全员医师岗位训练病历书写要求[1][1].06.29.ppt

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1、病历书写基本要求（全员医师岗前培训）,病历书写的重要性,随着我国法制建设的健全，人们的自我保护法律意识日渐增强，人民群众对健康的重视和对医疗效果的期望提高，医疗纠纷日益增多。病历是推定医疗过错及医疗事故判断的重要书证。医疗事故处理条例中规定患者可以复印、复制部分病历资料。病历的透明度增加。,病历书写要求,病历书写必须客观、真实、准确；病历的书写者必须符合医疗行政部门的有关规定；病历的书写必须在规定的时间内完成；病历书写的内容必须符合法律法规的规定；重视患者的知情权和知情同意书的签署。,国家的法律、法规及医院的相关规定 医疗事故处理条例 卫生部病历书写基本规范 卫生部电子病历管理规定 医疗机构病

2、历管理规定,病历书写的基本要求,1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名。一页修改或涂改三处以上需要要重新书写或打印。5.严禁涂改、伪造病历记录，有涂改伪造行为-乙级病历,5.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。6.实习、见习医师、研究生、进修医师必须在带教医师指 导下书写住院病历，带教医师同时要审阅

3、修改及签名。上述医师不能独立书写的记录有：首次病程记录、术后首次记录、抢救记录、转科记录、阶段小结、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论等。,7.病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签名。8.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本 人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲

4、属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,电子病历基本要求,1.电子病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。2.打印病历统一纸张（B5）、字体（楷体）、字号（4号）及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。3.正文题目或小标题应用居中功能：包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助检查、特殊检查”，日期与标题同行者，日期左对齐，标题在本行中间位置，如“*主任医师查房记录、首次病程记录等”。所有段落起始行应空2格。4.医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名（见习医师），需要上级医师签字，则上级医师使用电子签名。5.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进

5、行修改，已完成录入打印并签名的病历原则上不得修改。,一、入院记录完成时限：入院24小时内由住院医师完成入院记录。患者入院 不足24小时出院（或死亡）的，也应于患者出院（或死亡）后24小时内完成入出院（或死亡）记录。1.主 诉：要求简明扼要，不超过20个字；能导出第一诊断；体现主要症状（体征）及持续时间；要体现症状加重的涵义。原则上不用诊断名称代替；,病历书写的重点内容,2.现病史：紧密围绕主诉进行描述。起病时间与诱因、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述；有鉴别诊断意义的阴性症状与体征描述；疾病发展情况，入院前诊治经过及效果 一般情况（饮食、睡眠、二便等）；经本

6、院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述。,一、入院记录,3.既往史：患者过去的健康和疾病情况：如心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要疾病史 手术、外伤史 重要传染病史 输血史 药物过敏史 4.个人史：与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史 婚育史：婚姻、月经、生育史,一、入院记录,5.家族史：详细询问，对于溃疡病、高血压病、糖尿病、癌肿、血液病、肾脏病、结缔组织病、免疫缺陷病和精神疾病等家族性疾病或有遗传倾向的疾病，需要问明两系三代亲属中有无类似疾病。6.体格检查：项目齐全，要求全面、系统地进行记录，并有所侧重，重点突出，特殊病例要求详细检查。生命体征：T、P、R、BP 应按顺序

7、书写。7.专科检查：根据专科的需要全面详细记录本科的特殊情况。,一、入院记录,8.辅助检查：入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及 其结果。写明检查日期，外院检查注明医院 的名称。不应“空项”或写“暂缺”。8.病历小结：简明扼要，能提炼出诊断及鉴别诊断的依据。9.初步诊断：疾病名称规范，主、次排列有序，患二种以上疾病，要每行写一种疾病，不可在一行内连续写多个病名。,一、入院记录,10.确定诊断：即入院诊断，是指上级医师首次查房时确定的诊断。住院3天内应及时填写首页中入院诊断及确诊日期。11.修订诊断：是指对确定诊断所作的更正。要求在相应的病程记录中找到依据。12.补充诊断：是指住院期间新发现的

8、其他疾病诊断。要求在相应的病程记录中找到依据。,一、入院记录,1.首次病程记录：在患者入院8小时内完成。由经治医师或值班医师书写。病例特点：姓名、性别、年龄、职业等；病史六要素；阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征；阳性和具有鉴别价值的阴性辅助检查结果。诊断、诊断依据及鉴别诊断：按主、次顺序记录诊断、诊断依据，对需要鉴别的疾病进行鉴别分析。对“待查”病例应列出可能性较大的诊断。诊疗计划：具体明确的诊疗计划，体现诊治整体思路。,二、病程记录要求,对危重患者每日至少记录一次或随时记录；对病重患者至少2天记录一次；对病情稳定患者至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。新入院、转科

9、、有创操作或手术后应连续记录3天。要求及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察；上级医师查房对病情的分析和诊疗意见；,2.日常病程记录要求,各种治疗方案的更改和疾病转归情况；各种检查结果均应载入病历，并结合临床分析及时处置；记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情、诊治情况 及他们的意愿；他科会诊意见采纳与否均应记入病历；出院当日要有病程记录，内容包括：患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。,2.日常病程记录要求,主治医师查房记录：首次在入院48小时内完成。内容包括：对病史和体征的必要更正或补充；对诊断、诊断依据全面系统的陈述 必要的鉴别诊断；诊疗计划和具体医嘱；病情

10、告知和患者的意愿。要 求：第1周2次，以后每周1次；病情变化随时请示查房和记录。,3.特殊记录,主任医师查房记录：首次查房在入院72小时内完成。内容包括：对病史和体征的必要更正或补充；对诊断、诊断依据的全面系统的陈述 必要的鉴别诊断；诊疗计划。要 求：常规每周查房1次。诊断不清、治疗不顺利的疑难病例及 病情突然变化的危重病例，必须当日及时请副主任医师以上人员查房，必须及时书写查房记录。,3.特殊记录,请会诊记录会诊记录：（电子病历模板中另立页）请会诊记录：必须书写他科情况及请会诊目的，标明“普通”或“急诊”。必须经主治医师以上人员同意，经治医师不允许随意请会诊。会诊记录：本科疾病诊断明确者必须

11、写确定诊断及依据，不能只有处理意见。明确诊断者病历中必须及时补充诊断。,3.特殊记录,转出（入）记录：转科必须经转入科室会诊并同意。转入记录由经治医师于患者转入后24小时内完成。交（接)班记录：患者经治医师变化时，交、接班医师 分别对患者病情及诊疗情况的简要总结。阶段小结：指患者住院时间较长，由经治医师每月所作 的病情、诊疗情况总结及延续住院的原因。交（接）班记录、转出（入）记录可代替阶段小结。,3.特殊记录,抢救记录：指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，要有“抢救记录”的标题。内容包括：病情变化情况；按时间顺序所采取的具体措施，如药 物治疗（名称、剂量）、气管插管、心脏复苏、呼吸 器及除

12、颤器的使用；参加抢救的上级医师及护理人员 的姓名及职称；在现场的患者亲属姓名、关系及他们 对抢救工作的意愿、态度和要求。抢救时间应具体到分钟。未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记 死亡病历有抢救记录（放弃抢救除外）。,3.特殊记录,疑难病例讨论（包括死亡病例）：对确诊困难或疗效不确切的病例或死亡病例，应由科主任、副主任医师主持讨论。内容包括：讨论日期及时间、主持人和参加人员姓名及职称、每人的讨论分析意见和科室综合意见、记录者姓名等。死亡病历要求有死因分析全院会诊记录：对确诊困难或疗效不确切的病例申请全院讨论由科室提出书面申请（患者姓名、性别、年龄、住院号、住院时间、病情简介、目前诊断

13、、请会诊目的、会诊时间、拟请专家名单等），科主任签字后报送医务部，由医务部协调会诊。院外会诊需科主任同意到医务部办理相关手续。,3.特殊记录,术前小结：手术（或有创诊疗操作）前经治医师对患者 病情所作的总结。术前讨论 中等以上的手术应在手术医嘱下达之前完成。患者病情复杂或手术难度大应邀请麻醉师共同参与讨论。手术指征及手术风险评估必须书写。麻醉师术前查房记录 手术前麻醉师应亲自看病人并书写记录，主要内容应有目前情况、麻醉适应症和禁忌症，麻醉师签名（必须与麻醉记录中麻醉师名字一致）。,4.手术相关记录（含介入诊疗）,有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、

14、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及对向患者的告知，操作医师签名。麻醉记录：麻醉师术后即刻完成。,4.手术相关记录（含介入诊疗）,手术（包括造影、介入）记录：是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。应另立页（电子病历中有模板）。内容包括：一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号），手术日期，术前诊断，术中诊断，手术名称，手术者及助手姓名，麻醉方法，手术

15、经过，术中出现的情况及处理、麻醉方式更改的原因及对患者家属的告知和他们的意愿等。,4.手术相关记录（含介入诊疗）,手术安全核对表和手术风险评估表：是指由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,4.手术相关记录（含介入诊疗）,术后病程记录：连续记录3天病程记录，要有术者或主治医师的查房记录。术后首次记录：由术者或第一助手术后即刻完成。手术经过不能过于简单，术中诊断如与术前诊断不符应及

16、时修订诊断，并写明修订诊断依据，术后处理措施及术后应当特别注意观察的事项不能遗漏。麻醉师术后访视记录：是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。电子病历中有模板（另立页）。,4.手术相关记录（含介入诊疗）,5、出院记录：应当在患者出院后24小时内完成。按格式要求书 写。入院时情况应有简明扼要的病史和体查；阳性检查结果 指入院前的结果；住院经过应写主要诊疗情况；手术名称及 结果应写标准手术名称和术后病理结果；出院时情况应记录 治愈、好转等结果；出院带药应写明药名称、剂量和用法。经治医师和主治医师必须签字。6、死亡记录：应当在患者死亡后24小时内完成。按格式要求书 写，特别注

17、意的是死亡时间要一致。诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、经验教训和原因应写清楚，不能简单写有或无。死亡病历中要求必须有死亡通知书。,三.特殊记录,记录输血指征、拟输血成分。上级医师是否同意。记录输血前肝炎八项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV化验结果。记录输血前医患双方签署输血治疗同意书情况。记录输血前预防用药情况。记录输血中和输血后患者的病情变化情况。,7.输血病历的书写要求,应记录明确的疾病诊断、病理诊断、转移情况、曾作过 的治疗及疗程和患者的现状。记录施行化疗的适应症及常见的毒副作用。记录明确的化疗方案，内容包括：化疗药物的名称、给 药途径、给药剂量（每次用量、累计量）和疗程。记

18、录化疗前常规检查项目的结果。记录化疗前医患双方签署化疗知情同意书情况。记录化疗期间患者的反应（肝、肾、血象等）、出现不良 反应的处理措施和效果。记录化疗后患者全身情况及进一步治疗建议。记录需再次化疗或复查的时间。,8.化学治疗病历书写要求,1.在手术或各种有创操作（包括造影、穿刺、介入）前要填写相应的知情同意书。内容包括：术前诊断，手术或有创操作的名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、术中或操作者签名等。在医嘱下达之日完成双方签署。,四、知情同意书,2.麻醉同意书：在实施麻醉前完成双方签署。内容包括：术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情

19、况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名等。3.输血治疗同意书：应在输血前完成双方签署。内容包括：诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名等。,四、知情同意书,4.特殊检查和特殊治疗：应签署知情同意书 内容包括：特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现 的并发症及风险、患者签署意见并签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗是指：有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后 果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能

20、对患者造成较大经济负担的检查和治疗。死者家属同意尸检必须有死者直系亲属同意尸检的意见及签字。,四、知情同意书,5.患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危（重）通知书”6.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书。7.非患者签名的应签署授权委托书。8.放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书属单项否决-乙级病历,四、知情同意书,1.住院48小时以上要有血、尿常规化验结果。2.输血前要求查乙肝八项、转氨酶、梅毒抗体、HIV。3.术前完成常规检查：肝功、肾功、凝血四项、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等4.对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有

21、分析记录。阳性化验单应在右上角用红色“”作标记。5.对属医院规定的“危急值报告”结果，应有分析和处理记录。6.各种报告应按时归档，按日期顺序叠瓦状粘贴整齐。7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致。8.缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。,五、辅助检查要求,1.原则上由住院医师及以上人员亲自书写，进修、实习、见习医师所下医嘱必须由带教医师即刻签字。2.内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。执行与停止均须有手签全名 及时间，要能辨认，不得涂改。3.医嘱需要取消时，应当使用红色墨水在执行时间栏内以红色标注“取消”字样并签名。4.一般情况下，医

22、师不得下达口头医嘱，护士不执行口头医嘱。医嘱必须经医师签名后方可生效。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,五、医嘱单的基本要求,住院病案首页填写要求,1.一般项目准确地填写各个项目，是临床医师的一项重要的工作。病案首页是医院采集信息的主要依据，必须准确填写。医疗付费方式和医保卡号：应准确填写。姓名：必须填写准确，一定与身份证或医保卡一致。住址和联系电话：是随访的基础，是与病人联系的桥梁。转科科别：如超过一次以上的转科，用 连接表示。实际住院天数：入、出院日期只计算一天。,住院病案首页填写要求,2.入院诊断：指病人住院后由上级医师首次查房所

23、确定的诊断。3.入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。4.出院诊断：指病人出院时主治医师以上人员所做的最后诊断。主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医 疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊 断。,疾病诊断的构成 病因+病理+部位+临床表现 一般的疾病诊断都含有部位+临床表现，例如：脑膜炎，脊柱前凸。有些诊断还包括病因+部位+临床表现三个部分，例如：结核性胸膜炎。医师在填写诊断名称时，要尽量将 上述的成分描述清楚，不能写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”、“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响疾

24、病编码的结果。,住院病案首页填写要求,诊断的完整性最为重要，它直接影响病案人员的编码录入工作，间接影响医院的各项管理指标、医保病种的费用结算及医保部门的管理工作。例如：诊断“急性重症胰腺炎”，出院诊断只写“急性胰腺炎”，医保中心不能按单病种结算。诊断“高血压病3级”，入院诊断只写“高血压病”，医保中心会认为是降低入院标准，因属非住院病种。医师在填写诊断名称时，要尽量按标准诊断名称书写。,住院病案首页填写要求,疾病诊断的填写顺序 主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性疾病在后。严重的疾病在前，轻微的疾病在后。本科疾病在前，他科疾病在后。对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。目前存在主

25、要诊断选择模糊、诊断范围过大与病理诊断不 符、诊断排序不准确等常见的诊断不规范现象。,5.病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。6.损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中 毒的物质，如：意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。不可笼统写车祸、外伤等。7.药物过敏：须在栏目用红色钢笔填写具体的过敏药物名称，不得空项或填错。,住院病案首页填写要求,8.出院情况 治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只记为好 转，如：肝癌切除术；胃壁型切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可记 为治愈。如：胃（息肉）病损切除

26、术。好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。,住院病案首页填写要求,未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际 上已收容入院的死亡者。其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及其 他原因而离院的病人。,住院病案首页填写要求,9.诊断符合情况 符 合：指主要诊断完全相符合或基本符合（存在明显的相 符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的 前三个之一相符时，记为符合。不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个之一相符合。不肯定：指疑似或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而 无法做出判别的。,住院病案首页填写要求,临床与病理 病理诊

27、断与出院诊断符合与否的标准如下：A.出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。B.出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。C.病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。D.指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。,住院病案首页填写要求,10.抢救：指对具有生命危险（生命体征不稳定）病人的抢救，每一次都要有抢救记录（内容包括抢救起始时间和抢 救经过），无记录者不按抢救计算。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而 死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。11.医师签名：要能体现出三级医师负责制。三级医师

28、指住院医 师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师。科主任栏必须由科主任亲自签名。各级医师应盖章。,住院病案首页填写要求,12.手术、操作编码 指ICD-9-CM3的编码。由病案室填写。13.手术、操作名称 指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。14.麻醉方式 如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。15.切口愈合等级.级切口，每级又分甲.乙.丙。16.随诊 指需要随诊的病例，由医师根据情况指定出随诊时间17.示教病例 指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找。,住院病案首页填写要求,18.首页上的签名制度 病人出院后，24小时内（最长不超过3天）总住院医师要督促主治医师

29、按时完成检查全病历内容后签名的工作；病人出院后72小时内（死亡病历一周内），专业级主任要在检查病历内容（包括各项特殊检查资料的回报）后签名，标示病历已完成并上交到病案室归档，以后对病案内容任何人不得随意更改。,住院病案首页填写要求,既用于对病案质量的欠缺评价，也用于对病案质量分数评价 三甲医院要求甲级病案率90%（医院今年指标要求95%）标准分数为100分，90分为甲级病案；75-89.9分为乙级病案；75分为丙级病案。复杂疑难病历、查房内容体现国内外新进展及有教学 意识的病历可加3-5分。,病案评分标准,丙级病案：缺下列任一项者 缺入院记录。缺出院记录或死亡记录。死亡病例讨论记录。缺手术记录

30、。患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录。,住院病历缺陷单项否决项目,乙级病案：缺下列任一项者病案首页医疗信息未填写（空白首页）；血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误；首次病程记录未在患者入院后8小时内完成或首次病程记录中缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者；入院记录未在患者入院24小时内完成，或非执业医师书写；,住院病历缺陷单项否决项目,乙级病案：缺下列任一项者患者入院48小时内缺主治医师、72小时内缺副主任以上 职称医师的首次查房记录；疑难或危重病例一周缺科主任或副主任医师以上人员查房 记录；转出、转入记录未在24小时内完成或无转出、转入记录；抢救记录中无参加

31、者的姓名及上级医师意见；,住院病历缺陷单项否决项目,乙级病案：缺下列任一项者 中等以上手术无术前讨论记录；开展新手术或大型手术缺科主任或授权的上级医师 签名确认；未按时完成出院（死亡）记录；缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；,住院病历缺陷单项否决项目,乙级病案：缺下列任一项者 缺特殊检查、特殊治疗及知情同意书或缺患者/（授权人）签名；缺手术、麻醉及有创检查、操作知情同意书或缺患者（授权人）签名；放弃抢救无患者法定代理人签署意见并署名的医疗文书。有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；,住院病历缺陷单项否决项目,乙级病案：缺下列任一项者 私自涂改发病时间及病历内容；在病历中摹仿他

32、人或代替他人签名；缺整页病历记录造成病历不完整。医疗记录与护理记录内容不一致。病历中记录内容互相矛盾。,住院病历缺陷单项否决项目,电子病历解锁相关规定,患者出院3天（死亡患者7天）后电子病历自动封锁，请总住院督促本科室各位医师，按时完成出院病历。原则上医务部不允许解锁，特殊情况需解锁，经治医师应写出书面申请（内容包括患者姓名、住院号、解锁原因、申请医师姓名），科主任签字同意，经医务部批准后方可解锁。,病案借阅、复印的有关规定,1.借阅病历应到病案室办理登记手续后方可借阅。2.任何个人无权给患者私自复印病历，否则造成的后果自负。3.原则上在院病历不允许复印，特殊情况如公、检、法、商业保险、医保中

33、心、伤残鉴定等部门需要时，必须有来访人员介绍信，到医务部办理审批手续，复印时由医务人员亲自陪同。,4.复印出院病案资料，应在医务人员完成病历归档后进行。一般应在患者出院2周后，带患者本人身份证或患者及家属身份证到病案室复印。（出院病历3天内必须返病案室）复印内容包括客观记录部分：首次病程记录、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查（或特殊治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、出院记录或死亡记录等。特殊情况需到医务部审批。,病案借阅、复印的有关规定,书写病历是每一位医生必须具备的一项基本技能。除需要阅读医学基础学科书籍之外，还要阅读从事的专业书籍及相关资料，需要反复地询问病史及体格检查（力求系统、全面、翔实），对取得的资料进行综合分析，归纳整理，要在内容上能如实地反映疾病变化规律，医师对疾病的诊治和预防而进行思考和分析的经过。,书写一份科学翔实、系统完整、规范化和合乎质量要求的病历，并非轻而易举之事，需要经过一番刻苦的学习和训练方能达到。,因为医生的职业要求，有义务和责任把病人的病情诊治好，更要写明白！不仅仅是作为医生的你明白，更要让所有病案使用者明白。为保证医疗质量、医疗安全和法律效力，必须保证病案书写质量。,