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1、,氧疗若干问题,玉环医院,生命中什么最重要？,O2,成人在静息状态下需氧量250ml/min,一天耗氧量约为360L体内储存氧仅1.5L，即使全部利用只够组织器官消耗46分钟,主要内容,缺氧概述,缺氧的类型与机制,氧疗,常见疾病的氧疗,缺氧概述,缺氧（hypoxia）因供氧减少或利用氧障碍引起细胞发生代谢、功能和形态结构异常变化的病理过程称为缺氧,植物,能量（光子）,CH,人体,细胞（线粒体）,CH,O2,能量（ATP）,太阳,生命活动,CH,食物摄入、静脉补充、机体储备丰富,O2,大气（21 O2）,上呼吸道,下呼吸道,心脏,血液,肺泡（通气/血流比）,组织细胞利用O2,并产生能量,HbO2
2、,O2,CH O2,主要内容,缺氧概述,缺氧的类型与机制,氧疗,常见疾病的氧疗,缺氧的类型与机制,组织供氧量减少组织细胞利用氧障碍,Hb,组织供氧量减少,组织氧输送 组织供氧量=动脉血氧含量心输出量=(1.34 Hb SaO2 0.0031PaO2)心输出量 1.34 Hb SaO2 CO,组织细胞利用氧障碍,组织性缺氧 由于组织细胞利用氧的能力障碍引起的缺氧原因与机制 细胞中毒 细胞损伤 呼吸酶合成障碍,缺氧的类型,低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧,Hb,细胞,组织供氧量减少,组织利用氧障碍,失血性休克,临床上缺氧常为混合性,缺氧类型与氧疗,氧疗的效果因缺氧的类型而异低张性缺氧 吸入
3、气氧分压过低 通气血流比例失调（分流效应）肺内真性分流、心内分流（静脉血分流入动脉）血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧,DO2=CaO2CO=(1.34 Hb SaO20.0031PaO2）CO,主要内容,缺氧概述,缺氧的类型与机制,氧疗,常见疾病的氧疗,氧 药物,氧气是一种药物过量，可以导致氧中毒太少，不足以解除症状,氧疗的目标,纠正低氧血症减轻低氧引起的症状降低循环、呼吸系统的作功,氧疗的风险,氧的毒性（FiO2 50%）氧疗引起的低通气（COPD）吸收性肺不张晶状体早熟（晶状体纤维化，FiO2 30%）,氧疗方式的分类,低流量系统,高流量系统,1、提供一个可变的，并受病人呼吸方式影响的吸入氧
4、浓度2、吸入氧浓度与贮备容量有关3、此装置只提供病人吸入气体的一部分,1、能提供一个精确的吸入氧浓度 2、能提供病人所需的全部吸入气体,低流量系统吸氧装置,鼻导管简易面罩部分重吸式面罩无重吸式面罩（氧袋）,贮备容量,Nasal Catheter,鼻导管,鼻导管FiO2 范围,1 lpm=24%2 lpm=28%3 lpm=32%4 lpm=36%5 lpm=40%6 lpm=44%,简易面罩,应提供大于5L/min的流量，以冲洗面罩内呼出的CO2,简易面罩 FiO2&Flow 范围,FiO2:35%-50%Flow:5 12 L/min.,部分重吸式面罩,贮气袋的加用增加了贮备容量,部分重吸式
5、面罩FiO2 范围,FiO2:35%60%Flow:6 10 L/min.防止贮氧袋在吸气时完全塌陷,无重吸式面罩（氧袋）,阀系统的加用，进一步增加吸入氧浓度氧流量一般设置为 10-15L/min 或更高,无重吸式面罩FiO2&Flow 范围,FiO2:55%-80%Flow:8 15 L/min.防止贮氧袋在吸气时完全塌陷,低流量系统 FiO2 范围*,*AARC Clinical Practice Guidelines,低流量系统,优点使用方便低成本病人舒适装置维护简单不要求吸入氧浓度精确时可以使用,缺点不能提供精确的吸入氧浓度吸入氧浓度受病人呼吸方式的影响,高流量系统,文丘里面罩Oxyg
6、en Adders空氧混合装置（呼吸机）氧头罩婴儿暖房氧帐,文丘里面罩FiO2恒定的保证,文丘里面罩能提供的总气流量必需是病人每分通气量的34倍文丘里面罩提供的气流量至少要达到40L/min以上,高流量系统特点,优点提供精确的吸入氧浓度高流量对某些病人心理上会有帮助,缺点使用复杂相对昂贵,氧疗举例,患者双鼻导管吸氧，氧流量4L/min。测得动脉血氧分压70mmHg,Spo2 95%5分钟后，患者突发寒战，体温升高并伴Spo2 下降至88%，测得动脉血氧分压55mmHg。请分析患者寒战后出现低氧血症的原因如何处理？,氧疗举例,鼻导管吸氧5L/minARDS病人 呼吸频率28次/min 潮气量60
7、0mlCOPD 病人 呼吸频率14次/min 潮气量300ml两者的吸入氧浓度有何区别？,氧疗举例,坏死性胰腺炎并发ARDS患者,简易面罩吸氧下Spo2 88%，而氧疗的目标是维持患者Spo2 90%以上，如何进一步干预？使用氧袋面罩以提高吸入氧浓度？,主要内容,缺氧概述,缺氧的类型与机制,氧疗,常见疾病的氧疗,主要内容,缺氧概述,缺氧的类型与机制,氧疗,常见疾病的氧疗,常见疾病的氧疗,限制性通气障碍ARDS阻塞性通气障碍COPD,ARDS 治疗措施 PEEP,ARDS 与PEEP,FIO2 40 PEEP 0 cmH2O FIO2 100 PEEP 0 cmH2OFIO2 60 PEEP 1
8、5 cmH2O,PO2 40mmHg,PO2 55mmHg,PO2 70mmHg,COPD 治疗措施 低浓度高流量吸氧,COPD与氧疗,FIO2 21 FIO2 30FIO2 50,PO2 45mmHgPCO2 70mmHg,PO2 70mmHgPCO2 75mmHg,PO2 120mmHgPCO2 90mmHg,近年G+菌逐渐增加，但G-菌仍占主导地位，约2/3G-菌感染主要为 肠杆菌科：埃希菌属的大肠埃希菌 克雷伯菌属的肺炎克雷伯菌 肠杆菌属的阴沟肠杆菌非发酵菌群：假单胞菌属的铜绿假单胞菌 不动杆菌属的鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食假单胞菌近年有所增加,我国院内感染致病菌流行分布,中国细菌耐药监
9、测研究-G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰NPRS研究结果-北京协和医院细菌室 陈民钧,细菌耐药全球性难题,19201960年 G+菌 葡萄球菌链球菌19601970年 G-菌 铜绿假单胞等70年代末今 G+，G-菌MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs 超广谱 B-内酰胺酶（G-）AmpC-内酰胺酶（G-）,一.抗菌药物合理应用原则,对病原菌有效(李斯特菌，奴卡氏菌等）;感染部位能达到有效浓度;兼顾病人生理、病理、免疫状况；药物经济学,二.临床常见抗菌药物,-内酰胺类抗生素氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类药物其它抗菌药物,-
10、内酰胺类（-lactams）抗生素,青霉素类头孢菌素类非典型-内酰胺类,青霉素类,青霉素G半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素复合青霉素,青霉素G,主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药（产生各种-内酰胺酶灭活青霉素G),半合成青霉素类,半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,半合成广谱青霉素：因对各种-内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活性是
11、氨苄西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮肤软组织感染。哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革兰阴性菌的抗菌活性相对较强，主要用于临床轻、中度感染，剂量8-16g/天。,替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它G-菌作用强于阿莫西林。阿洛西林：对G+，G-及部分厌氧菌均有良好抗菌活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效，成人每日4-8g。美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌抗菌活性较强，常用于需氧及厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感染，成人每日4-8g。,复合青霉素,一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125mg）半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂,头孢菌素
12、,一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢噻肟+舒巴坦四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟,一代头孢菌素,对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差对-内酰胺酶稳定性差半衰期短，不易透过血脑屏障有一定肾毒性常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶,二代头孢菌素,兼顾G+及G-菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效）-内酰胺酶稳定性增加血半衰期较短，无显著肾毒性常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯,三代头孢菌素,G-菌作用强，
13、G+作用大多较差大多数-内酰胺酶高度稳定胆汁，脑脊液中浓度高基本无肾毒性常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢噻肟+舒巴坦,四代头孢菌素,细胞膜的穿透性更强-内酰胺酶稳定更强，亲和力低对球菌作用增强常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟,其它-内酰胺类抗生素,头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）作用差。常用品种：亚胺培能、美洛培能、帕尼培能（克蓓宁）。
14、,单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单）氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）,-内酰胺类使用注意事项,半衰期短，大多半衰期为0.52小时，需分次给药（头孢曲松为68小时）溶液易分解，现用现配。（青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+体内蛋白、青霉噻唑蛋白 IgE结合 过敏性休克）（0.1%肾上腺素0.5 1.0ml肌注）存在交叉过敏,氨基糖苷类,对G-菌有强效对部分G+菌（葡萄球菌）有效对厌氧菌无效,氨基糖苷类使用注意事项,碱性条件下抗菌作用强耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）,大环内酯类,对G-、G+菌抗菌活性不强主要使用在内酰胺
15、抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等,喹诺酮类药物,是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星等,其它抗菌药物,磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量180，无抗原性，很少引起过敏。万古霉素（去甲万古霉素）对G+菌有强效，对G-菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。替考拉宁（他格适）：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染。,其它抗菌药物,
16、四环素类：四环素、多西环素、米诺环素等林可霉素类：林可霉素、克林霉素等多粘菌素类：多粘菌素B,抗真菌药物,两性霉素B,两性霉素B是目前临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物，对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌均有较好抗菌活性，而部分曲菌耐药,毒性大,寒战、高热、头痛、恶心、呕吐肝、肾损害以肾为主低钾，心律紊乱血小板减少,给药方法,见光易分解 避光逐渐增加剂量，开始1-5mg或0.020.1mg/kg，逐渐增至0.60.7mg/kg鞘内注射，开始0.05 0.1mg/次，逐渐增至0.5mg/次，最大不超过1mg/次给药先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用盐水，每次静滴6h以上，静滴浓度不超过10mg
17、/100ml有时需加1-5mgDXM及5%碳酸氢钠与5ml（PH4.2）鞘内注射浓度不超过25mg/100ml,并与DXM一起缓慢注射局部用药（超声雾化等）每次510mg，用蒸馏水，不能用生理盐水,氟康唑,对大多数念珠菌、隐球菌有较好疗效，对曲菌、毛霉菌大多耐药,主要药代学特点,口服吸收90%以上蛋白结合率11%脑脊液浓度为血浓度的60%80%经肾排泄t1/2 2737h,给药方法,一般第一天400mg，以后每天200mg，但真菌脑膜炎剂量一般需较大（400mg/天可持续给药23周）,伊曲康唑,对皮肤真菌有较好疗效，对念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌及部分曲菌有较好作用,5-氟胞嘧啶,对念珠菌、隐球
18、菌及球拟酵母菌等具有较高抗菌活性，单用易产生耐药。给药剂量100150mg/kg，口服制剂 t1/2 36h，肾功能不全可延长t1/2 有骨髓抑制及致畸作用 口服生物利用度80%。,妊娠期抗菌药物的应用 药代动力学改变：,吸收：胃排空减慢，吸收减少，达峰延迟，生物利用度不变，吸收过程影响不大-常规剂量分布：妊娠期血容量增多，血浆蛋白量减少，血药浓度较正常为低-剂量可适当大一点排泄：血流增速，经肾脏清除加快-略高于一般剂量代谢：肝脏负荷增加，易发生肝损，四环素、红霉素酯化物应避免使用,抗菌药物对胎儿的影响：,禁用有致崎及明显毒性药物：四环素类（骨骼影响）、磺胺药（新生儿黄疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期禁用）避免使用对母体和胎儿有一定毒性的药物：氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类药物等较安全的药物：-内酰胺类、大环内酯类（酯化物例外）、磷霉素,哺乳期抗菌药物的使用：分泌至乳腺的量；自乳腺吸收的量,磺胺药、异烟肼分泌至乳液中的量较多，与母体血药浓度相当氯霉素、红霉素、四环素分泌至乳液中的量是母体血药浓度的一半-内酰胺类抗生素在乳液中的分泌量较少,
