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1、中医科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务:申报专业技术职务:年月日中医科水肿病诊疗方案总结水肿病（肾病综合征）【概述】水肿是指体内水液储留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、 四肢、腹部甚至全身浮肿，严重者还可伴有胸水、腹水等。 临床常见于肾病综合征。也可见于慢性肾小球肾炎及其他继 发肾小球疾病。【诊断标准】中医诊断标准（参照参照1993年卫计委中药新药临 床研究指导原则及中医内科学）L水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。2 .轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀 满，气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐， 口有秽味，头痛，抽搐，神昏塘语等危象
2、。3 .可有乳蛾、心悸、疮毒、紫瘢以及久病体虚病史。中医证候诊断标准：（参照参照1993年卫计委中药 新药临床研究指导原则及中医内科学）（一）阳水：1、风水泛滥：主症：眼睑浮肿，继及四肢或全身肿，来势迅速，多有 恶寒、发热，肢节酸楚，小便不利。次症：偏于风热者伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。 偏于风寒者兼恶寒，咳嗽，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧，如肿 势较甚可见脉沉。2、水湿浸淫：主症：全身浮肿，按之没指，全身困重。次症：胸闷，小便短少，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓。3、湿热壅盛：主症：遍身浮肿，皮肤绷急光亮，胸脱满闷。次症：烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红苔黄腻， 脉沉数或濡数。（二）阴水1、
3、脾阳虚衰：主症：身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不易恢复，脱腹胀 闷。次症：纳减便溃，面色不华，怯寒肢冷，小便短少，舌 质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。2、肾阳衰微：主症：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸气 促，腰部酸重。次症：尿量减少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色白或灰滞， 舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。3、脾肾两虚:主症：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，乏力， 腰酸重，脱腹胀满，心悸。次症：纳呆，尿少，尿中泡沫多，畏寒，便澹，舌质淡 胖，苔白腻，边有齿痕，脉沉细或沉迟无力。4、瘀水互结证主症：水肿迁延不愈，按之凹陷不起，腰痛固定或呈刺 痛；皮肤瘀斑，或伴有血尿，面色薰黑或晦暗，舌色
4、紫暗或 有瘀点、瘀斑。次症：周身乏力，尿少，尿中泡沫多，纳差，肌肤甲错 或肢体麻木，脉象细涩。西医诊断标准（参照1985年南京第二届全国肾脏病学 术会议讨论修正）L 24小时尿蛋白定量3. 5g；2 .血浆白蛋白30gL;3 .水肿；4.高脂血症；注：其中1、2条为诊断所必须。【类证鉴别】水肿与鼓胀鉴别：鼓胀是先以单腹胀大，面色苍黄，腹 壁青筋暴露，甚者四肢肿，可见瘦削。而水肿则头面或下肢 先肿，继及全身，腹壁亦无青筋暴露。鼓胀病位在肝、脾、 肾；水肿病位在肺、脾、肾。【辨证治疗常规】一、中药汤剂治疗（一）阳水：1、风水泛滥：主症：眼睑浮肿，继及四肢或全身肿，来势迅速，多有 恶寒、发热，肢节酸
5、楚，小便不利等症。偏于风热者伴咽喉 红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者兼恶寒，咳嗽, 舌苔薄白，脉浮滑或浮紧，如肿势较甚可见脉沉。治则：散风清热，宣肺行水。方药：越婢加术汤加减。2、水湿浸淫：主症：全身浮肿，按之没指，小便短少；全身困重，胸 闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。治则：健脾化湿，通阳利水。方药：五皮饮合胃苓汤化裁。3、湿热壅盛：主症：遍身浮肿，皮肤绷急光亮，胸脱满闷，烦热口渴， 小便短赤，或大便干结，舌红苔黄腻，脉沉数或濡数。治则：分利湿热。（二）阴水1、脾阳虚衰：主症：身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不易恢复，脱腹胀 闷，纳减便滤，面色不华，怯寒肢冷，小便短少，舌
6、质淡, 苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。治则：温运脾阳，以利水湿。方药：实脾饮加减。2、肾阳衰微：主症：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸气 促，腰部酸重，尿量减少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色白或 灰滞，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。治则：温肾助阳，化气行水。方药：济生肾气丸合真武汤加减。3、脾肾两虚：主症：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，乏力， 腰酸重，脱腹胀满，心悸，纳呆，尿少，尿中泡沫多，畏寒， 便溃，舌质淡胖，苔白腻，边有齿痕，脉沉细或沉迟无力。治则：补肾健脾，活血利水。方药：分消饮子（利水方）4、瘀水互结：主症：水肿迁延不愈，面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹 陷不起，皮肤瘀斑，或
7、伴有血尿，周身乏力，尿少，尿中泡 沫多，纳差，舌质紫暗，苔白，脉沉细涩。治则：活血祛瘀、化气行水方药：桃红四物汤合五苓散二、中成药治疗：湿热壅盛：加黄葵胶囊5粒日三次口服。水湿浸淫：肾炎消肿片5片日三次口服。脾肾两虚：肾炎康复片5片，人工虫草胶囊2-6粒，各 日三次口服。三、中药针剂的应用1、阴水正虚者：应用参芭扶正液25OnIl日一次静点。2、阴水脾肾两虚者：参麦注射液40-6OnII加入生理盐 水或葡萄糖注射液100-250ml,日一次静点。2、瘀水互结者：5%葡萄糖注射液或0. 9%氯化钠注射液， 丹红注射液30ml日一次静滴，或舒血宁静点。四、中药外治疗法：L中药熏洗沐足：黄黄30g、
8、茯苓20g、白术20g、泽泻 15g、大腹皮20g、桑皮15g、白茅根20g、陈皮20g、丹参 20g、牛膝15g、兔丝子15g、山萸肉15g、姜皮20g,加水 煎煮至IOOo2000ml,倒入沐足*器内，浸泡温度为41 左右，时间30分钟，沐足同时*涌泉、三阴交、足三里等 穴位，每日1次，3周为1疗程。2 .灸法：选取气海、关元、神阙、足三里等穴位随证加 减，可使用艾灸箱，每次约2030分钟，每日1次。3 .穴位贴敷：中药贴敷于气海、关元、三阴交等穴位， 46小时后取下即可禁忌症：心、肺功能衰竭、严重高血压、严重贫血者、 急性中风、急性感染期、恶性肿瘤、高热、醉酒人员、孕妇、 中药过敏者。【
9、常规检查】：血尿便常规，出凝血时，24小时尿蛋白定量，尿蛋白电 泳，肝功肾功血脂免疫功能检查，乙丙戊肝炎系列，系统性 粉丝病基本检查, ANCA,双肾膀胱超声检查，肺CT,心脏 彩超，双下肢动静脉彩超，心电图，随机血糖，符合肾活检 者建议行肾穿活检病理检查。【西医治疗】（一）一般治疗：1、休息：严重水肿、浆膜腔积液应卧床休息，水肿及 浆膜腔积液消失且一般情况好转后可起床活动。2、饮食：正常量（LOg/kg/d）的优质蛋白（富含必须 氨基酸的动物蛋白质）饮食，低脂肪饮食，热量要充分（30 一35kcalkgd）,水肿者低盐饮食（3gd）。3、控制入水量：每日入水量二前一天尿量+50OnII4、限
10、盐：每日食盐摄入量2-3g。（二）西药治疗：根据患者病情酌情应用糖皮质激素和 /或细胞毒类药物。1、糖皮质激素：强地松lmgkgd,服8T2周减量。或 甲强龙08mgkgd,服8-12周减量。辅用钙剂、胃粘膜保 护剂。2、细胞毒类药：环磷酰胺：20OnIg隔日静推或60OnIg周 一次静点或LOg月一次静点，总量68g。或来氟米特片 50mg日一次连服三天后改为20mg日一次口服。辅用保肝药。3、免疫抑制剂：雷公藤多昔片20-30明，日三次口服。4、对症治疗：(1)提高血浆胶体渗透压：静脉补充白蛋白(血浆白 蛋白小于20g) o(2)利尿消肿：利尿剂：速尿20120mg 口服或静注，安体舒通2
11、0-6Omg 口服。重度水肿经利尿效果不显者可应用血液透析或血液滤 过治疗。(3)纠正高脂血症：口服降脂药。高胆固醇症：以他汀类降脂药为主，如：立普妥10-2OnIg 日1次口服。高甘油三酯症：应用贝特类，如力平脂20OnIg日一次口 服。5、防止并发症：(1)合并感染：选用无肾毒性抗生素。(2)血栓及栓塞：高凝状态时应用活血化瘀药外，应用低分子肝素皮下注 射。(3)急性肾功不全：肾康拴：1枚，每日12次，戴上一次性指套，用食指 将栓剂纳入*内2厘米以上给药。8周为一疗程。【护理常规】因肺脾肾对水液宣化输布功能失调，使体内水液储留， 泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹部甚至全身浮肿为主 要表现
12、。病位其本在肾，其标在肺，其制在脾，涉及膀胱、 三焦。一、一般护理1、按中医内科一般护理常规进行。2、重症患者绝对卧床休息，高度水肿而致胸闷憋气者， 可取半卧位，下肢水肿重者，适当抬高患肢。3、重症患者做好口腔及皮肤护理，对长期卧床的患者， 预防压疮的发生。4、饮水量视尿量而定，一般以总入量等于前1日总出 量加50OmI为宜，高热、呕吐、泄泻者则可适当增加入量。5、水肿严重者，经常变换*；眼睑及面部水肿时，可 垫高枕；阴囊水肿者，用提睾带托起。6、准确纪录24小时出入量。定时测量体重、血压。有 腹水者定时测量腹围。二、特殊护理1、观察水肿的部位、程度、消长规律、尿量及颜色， 体温、血压、舌脉等
13、变化。2、24小时尿量少于50OnIl或尿闭时，报告医师，并配 合处理。3、表情淡漠、恶心呕吐、腹胀、疲乏无力、呼吸深长、 胸满气急时，报告医师，并配合处理。4、出现吐白色泡沫、面白唇紫、冷汗肢厥、烦躁心悸 时，报告医师并配合处理。5、临证(症)施护：(1)风水相博，浮肿尿少时，遵医嘱给予中药煎水代 茶饮。(2)有呕吐、发热时，宜食清热利水之品。(3)胸闷、气促、口唇紫缙者，遵医嘱吸氧。(4)湿毒上泛，恶心呕吐不止者，可服热姜糖水，或 遵医嘱用止吐药。三、健康教育1、注意调摄，起居有常，随气候变化增减衣服。2、适当参加体育锻炼，严防感冒。3、劳逸适度，尤应节制房事，戒怒，以保护元气。【入院标准
14、】L少尿或无尿，并发心衰、高血压脑病。4 .血尿、蛋白尿、低蛋白血症程度严重。5 .氮质血症或尿毒症。6 .有感染或高凝状态。【出院标准】L、水肿减轻或消失，血浆蛋白回升或恢复正常。2、蛋白尿减少或消失。3、24小时尿蛋白定量V3.5g,血压正常或接近正常。4、肾功能恢复或有改善。【疗效判定】（参照1993年中药新药临床研究指导原 则）分级判定：（1）部分缓解：尿蛋白0.31g2. Og/日，连续3天， 肾病综合征表现完全消除，肾功能好转。（2）无效：尿蛋白2. Og/日以上，肾病综合征表现未 消除，肾功能无好转。（3）恶化：主要指肾功能损伤加重，如肌酎清除率下 降或血肌酎上升达治疗前50%以
15、上。2、根据每日尿蛋白排出量、肌酎清除率和（或）血肌酢 治疗前、后的绝对值对比以判断疗效。但以上数值均应取连 续3次的平均值为妥。3、对于皮质激素依赖型的治疗效果可以采用撤下该药 的例数或治疗前、后复发次数的比较。【预后】肾病综合征预后的个体差异很大，主要取决于其病理类 型、临床因素、反复感染及血栓栓塞并发症等因素。该病易 迁延难愈，治疗中可出现反复感染或重度感染，易引起菌血 症、败血症；且该患者血液高凝，可出现血栓形成及栓塞（脑 梗塞、心肌梗塞、肺梗塞及四肢动静脉梗塞、肠系膜梗塞等）； 或急性肾功能衰竭，免疫力低下，重者可危及生命。应用激 素、细胞毒药物治疗过程中可出现消化道溃疡、出血、骨质 疏松、股骨头坏死，易感染结核菌、神智出现异常、病毒性 肝炎爆发、骨髓异常改变、肝功损害等。
