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1、机械通气患者NFGNB肺部感染的抗菌治疗,复旦大学附属中山医院何礼贤,ET/MV：HAP的最危险因素,MV患者肺部感染：VAP CAP需要插管者按VAP处理 VAT（NTB）?,Chastre J.AJRCCM2002,165:867 ET：6-21 foldrisk 50%MICU Antibiotics Mortality:20-50 Cost：15,000-40,000胡必杰,何礼贤,殷少军,等.中国抗感染化疗杂志2002；11；177 HAP发病率：上海2.1%ET/MV3d：OR16.7 LOS:31d 增加医疗费用1836.1元/例推算中国全国(保守)住院：5000万人 HAP：1
2、00万例 增加医疗费：100亿元,NTB=VAT,Nseir S（法国人）于2002年首次提出机械通气患者医院内气管支气管炎(nosocomial trancheobronchitis,NTB);2005年Nseir S 所在Lille大学医院申请抗生素对VAT结果的影响临床试验时首次将NTB称为ventilator associated trancheobronchitis（VAT),VAT与VAP相对应，应用趋多；VAT为细菌所致，没有病毒、真菌和其他病原体。与社区罹患的气管支气管炎不同。,SICU-MV患者NTB中山医院2002.1-04.4 SICU,诊断标准（全部条款）1.无肺炎的影
3、像学证据 2.T38C,咳嗽，痰量增加，肺部啰音 3.ETA培养阳性，菌量（半定量）（+）/连续2次培养到相同病原菌（除外奈瑟菌、草链）排除诊断 1.MV前已存在下呼吸道感染 2.MV48h 3.基础疾病COPD和支气管扩张症 4.已存在VAP。,中国抗感染化疗杂志2005；5（2）；72,43例NTB患者ETA培养,中国抗感染化疗杂志2005；5（2）；72-76,NTB并发VAP(n=11)的危险因素,MV时间(天）29.416.9vs7.57.5 5.8(P0.05)ICU-LOS 34.218.4vs10.87.5 7.4(P 0.05)抗生素应用数 3.94.1vs2.30.9(P
4、0.05),中国抗感染化疗杂志2005；5（2）；72,MV-NTB预后危险因素（单因素分析）,血清白蛋白35g/L(63%vs49%,P0.05)鼻饲（43.5%vs19.7%,P0.05)MV天数（13.14.2vs4.2 2.7，P0.05)抗生素应用数（2.7 2.3vs1.8 0.6,P0.05)ICU-LOS(16.715.1vs8.1 6.2,P0.05),中国抗感染化疗杂志2005；5（2）；72-76,MV老年患者NTB中山医院2002.10-04.7 SICU,NTB发病多因素回归分析,刘庆华，何礼贤，诸杜明等。中国危重病急救医学2006；18（6）：342-345,NTB
5、对疾病结果的影响,注：与NTB组比较：#P0.05；与并发VAP组比较：*P0.05说明：本组患者气管插管“常规”应用抗生素，故未能就抗生 素对结局的影响进行分析,刘庆华，何礼贤，诸杜明等。中国危重病急救医学2006；18（6）：342-345,MV-ETBA细菌定量培养菌量105cfu/ml代表感染，VAT与VAP差别是未侵犯肺实质。Craven DE.Chest2009;135:135:521-528,Clin Pulm Med.2009,悖论(1),认同VAT即意味着需要抗生素治疗，与传统的仅在肺浸润性病灶（VAP）才使用抗生素的原则相违背；认同VAT即意味着需要抗生素治疗，对VAP而言
6、是一种预防性用药，与抗生素预防性使用现行原则相违背；认同VAT即意味着需要抗生素治疗，势必造成抗生素应用进一步增加，促进耐药，对于ICU而言是更严重的灾难。,悖论(2),认同VAT,早期治疗，减少VAP的发生，从而降低病死率率，是最有价值的获益；认同VAT,早期治疗，缩短MV时间和ICU-LOS，减少医疗费用和医疗资源消耗；认同VAT,早期治疗，相对于VAP，在总体上可望减少抗生素的用量，加之ICU-LOS缩短，可能会减少耐药菌的产生和传播。,现场调查,A.认同VAT,赞同早期治疗。B.不认同VAT,无需早期抗生素治疗，因为违背预防性用药原则，易造成耐药。,我之管见,VAT客观存在，是MV患者
7、下呼吸道细菌定植到肺炎过程的中间状态，不是一个疾病，而是肺部感染病谱中的一种过渡状态或类型；VAT的抗生素治疗应当强调：1.感染的临床表现 2.必须是目标治疗，并参考细菌浓度关于VAT诊断、抗菌治疗时机、疗程需要更多研究和高级别循证医学证据。,MV患者NFGNB肺部感染的挑战：嗜麦芽窄食单胞菌？,既往或普遍的观点：*抗生素选择出来的*绝大多数为定植菌*真正的嗜麦芽窄食单胞菌肺炎？近年的研究提示:*本菌感染病死率相当高*本菌肺部感染诊断治疗难度大,Significance of（+）Stenotrophomona maltophilia culture in acute respiratory
8、tract infection,19952000年间89例罹患急性呼吸道症状的患者，92例次呼吸道标本（痰、ETA、支气管冲洗或灌洗）分离到Stenotrophomona.ma；52.2%患者本菌为唯一细菌，8.3%患者3种细菌。其中64例患者胸部X线没有实变。51例（80%）给予抗Stenotrophomona.ma 治疗。21例（32.8%）为医院内分离株。总病死率20.3%；抗Stenotrophomona.ma 治疗对结果未显示任何影响，生存组抗本菌治愈率27.5%，死亡组抗本菌治愈率30.8%.死亡相关唯一独立危险因素是低蛋白血症。结论：呼吸道标本分离到Stenotrophomona
9、.ma，在没有肺实变患者可能代表宿主功能削弱时的定植，而非侵袭性疾病。,ERJ 2005；25：911-14,CID 2002，35：228-35,A。与其他GN-VAP比较，SM-VAP需要MV几率增加（P=0.025）B。与其他GN-VAP比较，SM-VAP仍住ICU几率增加（P=0.047）C。在SM-VAP，与不足ABT比较，足够治疗生存几率增加（P0.021）,CID 2002，35：228-35,Stenotrophomonas maltophilia in the respiratory tract of medical ICU patients,回顾性分析大学医院3个ICU20
10、05.11-2009.12病例资料结果：64例（年龄中位数66岁）呼吸道标本分离到S.malt.36例符合肺炎诊断标准。肺炎组肺损伤计分显著高于定植组(P=0.010).S.malt.相关肺炎独立危险因素：Sequential Organ Failure Assessment(SOFA)score(P=0.009)；免疫抑制(P=0.014).ZCU病死率d28:肺炎组定植组(P=0.040)住院病死率：肺炎组定植组(P=0.018)。药敏：SMZ/TMP,替加环素，莫西沙星敏感率最高；分离到S.malt时高SOFA 计分(P=0.001)和肾功能衰竭(P=0.021)是死亡的独立危险因素。结
11、论：S.malt肺炎病死率高。SOFA和肺损伤计分及免疫抑制免疫抑制是S.malt肺炎的独立危险因素。,Critical Care2011,15(S):182doi:10.1186/cc9602,Attributable mortality of Stenotrophomonas maltophilia infections:a systematic review of the literature,In 6 of 7 studies,mortality was significantly higher in cases than controls in 6 of these studies;
12、it was lower in cases than controls in the one study where controls had Pseudomonas aeruginosa bacteremia.In 3 of 4 studies providing relevant data,mortality of cases treated with inappropriate initial antibiotic treatment was significantly higher compared with cases treated with appropriate initial
13、 antibiotic treatment.Conclusion:A considerable mortality rate(up to 37.5%)can be at tributed to S.maltophilia infection.Thus,clinicians should not underestimate the clinical significance of S.maltophilia,Future Microb2009,4(9):1103,呼吸道分泌物分离出S.malt需要治疗吗？,原则：治疗感染，不是治疗分离菌提倡：合格标本定量或半定量培养；临床意义：参考标本来源 BA
14、LFEATSputum充分结合临床：感染证据 影像学表现：VAP 必须治疗 VAT 参考细菌浓度,S maltophilia 治疗药物TMP-SMX MinocyclineTicarcillin-Clav.+AztreonamMeropenemRespiratory quinolones,or Colistin/Polymyxin,Burke A Cunha,.Bacterial Infections Updated:Oct 19,2009,S maltophilia感染推荐治疗,Some experts recommend coverage with TMP/SMX plus ticarci
15、llin/clavulanate due to concern for resistance.Multiply-resistant:colistin 2.5 mg/kgq12h IV.Remove catheter in catheter-related bacteremia.Treatment duration uncertain,but usually 14d.,John G.Bartlett,M.D.03-26-2009 ABX,2010年中国CHINET细菌耐药性监测 2011；11（5）:321-329,国内部分文献：S.mal肺炎的治疗,Zggryhlzz中国感染与化疗杂志Zhyygrxzz中华医院感染学杂志Szdxxb苏州大学学报,谢谢,
