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1、困难气道的处理,内蒙古医科大附属医院 韩志强,ASA困难气道的定义,定义 具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管遇到了困难，或兼而有之,困难气道的定义,一、面罩通气困难 1 麻醉前Spo2 90%的病人，如无人帮助，用纯氧和面罩正压通气不能维持SPO290%2 在面罩正压通气过程中，如无人帮助，不能防止和纠正通气不足。,气管插管困难,受过常规训练的麻醉科医师，采用直接喉镜进行气管插管操作，试插3次以上方获成功；或用直接喉镜操作进行气管插管时，操作时间超过10min方获成功。,气道管理的重要性,30%以上的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起，包括
2、（但不限于）死亡，脑损伤，呼吸心跳骤停，不必要地气管切开，气道损伤以及牙齿损伤等。美国麻醉医师学会调查：93%麻醉事故是由不良呼吸系统事件引起的。,气管插管困难的预测,张口度颏甲间距Mallampatis试验Cormack分级颈椎活动度、脊髓损伤与否及平面是否饱胃,气管插管困难的预测 张口度（成人）最大张口时上下门齿间的距离 正常 3.55.6 cm 平均 4.5 cm 度 2.53.0 cm 度 1.22.0 cm 度 1.0 cm,甲頦间距 颈部完全伸展时 甲状软骨切迹至頦凸的距离 6.5 cm 不会发生插管困难 6.06.5 cm 插管会有困难 6.0 cm 不能经喉镜插管,甲頦间距测量
3、方法,Cormack 分级 用喉镜观察喉头结构级 声门完全显露级 声门部分显露，见后联合级 显露会厌或其顶，不见声门级 声门和会厌均不能显露,Mallampatis 试验病人用力张口伸舌窥视咽部结构类 见软腭、咽门弓和悬雍垂类 见软腭和咽门弓，悬雍垂 被舌根遮盖类 仅见软腭类 未见软腭,级 级 级 级 可见软腭 可见软腭 仅见软腭 不见软腭 咽门弓 咽门弓 不见咽门弓 不见咽门弓 悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂,Mallampatis 试验,喉镜显露分级,急症/非急症气道,非急症气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况下，病人能够维持满意的通气和氧合，有充分的时间考虑其他建立气
4、道的方法。急症气道：困难面罩通气兼有困难气管插管时，病人处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道。不能面罩通气又不能气管插管可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。,困难气管插管的原因,巨大甲状腺肿,巨大甲状腺肿压迫气管,巨大甲状腺肿压迫气管,巨大甲状腺肿,56岁，男性，156cm,90kg,不能平卧，口唇发绀，慢诱导保留呼吸，纤支镜，不能通过，怎么办？,门齿松动,困难气道处理指南的内容,气道评估 气道检查 其他评估 困难气道处理的前期准备 困难气道患者的气管插管策略 困难气道患者的拔管策略 困难气道处理后的事项,气道评估,病史：床旁病史询问：有无困难气道病史？旧病历回顾：既往史分析：有无先天性、
5、获得性疾病或者创伤史，可能造成面罩通气或气管插管困难？麻醉记录分析：有无有关困难气道的描述？,气道检查,术前气道检查有助于发现困难气道。根据各项气道检查的结果，制定气道分级的评分系统。现有的气道等级评分系统评估困难气道的敏感性和特异性各异。目前，尚无任何评分系统得到ASA困难气道处理任务组的Fail-safe（十分保险）认证。,术前气道检查的内容（ASA推荐）,检查项目1 上切牙长度2 颌正常闭合时上下切牙的位置关系3 下颌前伸时上下切牙位置关系4 张口时上下切牙间距（开口度）5 悬雍垂可见度（舌咽部结构分级）6 上腭形状7 下颌活动度和下颌间隙8 甲-颏间距9 颈长10 颈宽11头颈活动度,
6、其他评估,ASA推荐：对于病史可疑或气道检查异常的患者，可进行其他相关检查，如影像学和直接喉镜检查以帮助评估患者存在困难气道的可能性。,困难气道处理的前期准备,提前做好准备可提高气管插管成功率、降低危险。ASA推荐：准备好困难气道处理推车或便携式工具箱。ASA推荐：应对已知困难气道的四条原则。,应对已知困难气道的四条原则,1.向患者（或家属）交待困难气道处理的风险。2.确保至少有一名助手。3.困难气道处理前，采用面罩充分预氧。4.在整个气道处理过程中（包括拔管后），必须尽一切可能保证患者通气满意和氧供充分。,困难气道处理的前期准备,困难气道处理推车或便携式困难气道处理工具箱内的设备：1 常用喉
7、镜包括各种型号及不同式样的喉镜片（包括纤维喉镜）2 各型号的气管导管3 气管插管辅助工具（包括：插管芯、通气导管转换器、光索、插管钳等）4 各种型号的喉罩（包括经典LMA、插管型LMA和LMA-ProsealTM喉罩）5 光导纤维支气管镜6 逆行引导气管插管器具 7 至少具备一种装置用于无创紧急通气，如经气管喷射通气装置、空心喷射通气管芯、食管气管联合导管8 有创急症气道通气器械（如环甲膜切开）9 呼出CO2监测装置,困难气道处理的前期准备,纤支镜视频,I:韩志强纤支镜视频.mp4,光索引导法 光索是前端装有灯泡、后端连 接电池把柄的导管芯 插管时在环甲膜处见清晰透光 光索前端正位于环甲膜后
8、推进导管可通过声门,电池把柄,插入气管导管内的光索,气管导管,光索前端发光灯泡,颈前光斑,帝式喉镜,喉罩引导法先置入 3 号或 4 号喉罩当通气罩位置正确时经通气管置入 ID 6.0 mm 气管导管气管导管将滑入气管首次成功率 75%总成功率 90%,A,B,C,D,处理流程,对于每个需要麻醉的病人，至少在实施麻醉前（手术室内）要对是否存在困难气道进行评估。根据是否预料为困难气道，将处理流程分为两类，以便明确目标，区别对待。1.已预料的困难气道对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到：告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字。确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻
9、醉医师主持气道管理，并有一名助手参予。,视频喉镜,朗杰牌LJ-92便携式彩色视频喉镜的组成,喉 镜,独特流线型手柄，人体工程学设计，插入顺畅、舒适。双规格喉镜设计，针对成人、儿童。,朗杰牌LJ-92便携式彩色视频喉镜产品特点,高清大屏幕液晶显示器，视野宽阔、无视觉盲区、咽喉结构整体放大显露。,朗杰牌LJ-92便携式彩色视频喉镜产品特点,处理流程,3)麻醉前确定建立首选方案和至少一个备选方案，尽量采用操作者本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法。4)在气道处理开始前充分面罩吸氧。5)尽量选择清醒道变成急症气道。6)在轻度的镇静镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝
10、试喉镜显露。7)能看到声门的，可以气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气直接插管，或快诱导插管。,采用清醒气管插管的理由,1.清醒患者能较好地维持自然呼吸道的通畅。2.清醒患者能够维持足够的肌肉张力，使上呼吸道的组织结构相互独立，便于识别，如舌根、会厌、喉、食管、咽后壁等。3.全身麻醉诱导后患者的喉向前移位，可使喉镜显露和气管插管更加困难。4.麻醉医师应对紧急情况的心理负担轻。,清醒气管插管的要点,1.清醒气管插管不等于对患者不进行任何处理。2.清醒气管插管成功的关键在于对患者进行满意的气道局部麻醉和适当的镇静镇痛处理。,清醒气管插管的要点,3.满意的镇静镇痛方案应能：使患者维持满意的自主
11、呼吸和对言语指令做出正确反应，可提供满意的气管插管条件，使患者遗忘气管插管操作过程。4.目前较为常用的镇静镇痛方案是逐步追加应用小剂量芬太尼并联合应用咪唑安定，主要优点是可提供较好的镇痛、镇静和顺行性遗忘作用。,通过引导芯拔管,困难气道拔管的策略,1 权衡：清醒后拔管与意识恢复前拔管2 评估：拔管后可影响患者通气的临床因素3 准备：拔管后通气困难的紧急处理4 考虑：拔管后需要快速再次气管插管的引导设备,困难气道的原因已解除,如果经手术治疗困难气道的原因已被解除（如颈部瘢痕挛缩已切除），预计拔管后气道处理不再困难，可按常规拔管处理。最简单的方法是在拔管前用直接喉镜检查口咽部的结构，如果可清楚看到气管导管进入声门的位置，示再次气管插管无明显困难。,困难气道的原因依然存在,如果手术后困难气道的原因仍然存在，拔管后患者则有再度发生呼吸窘迫的危险，而且再次气管插管和通气管理将更加困难，甚至无法进行。在此种情况下，理想的拔管方法应当是逐步、渐进和可控的。,
