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1、质量管理工具的应用,主要质量管理工具介绍,RCAFMEA,RCA内容概要,-RCA的概念-RCA实施步骤-RCA在医疗安全管理中应用,RCA概念,RCA的发展,起源于美国，最早应用于航空安全、核工业等领域，之后广泛应用于各行业。1997年JCAHO引用了该方法，用于医疗不安全事件调查分析。,瑞士奶酪模型,RCA理论基础,RCA（Root Cause Analysis）,是一项结构化的问题处理法，用以找出问题的根本原因并加以解决，而非关注问题的表证。,根本原因/近端原因定义,根本原因:导致医疗照顾执失效，或其结果如预期的最源头的原因。是造成近端原因的原因。近端原因:造成事件中明显联想到的原因。,
2、RCA核心价值,分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执上的责任追究找出预防措施的工具避免未来类似事件再发生最终成果是要产出可的动计划营造安全文化的过程之一,RCA主要目标：发生什么事事情为什么会进行到此地步如何预防再发生类似事件,哪些事件要RCA分析,排除犯罪行为的系统问题事件异常事件决策树严重后果的不良事件和警讯事件风险评估为1级或2级的事件,排除犯罪行为的系统问题事件-异常事件判定树(IDT),IDT是根据流程图,公平且一致的检查相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人，其中包含四个试验问题:1.动机检视（The deliberate test）此伤害是否为刻意伤害和蓄意造成2.能力检
3、视（The incapacity test）是否因个人健康或其他原因而造成病人伤害 3.外部检视（The foresight test）是否违反安全规范或标准作业规范而造成错误4.情境检视（The substitution test）换成另个人是否会犯同样的错误.,开始,刻意伤害检视,能力检视,外部检视,情境检视,该行为是否为蓄意？,是否有健康上的问题或药物滥用的情形？,行为是否已偏离已有的安全规范或标准作业程序？,是否有任何其他的人员在类似的情境下犯同样的行为？,送奖惩委员会、考虑停职、调职或转介职业健康评估,考虑调职职务、转介职业健康评估或离职,考虑加强训练、改善督导程度或适当调整职务,考
4、虑送奖惩委员会、考虑停职、适当调整职务或转介职业健康评估,系统问题,是否有证据显示采取了不被接受的危险行为？,安全作业规范或标准作业程序是否完整、容易取得、执行且常规使用？,是否存在已知的疾病？,是否故意要造成不好的结果？,是否有任何补救措施或可避免发生的状况？,在教育训练或督导上是否有任何缺失？,Yes,Yes,Yes,Yes,Yes,Yes,Yes,Yes,Yes,Yes,No,No,No,No,No,No,No,No,No,No,严重后果的不良事件和警讯事件,未造成伤害的事（No harm event）,接近错失（Near miss）,警讯事件（Sentinel event）,医疗过失（
5、medical negligence）,可预防性,无法避免的（unavoidable-non-prevntable）,（Medical error）,（Medical adverse event）,不良事件定义与范围,不良事件：在医疗机构发生的，预料之外的、不期望的或潜在的危险事件。包括警讯事件、差错及临界差错等。不良事件范围,警讯事件定义与范围,警讯事件：与患者自然病程无关的、无法预料的意外死亡和永久性功能丧失的事件。警讯事件范围：患者意外死亡；以患者所患疾病无关的器官重大损害或功能永久丧失；手术错误：包括患者错误、手术方式错误、部位错误 诱拐或抱错新生儿。,差错与临界差错的定义,差错：患者
6、接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节（检查、诊断、治疗、用药、护理）出现错误，且错误未能被及时发现并得到纠正，导致患者最终接受了错误的医疗护理服务。临界差错：患者接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节（检查、诊断、治疗、用药、护理）出现错误，但错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。,严重度分级矩阵(SAC Severity Assessment Code）,严重度评估准则（SAC）结果表格-1,严重度评估准则（SAC）结果表格-2,严重度评估准则（SAC）结果表格-2,严重度分级和对策行动表,RCA实施步骤,第一阶段：成立RCA小组定义要解决的问题资料收集
7、,第二阶段寻找所有和事件可能的原因时间及流程确认操作人为设备等因子分析,第三阶段根本原因的确认问为什么/如何引起,第四阶段发展改善行动,第一阶段：进行RCA前的准备,相关流程的一线工作人员审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人最好不超过十人,必要时可多加开放成员的特质具批判性观点，并有优秀的分析技巧,步骤一：成立RCA小组,帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦好的定义问题是要呈现做错了什么事及造成的结果，而不是直接放在为什么会发生。,步骤二：定义要解决的问题,作为分析的佐证，相关信息最好尽快收集信息收集包括目击者说明与观察资料、物证及书面文件证明三大部分访谈技巧：,步骤三：资料收集,必
8、须收集哪些资料,记录,人员,设备,地点,记录-异常事件报告-临床路径、SOP-病史-排班表-设施仪器维护记录-物品使用记录,人员与该事件有直接相关或现场目击者，如：-实际操作人员-组长-其他操作人员,设备与该事件相关的设备地点：-封闭现场-拍照存证-画出平面图-描述人员与设备之相关位置-现场重现,第二阶段：找出近端原因,以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。可通过画出时间线及流程图，来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子跳到结论。,步骤四：叙述始末 确认先后,如何叙述才能让事实现,Cause&Effect
9、因果图,Time/Person Grids人事表格,NarrativeChronology记事法,记事法,客观记录事件经过、进展、调查结果等。,（2）时间表,1/18,患者李某因食管癌术后2年，吞咽困难2周到某科就诊，并收住院治疗。,1/21,上午9时整患者在完善手术准备后，在局麻下行胃造瘘术。9时40分返回病房，测BP120/56mmHg。,1/21 11:10,患者自感切口疼痛,评分4分,情绪较紧张,即测BP180/126mmHg。护士将病情汇报主管医生,医嘱给予口服降压片治疗.,1/21 19:20,患者自感切口疼痛较前加剧,评分6分,测BP170/110mmHg。护士将病情汇报主管医生
10、,医嘱给予度冷丁100mg肌肉注射.,1/21 19:50,患者出现表情淡漠，大汗，呼吸微弱，测BP60/40mmHg，心率40次/分，护士将病情汇报主管医生，即呼吸囊辅助呼吸，并呼叫急救团队。,（3）时间序列表药物过敏仍给药,（4）因果图,步骤一,步骤二,步骤三,步骤四,问题,原因。,原因。,原因。,原因。,。,比对执行过程是否符合规范,医院也许有制订执行与此事件相关技术规范或操作流程。需评估（1）当时执行的步骤是跟规范制度一样吗？（2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗（3）以此确认操作程序有无问题,步骤五：找出相关法律法规规范流程等文件：,近端原因可分为几类，如下：人为因子设备因子可控制及不
11、可控制的外在环境因子有无其他因子直接影响结果,步骤六：列出事件的近端原因,步骤七：再收集资料以证实近端原因,可由资料中的指标了解近端原因的趋势及现况，指标也可作为未来评值改善行动介入后的成效。由数据中找出的指标，需具备：稳定性：数据可持续收集，不会中断。可量测性：测量的单位容易表达，医院容易使用。可靠性：可精确完整的识别事件。对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是否符合目标,步骤八：针对近端原因做即时的针对措施,即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速立即做一些处理及反应，减少事件造成的影响。,第三阶段：确认根本原因,人力资源系统信息管理系统环境设备管理系统组织领导及
12、沟通系统其他,步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类,如何寻找近端原因与根本原因 RCA工具,RCA Tools,Five Whys Technique问题树,Brainstorming/Brainwriting&NGT,Run Charts推移图,FishboneDiagrams鱼骨图,当此原因不存在时，问题还会发生吗？若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？,近端原因,根本原因,否,是,步骤十：从系统因子中筛选出根本原因,未及时安排复诊,人員:判断未以病人安全为优先、缺乏相关教育训练,信息:未有以病人安全为核心的信息沟通,设备:计算机预约门诊
13、系统弹性不足,步骤十一：确认根本原因间的关系,RCA寻因示范,步骤十二：发展解决方案系统修正：屏障，查检循证基础：员工共同参与：简单、可行、成本效益步骤十三：执行方案PDCA步骤十四：撰写分析结果,第四阶段：设计及执行改善计划,设置安全屏障,屏障是被设计用以预防个人、设备、组织以及整个体系免于伤害的机制屏障的类型人为屏障：三查七对，双人签名，电脑对话框行政屏障：培训、管理（输液、导管标签）、标准物理屏障：保护装置（送血标本装置）、材质（注射器和冲洗器和接头）信息利用（医护病史不重复）天然屏障：时间（停电自动切换）；空间（KCL),距离（静脉输液床头输液架，冲洗肠胃床尾输液架）,撰写分析结果：,
14、事件调查解结果事件经过结果和影响立即处理分析结果问题所在近端原因根本原因建议改善方案持续追踪计划,RCA小结,RCA执行程序What：弄清发生了什么事Why：为什么会发生How：剖析原因拟定对策Action：执行改善对策与稽核管制,RCA与品质改善工具结合程序图,事故发生,事件发生,防止,What（界定问题）,Why（找原因）人为因素/系统问题,How剖析原因拟定改善对策,Action执行改善对策与稽核管制,问题描述法,流程图/鱼骨图/因果图,流程解构法（SIPOC）,修改方案或计划,RCA工具使用时机,RCA在医疗安全管理中应用案例介绍,FMEA内容概要,FMEA的概念FMEA实施步骤FME
15、A在医院应用实践案例介绍,FMEA的概念,故障模式和影响分析(Failure Mode and Effect Analysis，简称FMEA)是生产过程中一项事前预防的分析手段，也可以用在事后改进，通过分析已经发生的故障模式及其原因，采取改进措施，防止缺陷再次发生。是美国医疗机构联合评审委员会（JCAHO）推荐作为医院安全风险评估的一种方法,FMEA起源于美国航空业、为前瞻性评估系统流程的方法，已广泛用于航空、航天、汽车和医疗设备等工业领域。2001年7月1日，JCAHO首先提出评审合格的医院，要以JCAHO定期公布的最频繁发生的警戒事件信息为基础，推荐使用FMEA每年进行一次前瞻性风险评估，
16、以加强病人安全管理。2003年起，JCAHO要求医院实行HFMEA列入评审标准，以期在医疗风险事件发生之前对其进行预测评估，并采取相应的措施，从而有效降低医疗风险事件的发生。,失效模式及影响分析（FMEA）,FMEA是一个能够预见失效并能避免失效出现或重复出现的工具，它可以帮助我们找出潜在的过程失效，估计失效发生带来的相对风险，评估当前的控制计划，寻找优先改进的过程环节。使用FMEA，通过头脑风暴法首先列出各影响因素所对应的潜在失效模式、潜在失效影响、潜在原因和现有控制等细节，然后对其所对应的严重程度、发生频次和可检出度进行量化打分，进而求出以上三者的乘积即风险系数（RPN）作为参考，筛选出其
17、中的潜在关键因素。,FMEA 基本定义,失效模式：某一特定流程失败的方式如果未检测到或没有被改正或去除，将会引发某一效果发生与缺陷有关联缺陷是指超出规格之外事件；原因一种引起失效模式或导致失效模式的流程缺陷的情形失效后果：如果未能预防或检测到失效模式，对顾客需求的影响。,FMEA 总体用途,FMEA用来：识别什么会失败识别如何失败估计失败的风险确定失败的影响估计控制计划设定行动的优先顺序,FMEA用于：复杂的流程新产品/服务安全性、环境和财务客户的需求计划,FMEA是一种简单但强有力的工具,FMEA开展时机,越早越好!即使相关数据/信息仍然未知：设计新的系统，新的设计，新产品，新制程，新的服务
18、时。现有系统、设计、产品、制程、服务等不管是何种理由，将要变更时。现有的系统、设计、产品、制程、服务的条件有新的应用时。现有的系统、设计、产品、制程、服务要改善时。,FMEA应用逻辑,FMEA风险分析,控制计划控制风险,作业指导书,执行落实,评估结果,持续改善,运用目的：预防风险，而不是事后被动处理问题,FMEA共同要素,过程流程图产品或过程要执行的功能是什么？产品或过程功能失效的表现是怎样的？（失效模式）顾客如何确认失效？（后果）失效产生的后果多严重？（S）什么引起失效？（原因）真正引起失效结果的可能性是多少？（O）原因是怎样预防的？（现行控制）失效的预防或探测效果怎样？（D）失效风险总和是
19、多少？（RPN）消除失效的原因/改进探测测量并减少风险的纠正措施是什么？,FMEA电子数据表,对风险因素评分,严重性（SEV）：后果对顾客的影响意义如何？发生率（OCC）：失效模式原因发生的可能性如何？检出率（DET）：在风险波及顾客之前，如果原因存在，当前控制检测到原因的可能性如何？,评分 10,意义最小,不可能发生,可能检测,意义最大,可能发生,不可能检测,确定严重度的衡量标准,过程严重等级表(SEV),影响,标准:影响的严重性当一个潜在失效模式导致一个最终顾客/或制造/或装配出现问题时,就要对这些问题的严重性加以分级。最终顾客总是应该首先予以考虑的。如果两者同时发生，则以严重性级别较高的
20、为准。,等级,判定准则,灾难性（可能导致死亡或损伤）,10,严重危害（导致顾客强烈不满）,病人后果：死亡或永久性功能丧失（感觉、运动、生理和智力），自杀、强奸、溶血性输血反应、不同病人、部位的误手术或治疗探视者后果：死亡或3人以上住院；员工后果：一人死亡或3人以上住院；设施设备损失：$250,000损失火灾,7,中度危害（可以通过流程调整避免）,4,轻微伤害,1,病人后果：永久性功能障碍（感觉、运动、生理和智力），需手术干预，导致三人以上住院天数延长 探视者后果：1人或者2人住院；员工后果：1人或者2人住院或者3人以上时间浪费、导致工伤；设施设备损失：大于$100,000损失。,病人后果：12
21、人住院人天增加或护理级别提高；探视者后果：12人治疗（不需住院）；员工损失：医疗费用损失,病人后果：无损伤或导致住院天数延长及护理级别提高；探视者后果：无需治疗或拒绝治疗；,确定发生频度的衡量标准,确定可检出度的衡量标准,说明：在实际操作过程中，分类等级可以简化为1，3，5，7，9五个等级，不必要分10个等级。,应该强调的风险顺序:严重性危险程度(严重性 出现)风险优先度(RPN)=严重性 出现 发现,计算风险优先度数(RPN),FMEA为我们提供一个行动支点：如果RPN大于120，应该采取一些打折行动，降低风险水平。,说明风险优先度数(RPN),RPN不能用来优化风险。作为一般原则，不管RPN如何，首先应特别注意严重性高的，然后是危险性大的（严重性出现）。一旦采取修正措施必须重新计算RPN值。,FMEA实施步骤,FMEA的简化操作步骤十步法,第一步：制订流程图，确定过程或步骤第二步：列举每个过程或步骤的关键输入第三步：列举潜在的失效模式第四步：列举潜在的失效影响第五步：制定各影响的严重度第六步：找出造成失效的潜在原因第七步：指出各种原因的发生频度第八步：记录当前为了预防失效或原因的控制方法第九步：指出失效或原因的可检出度第十步：计算风险系数,FMEA在医院应用实践案例介绍,THANK YOU,
