外科讲稿：心肺复苏术.ppt

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1、复苏术 Resuscitation,是指抢救急症生命垂危病人的 措施.心 肺复苏是针对心跳 呼吸骤停,采 取的抢救措施:以人工呼吸,替代病人的自主呼吸;以心脏按摩挤压,形成暂时人工循 环诱发心脏的自主搏动.,心肺复苏成功的关键:不仅是自主呼吸和心跳恢复,更重 要的是中枢神经系统功能的恢复.从心跳停止到细胞坏死的时间,以 脑细胞最短,故维持脑组织灌注,是整个复苏的关键,达到最终恢复 病人的神志和工作能力,复苏术实 际是心,肺,脑复苏CPCR(Cardiopulmonary cerebral resuscitation),复苏成功的关键是时间:在心脏停搏Cardiac arrest 4分钟内,开始

2、初期复苏;8分钟内开始后期复苏,恢复出院 率最高.说明有效复苏开始时间,虽仅有 分秒之差,却可以显著影响复苏 的效果.,30秒内诊断:1.原来清醒者,突然意识丧失呼之 不应;2.大动脉搏动消失,血压0/0mmHg,心音消失 3.呼吸呈挣扎性或叹息样呼吸,1-2次后停止;4.瞳孔散大,对光反射消失.在全身麻醉时,第1和3项无意义;用影响瞳孔药物时,第4项无意义;全身麻醉病人,主要是第2项和ECG;手术时,创面停止渗血,大动脉搏动消失.,初期复苏 BLS(Basic life support):措施包括:气道通畅,人工呼吸,心脏按压等.是呼吸.循环骤停的现场急救措施,一般都缺乏复苏的设备,和技术条

3、件.主要任务是分秒必争迅速恢复脑及 生命器官的血流灌注和供氧.加强抢救知识和方法的普及,A.Air way 指保持呼吸道通畅;B.Breathing 指进行有效的人工呼吸;C.Circulation 建立有效的人工循环.以耳贴近病人口鼻,听或感觉是否 有气流声,观察胸廓是否有起伏动 度,判断是否呼吸停止.胸部听有无心跳,颈部扪有无动脉 搏动.,呼吸复苏:常见为溺水,胸部外伤,塌方挤压等 原因.Air way:呼吸道管理,保持呼吸道通 畅,清除口咽.气道内异物,将头后 仰,张开口,牵出舌头或托起下颌骨,防止舌后坠堵塞咽部.昏迷患者,应置于侧俯卧姿,保证腹 部不受压,能防止呕吐物和分泌物 不会误吸

4、入气道.,Breathing 人工呼吸:徒手人工呼吸:是口对口或口对鼻吹 气法.术者深吸一口气,捏紧口或鼻,对准 鼻或口用力吹入肺内.见胸廓扩张表示吹气有效,以20次/分左右频率进行,开始可快 速吹气3-5次.每次通气量:成人可达1000ml;小儿需500ml.,机械通气:用面罩或气管插管,气囊鼓肺,频率20次/分左右,见面色红润.自动人工呼吸机能长期执行呼 吸功能.(在吹气或鼓肺时,要注意有无 阻力存在.),Criculation 心跳骤停复苏:原因:心器质性疾病,血液动力学改变,冠状血管缺血,高血钾症,心导管 刺激,手术时内脏牵拉,植物神经 功能紊乱,低压电流击伤等.突然 致病因子使心脏停

5、搏.不包括原有严重心脏疾病或是治 疗乏术的慢性病晚期.,心脏停搏类型:1.心室停顿 Ventricular standstill:心脏处于完全静止状态,心肌张力 低,无动作电位.ECG呈一直线,完 全无排血功能.2.心室纤颤Ventricular fibrillation:心室呈不规则蠕动.蠕动幅度小为细纤颤,ECG为不规 则,小锯齿形波;蠕动幅度大为粗纤颤,ECG为不规 则,大蠕动波幅;,3.电机械分离 Electro-mechanical dissociation:ECG有低幅心室复合波,而心脏无 有效排血.表现:病人突然意识丧失,大动脉搏动消 失和无自主呼吸,即可诊断呼吸循 环骤停.,诊

6、断安全时限:常温下心跳停止一分钟左右,导致 呼吸停止.心搏骤停大脑缺血不可逆损伤的 时段,传统认为大脑缺血缺氧超 过46分钟,即可引起不可逆损害,随之生物学死亡.,心搏骤停的安全时限定为5分钟.其长短和骤停原因,何种停搏,基本病变的性质和有无脑疾患有 关,要求诊断快而准,抢救迅速.不要反复听诊心音,测血压,等待ECG结果.,处理:立即建立有效的人工循环,诱发心 脏自主搏动.,1.胸外心脏按压 External chest compresson:胸外心脏按压,是造成胸廓变形,使 胸腔内压力明显升高,传递到心脏 和血管,再传递到胸外的大血管,驱 使血液流动.当压力取消,胸腔内压力下降,低于 大气

7、压力,静脉血又回流入心脏,称之为胸泵机制.为间接式挤压驱血法,正确实施动 脉压力可达到80100mmHg,足以 防止脑细胞的缺血.,要求:A.患者立即平卧,背部躺在平而光 滑硬性物体上;B.施术者立或跪在患者身体一旁,一手掌置于剑突上4-5cm(胸骨 下部)为挤压部位;C.另一手掌置于前手背上,双手指 上翘,手臂伸直;D.用身体重量将胸廓下压3-5cm,不要冲击胸廓;E.双手不离开胸骨,反复施行,频 率80-100次/分,压和放松为1:1.,配合人工呼吸:单人复苏,心脏挤压15次,口对口 吹气一次;双人施术,心脏按压 5次,口对口 吹气一次(同时可扪大血管了 解挤压是否有效).在施术过程中,瞳

8、孔立即缩小,有 对光反射者预后较好.胸外心脏按压,防止肋骨骨折,可 损伤内脏,造成出血或气胸.老年人尤其应加倍小心.,2.开胸心脏按压 Open chest compression:胸外心脏按压可造成;A.右房和右室压力升高;B.胸腔内压力升高,引起静脉回 流不畅,CVP升高;C.纵膈受压,颅内压力升高;D.不能改善冠状血管灌注.,指征:A.胸廓有严重畸形;B.有胸部外伤多处肋骨骨折,存在 气胸;C.有心胞填塞存在;D.胸主动脉瘤破裂,需要立即开胸,进行体外循环;E.心脏停搏发生在已开胸手术时;F.胸外心脏按压,己超过10分钟,效果不好,并有手术条件.,要求:一般在后期进行,在无菌条件下施行.

9、部位:左胸第4肋间,胸骨左缘2cm,至 腋前线开胸.操作:2-5指拼拢托起心脏在掌心,拼 拢四指,对准大鱼际肌,进行 按压,频率60-80次/分.用指腹进行.若心包内有填塞,应切开心胞膜,清 除血块等填塞物(心内法).,后期复苏ALS(Advanced life support):是初期复苏的继续,又称进一步 生命支持.是借助先进的设备器 械.技术和知识,达到最佳的复苏.包括:机械通气,建立畅通的静 脉输液通道,药物复苏,电击除颤等.,心脏除颤:每延迟一分钟,复苏成功率下降7%.胸外除颤,一电极放在靠近胸骨右 缘第二肋间,另一电极置于左胸 心尖部.电能 成人 200J 儿童 2J/Kg 胸内除

10、颤成人2080J 儿童550J 若除颤失败,应立即心脏按摩和人 工呼吸,进行第二次除颤.加大电能 最大可到360400J.,目的:一.呼吸道管理:放置口咽,鼻咽通气道,以达到持久 的气道通畅.适用于自主呼吸已恢复病人.为获得最佳肺泡通气和供氧,应施 行气管插管或气管切开插管,用机 械通气治疗.,二.提供足够的心输出量:相对稳定的心律,心收缩力和血管 张力.应尽快监测ECG,确定心脏停 搏的类型,建立循环通道,补充血 容量,纠正酸.碱失衡 防止和治疗 休克;,三.监测呼吸.心搏骤停:因组织灌注停止和缺氧,引起脑.心.肝.肾功能障碍.肠道屏障作 用障碍,细胞分解介质产物释放,造成的病理生理改变,是

11、严重的 和复杂的,应进行全面的监测,为 治疗提供极其重要的依据.,1.CVP或PCWP:提供指导扩容和血 管活性药物应用;2.血气分析,电解质,酸碱测定;PaO2 在正常范围,至少不8KPa=60mmHg;PaCO2 在4.85.3KPa=3640mmHg PH在正常范围内 3.尿量,比重及镜检:以了解肾(器 官组织)灌注情况和区分肾功 衰竭的类型.,良好心 肺功能维持的表现:1.口唇红润,大动脉搏动节律正常,血压能维持在正常水平;2.PaO2和PaCO2 在正常范围内;3.CVP和BP关系正常,不需要药物 支持.,脑复苏Cerebral resuscitation:是防治心脏停搏后,缺氧性脑

12、损伤,所采取的措施.人脑组织按重量,只占体重的2%;脑血流,却占心排出量的1520%;需氧量占全身的2025%;葡萄糖消耗占65%;他消耗多而能量储备有限.,脑缺血 1015秒脑的氧储备即完全消耗,病 人意识丧失;20秒自发和诱发脑电活动停止,细胞 膜离子泵功能开始衰竭;1分钟脑干活动消失,瞳孔散大;45分钟脑葡萄糖及糖原储备和ATP 即被耗尽;57分钟发现有多发性局灶性,组 织形态学改变.,当自主循环功能恢复,脑组织再灌 注后,脑缺血性改变仍继续发展,脑细胞发生不可逆性损害.在再灌流后,继发脑充血.脑水肿,仍然持续低灌流状态,使脑细胞继 续缺血.缺氧,导致细胞变性和坏 死,称脑再灌注损害.,

13、可能与红细胞凝聚,血管痉挛,有害 物质释放等因素有关,维持循环功 能愈早愈好.循环恢复后,脑血管被动扩张,微循 环血管壁通透性增加,水渗出脑间 质水肿.故复苏 除维持正常循环和血氧在 正常范围内.重点是防治脑水肿.,脑复苏:复苏成功与否,标志是意识是否清醒.心脏停搏时间短4分钟的患者,盲 目脑复苏是有害的.使本能自然恢复者,病情复杂化,反而 失去复苏的机会.,若为心室纤颤或电机分离,此时脑组 织仍有微量循环存在,脑细胞变性坏 死时间将大大延缓.故不可轻易放弃.通常直到无心跳,无呼吸,无意识,瞳孔 散大,对任何抢救措施无反应30分钟,方不再复苏.,治疗,1.脱水治疗:应以减少血管外液体为主,并增

14、加 心输出量.防止有效血容量减少引起休克.常用:20%甘露醇 0.51g/Kg 每日二次,快速静脉滴注,配合速尿2040mg/次,静脉滴注.因脑水肿34天达到高峰,需用药57天.,2.降温治疗:体温下降1,脑耗氧量下降56%.常在复苏早期,用物理方法降温,冰 袋放在大血管区,头袋冰帽.体温升高,肌张力亢进,抽搐时,耗 氧增加,可用冬眠灵.巴比妥.防止寒战,降温应缓慢平稳,体温降 到3335,肌肉松弛,呼吸血压平 稳为宜.心跳停止未超过34分钟,已呈现 软瘫时,不是降温的适应征.,3.激素治疗:可稳定细胞膜,减轻毛细血管壁通 透性,宜早期使用.氢化考地松100200mg 静脉滴注;以后用氟米松2

15、030mg/d34天.4.高压氧仓:增加氧饱和度,使氧弥散到组织间,忌用纯氧.,四.复苏药物治疗:目的:激发心脏复跳,增强心肌收缩力,防止心律失常,调整急性酸碱失 衡,补充体液和电解质.,1.肾上腺素:是心肺复苏首选药,具有和肾 上腺能受体兴奋作用,有助于自主 心律的恢复.受体使外周血管收缩,而又不增 加冠状血管血流和脑血管阻力.使心室细纤颤,转为粗纤颤,提高 电除颤成功率.每次静脉用量:0.51mg或 0.010.02mg/Kg,必要时可间隔5分钟重复一次.,2.阿托品:能降低心肌迷走神经的张力,提高 窦房结的兴奋性,促进房室传导.适用于严重窦性心动过缓,合并低 血压,低组织灌注或合并频繁室

16、性 早搏者.异位心电活动亢进,诱发 室颤心脏停搏时,用量1mg静脉注射.心动过缓,首次量0.5mg,每隔5分 钟重复一次,直到心率达60次/分 以上.,3.氯化钙:可使心肌收缩力增强,延长心脏收 缩期,提高心肌激惹性.特别是高个钾所致心脏骤停复苏,交感神经兴奋药,对心肌的作用也 是通过钙离子起效,尤其适用于高 血钾和低血钙引起的心跳骤停.如果使用肾上腺素和碳酸氢钠后,未能使心搏恢复者.成人量10%CaCl 2.55ml缓慢静 脉注射.,4.利多卡因:是治疗室性心律失常的有效药物,对室性早搏或阵发性室性心动过速;对除颤后又发生心室纤颤;反复需除颤治疗者;利多卡因可使心肌激惹性下降.常用量11.5

17、mg/Kg 缓慢静脉注射,必要时可重复使用,或24mg/分静脉滴注.,5.碳酸氢钠:是复苏后纠正急性酸中毒的主要药 物,PH7.2 可发生顽固性室颤,使 心肌收缩无力,从而影响复苏效果.应根据 PH值和BE(剩余硷)到,10mmol/L以上时,才用碱性药,盲目大量使用是十分不利的.,A.可引起低钾血症和氧离解曲线 左移,损害组织对氧摄取利用;B.引起高钠血症和血浆渗透压升高;C.CO2的增加不仅可导致高碳酸血症,并可弥散到心肌和脑细胞引起功 能抑制.成人注射5%NaHCO3 15ml/分左右.在用药过程中,应进行过度换气,防止CO2蓄积,五.体液治疗:低血容量对自主心跳的恢复和 维持循环稳定是十分不利.,