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1、心脏超声诊断不可忽视的基础,二军大 长海医院 Zhao yu hua,前言,心脏超声诊断20世纪60年代用于临床，无创安全可靠成为多种疾病首选重要检查方法如何提高心超声诊断水平？加强检查深度：充分利用现代仪器功能抓住重要环节：不忽视图像中生、病理的微小信息的变化重视基础参数：探寻疾病量变到质变的表现揭示临床与病理两者内在的关联,图像分析思路,解剖、病解：结构改变与病生变化,左右图像病因追索：仔细详尽的病史是寻找病因重要途径结果验证：检查方法相互配合能确定可靠性2D、3D、彩超确定形态结构M型、多普勒、AQ、DTI连续观察心瓣结构的质量、时间、相位及心动力功能定量CK、AD、谐波技术有辅助作用直
2、,间接征像结合:直接征像是病变的主体有特殊性 间接征像是继发表现，不据特异性程序：宏观微观,局部整体,静态动态全衡,心脏超声诊断梗概（报告提示内容）,形态大小结构：腔、壁隔、瓣膜及血管解剖病理心泵动力：心肌收、舒、瓣膜开、闭及血流的压力、速度、方向、阻力心传导：独立控制心率、节律并波及全身血管动力心功能：综合了结构、动力及传导系统的时间、空间相位的状态 相互关系：房、室、瓣口的单向循环，局部变化造成动力逆转及相互影响,心脏相关解剖,心脏结构:肌性空腔器官有特殊的横纹细胞网和引导血管的结缔组织支架构成,淺表纖維包圍兩個心室心室肌层:外纵,中环及内纵层,外观相连的螺旋系统外纵肌 自心肌支架斜走心尖
3、成漩涡上升内纵层回支架中环层 外纵层纤维来自左室特強(發動機)纤维延续内纵层 形成乳头肌，淺表纖維包圍兩個心室 心房肌：較弱，外層水平位，内層為前后方向的肌梁，血管開口有環肌圍繞,心室肌结构:,心室肌壁：由一系列肌肉薄片重叠缠绕构成如层层叠叠盘绕的木斯林头巾有四层 表层球螺旋肌 发自左侧房室环覆盖心膈面 表层或上部窦螺旋肌 自右房室环覆盖右室 两组覆盖两室表层螺旋状下行至心尖部形成漩涡穿入心内成内膜下心肌向上围绕两心腔，附着两房室环部分呈乳头肌 深部窦螺旋肌，两层间的中层肌环绕两室 深部球螺旋肌在LV与间隔,环绕心底MV,AV口,心肌结构 从机能上分两类,内、外层螺旋肌：斜行90交叉，螺旋肌收
4、缩时 外层斜向的牵引，为内层反作用力平衡，联合作用心脏长轴缩短深部扩约肌：包绕心底2/3，缩短时心腔直径缩小右心血液流动内层肉柱乳头肌收缩TV拉向心尖右心长轴缩短右室壁向室隔凸面运动左室环形肌 收缩室隔曲度增大挤压右心腔，有助射血左心血液流动：环行深部扩约肌使LV直径缩小，MV环向心尖运动，LV长轴缩小，与其高压泵功 能适应。,心房肌结构:深浅两组肌纤维深层肌纤维：各房固有围绕静脉入口的肌肉环心房收缩似扩约肌防止血液逆流表层肌纤维：两房共有肌纤维菲薄,横行 部分进入房隔,心脏刺激传导系统:刺激传导系统:竇房結與心房肌相連,受植物神經支 配,肌肉為纖維網，或平行纖維肌束 心脏支架:将房,室分隔;
5、工作肌连续刺激传导系统 以聯係、调节心肌节律性运动,心脏传导系统,窦房结、房室结、房室束和束支及终末纤维网组成 心传导系统，是特殊分化的心肌组织 有固有的节律性、传导性、收缩性窦房结：部位：上腔静脉根部与右心耳嵴相接处埋于外膜脂肪与RA肌层间，半月形1551.5mm识别标志：窦房结中央动脉大头针粗细功能：心脏原发起搏点,去极化波激动各部心肌 房内传导通路：由心肌细胞，浦倾野氏细胞组成 前、中、后三条结间束经房间隔到房室结,心脏传导系统 房室结,房室结（房室连接区）部位:房隔底右房侧心内膜下冠状窦口与TV隔瓣根 之间右纤维三角上方,房室结固有部741m 功能:传导、延迟和起搏,心房收缩后心室再开
6、始 房室束和束支：房室结深部前端肌纤维移行房室束(His)主束穿过右纤维三角膜部间隔、室隔顶端 达心室,分出扇形左束支分布室隔左侧，主干为右束支 终末纤维网：左右束支分布在心内膜下交织成网，称浦氏纤维网，深入心肌,窦房结a,房室结b,希氏束c,浦倾野纤维,左、右束支,心脏传导系统,心 包,心包是闭合的纤维浆膜囊，内有心脏,大血管近心部位圆锥形，脏壁层间心包腔潜在间隙，有液,气时变为真腔心包脏层:心外膜构成心包壁层:心包脏层转折移行 浆膜层：上皮层与薄层疏松结缔组织合成分泌心包纤维结缔组织层：由重叠交叉的三层胶元纤维构成 波状束使心包扩大时伸直心包容量增加35%弹力纤维网使胶元纤维收紧,心脏纤维
7、支架,包括两侧纖維三角及膜性间隔，使四个瓣环相互连接 是所有心肌的附着点、各瓣膜的支架 纤维环：围绕各瓣膜口，是支架的主体，心室收缩 房室环变小，瓣口面积缩小，舒张时弹性回位 主、肺瓣环之间纤维束相连称圆锥韧带.纖維三角：左右房室环与主动脉环间隙的纤维支架宽 称右.纖維三角中心(纤维体)，房室束经此向前下 左纖維三角位左房室环与主动脉环间较小 膜性间隔：致密的胶元纤维构成，为右.纖維三角扩展 右侧TV隔瓣附着处之下为左右室间的膜性间隔 其上为右房与左室间膜性间隔,心瓣膜和纤维支架,右纤维三角,左纤维三角,MV纤维环,TV纤维环,圆锥韧带,AV纤维环,PV纤维环,二尖瓣,二尖瓣装置：瓣叶,腱索,
8、乳头肌,瓣环组成功能单位 二尖瓣:上附瓣环,幔帐样悬挂,下缘分叶状。两瓣间交界处 前叶与主动脉后 壁相连，后叶房室交界处内膜延伸.瓣环与心室内膜和中心纤维合并 瓣叶结构：心房面平滑,室面粗糙,有腱索附着不规则 瓣叶为弹性柔软膜状组织 三层组织:第一层房面含弹力纤维结缔组织多 第二层粘液性海绵组织 第三层室面致密胶原、弹力纤维,来自乳头肌腱索瓣叶 中心纤维板基底部与瓣环连续,覆盖心内膜,二尖瓣前叶,前叶形态：梯或三角形，上3/4非薄透明，下1/4柔 软有皱折便于活动 附着瓣环的1/3 基底宽3.3cm高2-3cm 基底部(根部)：坚韧牢固部分附着于瓣环,大部分直接与主动脉壁连续,瓣叶活动时起支点
9、的作用 粗糙部(边缘部)：瓣叶远端下缘为游离缘,不透明瓣叶对合接触面上缘嵴状的瓣叶关闭线称闭锁 透明部(中间,体部)：薄而透明面积最大厚度0.1cm,二尖瓣后叶,后叶形态：长四边形为前叶1/2，附着二尖瓣环后 缘，占2/3.下缘由裂缝切迹分为三个扇形叶 后中瓣叶(占瓣环30%)后内联合瓣叶占24%前外联合瓣叶占21%.后叶组织瓣叶组织结构同前叶 腱索附着在后叶基底部室壁和极小乳头肌(肉柱)交界处高约0.8cm1cm可能交界处有融合二尖瓣前后叶的协调作用 前叶游离缘长度大于后叶,活动时以前叶为主 后叶朝向前叶.两叶开放、关闭活动方向相反,二尖瓣环,瓣环:圆或长圆形,纤维性组织是心脏支架组成部分
10、通过左右纤维三角与主动脉孔及三尖瓣环之 间致密胶原组织和弹力纤维构成中心纤维三角位于房与室间 环前缘固定主动脉后壁根部后缘固定左房室沟环的长轴呈左前外与右后内方位 瓣环功能:支撑瓣叶与收缩作用心室收缩可缩小 20-40%,呈偏心性后瓣向前瓣对合，防止瓣 膜关闭不全.随等容舒张期后迅速扩大 舒张晚期扩张至最大二尖瓣前后叶 组成房室孔的活门,瓣口面积大于 瓣环,腱索,二尖瓣腱索：乳头肌发出纤维条索附着左室面粗糙部、室壁肌至心内膜层纤维束；长数mm1-3cm,粗0.2-0.7cm 腱索粗细与长度适应瓣叶的开放与关闭活动 功能:心室收缩时腱索阻止瓣膜向左心房翻转过度膨出 腱索的分类:腱索分三排 第一排
11、:附着瓣叶游离缘约2mm，半月形，断裂致MR 第二排:附粗糙部，前叶两支粗壮中央腱索称干束在瓣叶 心内膜层穿过达瓣环,断裂可形成二尖瓣脱垂 第三排:附后瓣的基底部与心室壁直接相连 两个主要腱索附着到瓣叶侧缘边上或邻近的边缘；两个交界处腱索附着到附近两叶,乳头肌,左室两组乳头肌 各头部向两个瓣叶发出1/2的腱索 前外侧乳头肌 起源左室前壁中下1/3处，75%单乳头 10%二头，另一为三个头。后内组乳头肌位室隔与左室后壁交界，2/3为多头 乳头肌形态：分基部、肌腹与尖端，有三型：室壁型 肌腹粘附室壁 指头型 1/3肌腹游离 游离部 肌小梁多为混合型 乳头肌功能：收缩期乳头垂直位，腱索与瓣叶产生最
12、好的垂直牵引力，心室射血期牵引瓣叶使之对合 乳头肌与瓣环不垂直(左室球形扩大移位)通过腱索 作用瓣叶的牵引力为非垂直方向，向外致瓣叶关闭 不全,正常心脏声像图,2D、M型是最常用、简易检测，迅速得到初步诊断 基础参数的重要性，随着病情的发展变化及时间 的延续 可显示出心脏量变到质变，从模糊到明确 如正常心隐冠心、肥厚型扩张型心肌病彩色血流图 对瓣口狭窄、返流及异常分流的有无常可 一目了然，并确定单瓣和多瓣膜的病变多普勒、AQ、CK、AD、DTI、等在时相分析定量、心功能及心紊乱规律的研究是最好方式,M型2b区：,正常心脏声像图,2D、M型检测基础参数的重要性，随着病情的发展正常心 与隐匿型冠心
13、逐渐发生变化 表1.正常与隐冠组心率、收缩、舒张间期的比较.心 率 收缩间期 舒张间期 舒/收比 平均 SD 平均 SD 平均 SD 平均.正常组 81.6 0.28 0.28 0.04 0.45 0.14 1.37隐冠组65%67.4 15.0 0.38 0.02 0.52 0.08 1.37 35%95.0 4.0 0.37 0.02 0.26 0.03 0.7.正常组：LV射血时间 0.23秒,表2.正常与隐冠组左心功能比较(距测值单位为cm).心功参数 少 年 青 年 中 年 老 年 隐冠组.X SD X SD X SD X SD XSD.E-E间距 2.1 0.3 2.9 0.4 2
14、.9 0.3 2.7 0.4 2.5 0.4A-A间距 1.4 0.2 2.0 0.4 2.0 0.3 2.1 0.3 2.2 0.5A-A/E-E 0.6 0.1 0.7 0.1 0.7 0.1 0.8 0.1 0.9 0.1E F(%)65.2 5.7 67.3 6.6 66.2 15.1 65.0 8.1 63.7 8.3F S(%)35.3 4.4 37.4 5.8 37.7 5.5 35.9 5.9 34.9 6.0室隔厚 0.68 0.1 0.96 0.1 0.96 0.1 1.2 0.1 1.13 0.1 LV后壁 0.67 0.1 0.94 0.1 0.94 0.1 1.1 0
15、.1 1.04 0.1,表3 肥厚型心肌病 615年心赃超声测值的变化.首 次 610 年 复 1115 年 说 明 X SD X SD 变化%X SD 变化%.室隔 1.7 0.2 1.4 0.3 21.2 1.0 0.1 42.5 1例增 LVWP 1.2 0.2 1.1 0.3 12.3 0.9 0.1 23.7室隔/WP 1.6 0.3 1.3 0.7 19.4 1.0 0.1 50.6 2例增重量(g)463.8 60.5 383.4 46.717.4 373.0 9.2 19.6 2例350MV E-E 2.8 0.3 2.3 0.3 17.9 正常2.7 A-A 2.5 0.4 2.1 0.3 15.7 正常1.8AA/EE 0.84 0.84 正0.68全心(cm)7.6 1.1 8.8 1.3 15.0 9.2 0.2 19.9LVDd(ml)116.9 53.7 141.4 72.8 20.9 249.0 41.0 113.0 LVOT(cm)2.8 0.6 2.8 0.5 3.0 0.7 7.0EPSS(cm)0.4 0.2 0.77 0.5 92.5 1.2 1.0 200.0.,肥厚型、扩张型心肌病M型表现,AQ检测不同时相的心排量,CK彩色显示扩大心腔室壁动力不均匀减弱,第一部分结束,大 家 休 息,
