一系列并发症 那么采取怎样的方式预防导管相关性感染，如何规
3、范操作呢？,二、护 理,1.与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。,2.导管妥善固定，防止脱出；固定好输液管道，并保持通畅，每小时检查管道有无打折，扭曲，接头处有无连接不紧密，松脱，进气，回血等情况，发现问题及时处理。,3.穿刺部位的敷料应每天更换1-2次，用碘伏消毒局部，直径10cm。若敷料或贴膜被污染应随时更换，保持局部清洁干燥。更换敷料或贴膜时，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出，应观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性表现，若有及时通知医生并记录。4.中心静脉管道连续使用超过7天应考虑拔出静脉管道或更换部位，不必要的管道尽早拔除。,5.每日更换输液装置及连接管路、三
4、通、肝素帽等，三通连接处要用无菌敷布覆盖。6.升压药，血管扩张药等特殊药，不与中心静脉测压及其他药物使用同一通路，以防止在测压或调整其它药物速度时，导致药物停止供给或过快输入，引起病人的病情变化。,7.根据公斤体重及病情来控制入量，以防止由于单位时间入量过多而增加容量负荷引起的心脏泵功能衰竭。8.若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症表现，应立即通知医生拔出导管并做导管尖端血培养及外周血培养。,9.若中心静脉通路堵塞或不通时，应重新建立，以免影响急救和监测。消毒后，拔出导管，按压穿刺点5分钟以上，防止出现局部血肿，并用无菌敷料覆盖24小时以上。在输液过程中,为保持管道通畅,应先输乳剂,后输非乳剂,输
5、入酸性或碱性药物之间,以及输入刺激性强的药物和黏附性强的药物前后,应用生理盐水冲洗导管。,三、中心静脉穿刺置管后的并发症与处理,中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。,导管留置期并发症,1.静脉血栓形成 血栓形成可发生于长期肠外营养时，一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组
6、成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。,导管留置期并发症,2.空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h。,导管留置期并发症,3.折管多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断，要妥善固定好导管，针体应留在皮肤外2-3cm，并用胶布加固。4.导管阻塞防
7、止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。,导管留置期并发症,5.导管性感染 导管性感染是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者无任何原因出现的全身性感染，用一般情况无法解释感染原因的。拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。,导管性感染的临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡漠等。体温不降超过6-12h，而物理检查又不能找到原因，就应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管，并剪下头端1cm做细菌培养。,导管留置期并发症,四、中心静脉压（CVP）的测定
8、,中心静脉压（CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段内的压力。正常值：5cmH2O-12cmH2O。,适应症1.各类大中型手术，尤其心血管、颅脑和胸部大而复杂的手术；2.各种类型的休克；3.脱水、失血和血容量不足；4.右心功能不全；5.大量静脉输血、输液。,测 压 装 置,用三通接头连接好测压装置，三通的前端与套管针相连，一侧也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。,零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。确定管道通畅：回血好
9、。液面随呼吸上、下波动。测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，开放输液通路。,CVP的测定装置,注意事项,1.CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液。2.只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测量值。3.防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。4.防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日更换，有污染时随时换。,5.以平卧位测压
10、为宜，病人改变体位要重新调节零点6.咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015分钟测。7.疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。,影响中心静脉压的因素,病理因素 张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。神经体液因素 交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。,药物因素 测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。其他因素 零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。,谢谢大家！,
