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1、XX医院胸痛中心STEMI溶栓治疗方案根据最新指南，结合本院实际情况，现制定本院急性 ST段抬高型心肌梗死(STEMI)溶栓治疗方案如下：一、原则应在急性心肌梗死发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入 院至开始溶栓的时间，目的是使梗死相关血管得到早期、充 分、持续再开通。二、溶栓适应症1 .严重的持续性胸痛/胸闷发作23OnIin,含服硝酸甘 油症状不缓解。2 .相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联20 Imv, 胸导联202v,或者新出现的完全性左束支或右束支传导 阻滞。3 .发病W12小时者。4 .若患者来院时已是发病后1224小时,心电图ST段 抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。5 .
2、不能在120min内直接行PCl开通梗死血管。三、溶栓禁忌症绝对禁忌症：1 .既往任何时间发生过颅内出血或未知原因卒中；2 .近6个月发生过缺血性卒中；3 .中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形；4 .近1月内有严重创伤/手术/头部损伤、胃肠道出血；5 .已知原因的出血性疾病（不包括月经来潮）；6 .明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层；7 . 24h内接受非可压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿 刺）。相对禁忌1 . 6个月内有短暂性脑缺血发作；2 .口服抗凝药治疗中：妊娠或产后1周；3 .严重未控制的高血压（收缩压18OnInIHg和/或舒张 压11OmmHg）；4 .晚期肝癌疾病：感染性心膜炎；
3、5 .活动性消化性溃疡；6.长时间或有创性复苏。四、溶栓步骤；溶栓步骤溶栓前向患者及家属告知病情、治疗方案及 溶栓的必要性、溶栓风险、并发症及预防，并由患者和（或） 家属签署溶栓知情同意书；同时完善血常规、血小板计数、 血小板计数、凝血功能、肾功能、心肌酶及血型等相关化 验。L即刻嚼服拜阿司匹林肠溶片300mg、氯嗽格雷300mg 替格瑞洛180mg, 口服瑞舒伐他汀钙片IOnIg,（除尿激酶溶 栓）普通肝素60UKg,最大剂量400OU弹丸式静脉注射。6 .静脉用药种类及方法（1）尿激酶原法：一次用50mg（10支），先将20mg（4支） 用IonII生理盐水溶解后，3min静脉推注完毕，其
4、余30mg（6 支）溶于90ml生理盐水，于30min内静脉滴注完毕。注意： 加入生理盐水后轻轻翻倒2次，不可剧烈摇荡。(2)重组人组织纤溶酶原激酶衍生物(瑞通立)用法： 应该18mg+18mg分两次静脉注射，每次缓慢静推2min以上, 两次间隔为30mino注意注射时使用单独的静脉通路，不能 与其他药物混合后给药，也不能与其他药物共同使用静脉 通路。(3)重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂(rhTNK-tPA) 用法：将16IngrhTNK-tPA (1支)用3ml无菌注射用水溶解 后，弹丸式静脉注射给药，在5-10秒完成注射。注意：加 入无菌注射用水后轻轻摇动致完全溶解，不可剧烈摇荡。 药物
5、溶解后应马上使用。7 ,溶栓前后抗凝治疗方案(1)普通肝素钠：普通肝素60ukg,最大剂量4000u 弹丸式静脉注射，继以12ukg.h静脉滴注(最大剂量 1000uh),持续24-48h,维持活化的部分凝血活酶时间为 正常水平的L5-2.0倍(约50-70s)。(2)依诺肝素：年龄75岁的患者，弹丸式静脉推注 30mg, 15min后皮下注射lmgkg,继以皮下注射1次12h (前2次每次最大剂量不超过Ioomg)；年龄275岁的患者, 不进行弹丸式静脉注射，首次皮下注射剂量为0.75gkg (前2次每次最大剂量75mg),其后仅需每12h皮下注射。对于估测eGFR30ml.min(1.73
6、 m2)的患者，则不论年龄， 每24h皮下注射lmgkgo8 .溶栓后处理：无论临床判断是否再通，2-24h内转运 至XX医院行冠状动脉造影检查、必要时行补救PCl治疗, XX医院胸痛中心一键启动电话XXXo五、检)则项目L症状及体征：随时询问患者胸痛有无减轻以及减轻 的程度，仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无 出血征象。9 .心电图记录：溶栓前应做18导联心电图，溶栓开始 后3小时内每半小时复查一次心电图，12导联心电图(正后 壁、右室埃塞做18导联心电图)。以后定期做全套心电图 导联电极位置应严格固定。10 发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MBo 六、 冠脉再
7、通的临床指征L直接指征：冠状动脉造影观察血管再通情况，依据 TlMl分级，达到H、TTT.级者表明血管再通。11 间接指征(1)心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内， 在抬高最显著的导联ST段迅速回降250%。(2)胸痛自输入溶栓剂开始后23小时内基本消失。(3)输入溶栓剂后23小时内，出现加速性室性自主 心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患 者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血 压。（4）血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16 小时以内。具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但第2 与第3项组合不能判定为再通。对发病后612小时溶栓者 暂时应用上
8、述间接指征（第4条不适用），有待以后进一步探 讨。七、溶栓治疗的并发症及处理预案1 .出血轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小 量咯血、呕血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发 症）。重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引 起失血性低血压或休克，需要输血者。危及生命部位的出血: 颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。发生轻度出血时 注意密切观察，发生大量咯血、消化道大出血、脑出血等 时，立即组织抢救，请相关科室协助会诊，协助治疗，避 免出血量多引起失血性低血压或休克、脑疝等，需要输血 者、积极联系血库备血。2 .再灌注性心律失常：应密切注意其对血液动力学影 像，随时观察心电检
9、测变化，及时复查心电图，及时给与 抗心律失常治疗。3 . 一次性低血压及其他的过敏反应等。八、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征1 .再度发生胸痛，持续、半小时，含服硝酸甘油片不能缓解。2 . ST段再度抬高。3 .血清CK-MB酶水平再度升高。上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无明显出 血现象，可考虑再次应用溶栓药物,剂量根据情况而定。九、有效估价L心肌梗塞范围急性早期ST段抬高的导联,R波未消失,提示尚有存活心 肌。随着病程的进展，异常Q波导联数未增加。提示梗塞区 无扩展。溶栓后住院期并发症发生率(5周内)(1)急性肺水肿，明显的临床症状或X线征象。(2)心源性休克。(3)严重的心
10、率失常；室性心动过速、心室纤颤、束 支传导阻滞或房室传导阻滞。(4)室壁瘤。(5)室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。4 .心功能状态与左室重塑线胸片：(I)X线胸片：观察心影大小及形态，肺淤血胸比值。(2)超声心电图和放射性核素检查：观察有无左室扩 张，室壁运动异常，室壁瘤，心室收缩和(或)舒张功能异 常。5 .病死率及随访观察(1)住院病死率(5周)及死因(心脏性死亡或非心脏性 死亡）。（2）长期随访，每半年全面复查一次（包括心功能检测, 登记劳动能力和活动量，心绞痛和再梗塞情况，对死亡者做 死因调查）。二级预防和溶栓后心肌缺血评估，以及进一步 的介入（PTCA）或冠状动脉旁路术（CABG）等治疗的必要性选 择,在随访期中定期进。
