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赵屯中心卫生院患者生活自理能力评估记录单科室：姓名：住院号：床号:相关因素分值 （分）评分项目患者情况得分得分得分得分得分得分大便失禁或昏迷0偶尔失禁5能控制10小便失禁或昏迷或由他人导尿0偶尔失禁5能控制10修饰需协助0独立洗脸、梳头、刷牙、剃须5用厕依赖别人0需部分帮助5自理10吃饭依赖别人0需部分帮助（夹菜、盛饭）5自理10转移完全依赖别人、不能坐0需大量帮助（2人）能坐5需少量帮助（1人）指导10自理15活动（步行）不能步行0在轮椅上独立行动（在病房及周围）5需1人帮助步行（体力或语言指导）10独立步行15穿衣依赖0带一般帮助5自理（系、解纽扣、关、开拉链）10上下楼梯依赖0需帮助（体力或语言指导）5自理（上下一段楼梯，用手杖也算独立）10洗澡依赖0自理5总分100日期护士签名1、总分：IOO分，打分越高，自理能力越好，依赖性越小。2、MBl总分：60分：良，指导自理；6040分：中，部分帮助；总分V40分：差，完全依赖。3、评估频数：手术病人：入院时、手术当天、术后三天；非手术病人每周评一次：全院所有科室首次评估应在入院后2小时内，另病情变化影响自理能力时随时评估。
