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1、胆囊结石伴胆囊炎，教学查房,主查者：刘萍 刘荣指导老师：金奇护师参与者：郑树艳、叶凯梦,2013年8月7日,查房目的,胆囊结石相关知识,病史简介,护理问题及相关措施,健康宣教,主要内容,查房目的,掌握胆结石及胆囊炎病人的临床表现掌握胆结石及胆囊炎病人的护理措施掌握胆结石及胆囊炎病人的健康宣教了解胆结石及胆囊炎的病理生理,亲、这些知识很重要哦,病人简介,姓名：马林兵住院号：0000936191床号：10年龄：25婚姻：未婚文化：初中职业：无业人员宗教信仰：佛教诊断：胆囊结石 伴 胆囊炎,病史简介,患者，男，25岁，既往体质良好，因“上腹痛8天”入院。患者8天前无明显诱因下出现上腹部胀痛，持续性，
2、疼痛剧烈，伴肩背部放射痛，伴恶心呕吐1次，非喷射性，为胃内容物，量不多，遂至箬横医院就诊予以抗炎等输液治疗后好转，具体不详，5天前逐渐出现皮肤巩膜发黄，伴尿黄，继续在箬横医院输液治疗，病情好转，为进一步诊治，遂至我院，查门诊B超示：1、左肝内胆管略扩。2、胆囊炎、胆囊多发结石。3、总胆管结石伴扩张，门诊拟诊“胆囊结石伴胆囊炎”入院。查体：T:36.9 P:90次/分 R:20次/分 BP:121/80mmHg 精神可，皮肤巩膜中度黄染，腹壁柔软,无肌紧张，上腹部及右上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，35次/min。,治疗与护理,2013-7-15 16：00 遵嘱予以二级护理，禁食16：29送做
3、CT检查。17：30CT报告显示：胆总管及肝内胆管扩张，原因待查，建议上腹部增强CT扫描。2013-7-1617：00生化结果示总胆红素205.60umol/L,直接胆红素166.2umol/L，谷丙转氨酶301.0U/L,谷草转氨酶133.9U/L，碱性磷酸酶259.6U/L，乳酸脱氢酶270.2U/L，报告医生。,2013-7-19 8:00护送手术室15：55返回病房，系在全麻下行腹腔镜下胆囊切除,胆总管切开取石,T管引流,腹腔引流术,术后诊断为：急性胆管炎 胆囊炎 胆囊结石 胆总管结石 梗阻性黄疸。全麻已清醒,予取平卧位,查体:神志清,精神软,呼吸平,皮肤巩膜明显黄染,腹略隆,肌软，切
4、口敷料包扎干洁,NRS评分5分,T字管、腹腔引流管、导尿管均在位,畅,予妥善固定各引流管,静脉镇痛泵在位,外周两路静脉在位,畅,受压处皮肤无殊,予一级护理,禁食,吸氧,心电监护。心电监护示心律齐,皮肤Braden评分为4+4+1+3+2+3=17分。向家属宣教术后相关知识,嘱床旁陪护,表示明白。,2013-7-20 06:25 患者诉切口疼痛不适，NRS评分4分，报告医生，医嘱予消炎痛栓一枚塞肛。07:00 患者疼痛较前缓解。15:00 肛门已排气。10:55 停心电监护，停吸氧，遵嘱改予二级护理，改低脂半流饮食14:33 停尿管,亲们知道那些是低脂半流质饮食吗？,半流质饮食,半流质饮食是介于
5、软食与流质饮食的过渡饮食，外观呈半流体状态，比软食更易消化，通常采用限量、多餐次供给的形式。配餐原则：1、少量多餐，两餐间隔23h，每日56餐。2、主食可选大米粥、小米粥、面条、面片、馄饨、面包、藕粉等。副食可选肉泥、肉丸、虾仁、鱼丸等；蛋类除油煎炸外，其他如蒸蛋羹、炒蛋、蛋花、咸蛋等均可食；乳类及制品均可用；豆类制成豆浆、豆腐脑、豆腐、豆腐干等；蔬菜可做成软细菜泥、菜糊，还可用少量碎嫩菜叶。3、禁用食物：多纤维、胀气、油腻、油炸食品和刺激性调味品，还有蒸米饭、烙饼等硬而不易消化的食物。,低脂饮食,多食低脂肪的食物：豆汁、绿豆芽、土豆、山药、胡萝卜、油菜、芹菜、大葱、菜花、冬瓜、黄瓜、茄子、海
6、带、蘑菇、番茄、豆腐、粉丝、木茸、青菜等。降脂食物：玉米、燕麦、洋葱、茄子、芹莱、木耳、海带、香菇、鱼、等。少食胆固醇含量相对不高食用适量：瘦的猪肉、牛肉、鸭肉、鸡肉、羊肉、鱼类和奶类，少吃或禁食油炸食品，如薯条、汉堡、鸡翅等。尽量不要食含胆固醇高的食物：动物内脏、动物脑髓、脊髓、内脏、蛋黄(每只鸡蛋蛋黄含250300mg胆固醇)。高脂食物：肥肉、动物油、奶油、花生。高热量食物：面粉、巧克力、白糖。,2013-7-25 14:00 大便三天未解，指导患者多食新鲜蔬菜和水果，多饮水以促进肠蠕动，表示了解。2013-7-26 08:15 停腹腔引流管。2013-7-30 10:30 出院情况：患者
7、心情好，精神可，面唇红，呼吸平，皮肤巩膜已无明显黄染，,腹平软，切口愈合佳，敷料包扎干，T字管在位，畅，大小便正常，胃纳、睡眠可，能在协助下床活动。,胆道系统生理功能,1、胆汁的生成途径 路径：肝细胞 肝内胆管 肝总管 胆囊管 胆总管 十二指肠乳头2、胆汁的成分：胆汁酸、胆红素、卵磷脂、胆固醇、钠、钾、钙、磷酸盐和碳酸盐等。胆汁主要功能为促进脂肪，脂溶性维生素的吸收，刺激肠蠕动，抑制肠内致病菌生长,病理过程,急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆汁性腹膜炎,胆石类型,胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石:75%位于胆管，以胆红
8、素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石:60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,病因分析,胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：结石、肿瘤代谢因素:主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成,临床表现,症状夏柯氏三联征（Charoct）腹痛 寒战、高热 黄疸消化道症状：恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等体征Murphy征阳性腹膜刺激征,Murphy征阳性,检查者将左手平放于病人右季肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，若病人
9、因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气，称为Murphy征阳性,辅助检查,B超:空腹，普查和诊断胆道疾病的首选方法CT腹部平片MRIERCPPTCD,治疗原则,手术治疗适应症：胆囊造影时胆囊不显影；结石直径超过2cm；胆囊萎缩或瓷样胆囊；B超提示胆囊局限性增厚；病程超过五年，年龄在50岁以上的女性病人；结石嵌顿于胆囊颈部。手术方式：胆囊切除术或LC是首选方法,腹腔镜胆囊切除术（LC）,一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳约2-5公升，达到一定压力后在腹部开3-4个0.5-1.5cm的小洞，来取出胆囊内结石和切除胆囊的一种手术方法。,治疗原则,非手术治疗适应症：合并严重心血管疾病不能耐受手术的
10、老年病人口服溶石疗法 现在临床上使用的口服溶石药物主要有两种：鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸。排石疗法,腹腔镜胆囊切除术并发症,皮下气肿胆瘘高碳酸血症感染出血,大家一起来思考？,该病人术后主要存在那些护理问题呢？,该病人术后主要存在哪些护理问题？,疼痛 术前与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻胆囊强烈收缩有关，术后与切口有关有体液不足的危险 与手术前后需要禁食有关营养失调低于机体需要量 与摄入不足有关潜在并发症 术后胆瘘、出血、感染、皮下气肿、二氧化碳潴留、高碳酸血症知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识,疼痛病人的护理措施有哪些呢？,我来问，亲们答。,疼痛的护理措施,1、协助患者取舒适体位，指
11、导其有节律的深呼吸2、予疼痛评分（NRS）方法宣教，指导患者正确评分，及时评估了解患者疼痛情况3、观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药（消炎痛栓），观察镇痛效果4、控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药5、适当心理护理，使用疼痛转移法评价：患者主诉疼痛现评4分，报告医生，医嘱予消炎痛栓一枚塞肛。,我来问，亲们答。,怎样预防病人体液不足，及采取怎样的护理措施呢？,1、密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录24 h出入量2、予外周静脉留管，保持输液通畅，遵医嘱补液，补充水电解质，保持酸碱平衡3、观察尿量情况4、观察引流管的情况 5、及时评估患者有无口干等主诉评价：患者手术当日
12、24h出入量平衡，无体液不足出现,我来问，亲们答。,如果病人出现胆瘘，作为护理人员的我们应该采取怎样的护理措施呢？,胆瘘需要那些护理措施？,1.加强病情观察（1）观察病人术后有无出现畏寒、寒战、发热、腹胀和腹痛等胆汁性腹膜炎的表现及腹腔感染、腹腔脓肿的表现。（2）观察有无腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，若有常提示病人发生胆瘘。（3）观察切口敷料处有无黄绿色液体渗出（4）观察有无面色苍白、脉搏增快、出冷汗、尿量减少等感染性休克的表现（5）血常规报告：白细胞及粒细胞群相对值均偏高，出现以上现象之一，应立即报告医生，并配合医师进行相应的处理。,2.做好T字管的护理T字管作用引流胆汁引流残余结石支撑胆道经T
13、管溶石或造影T字管的护理.妥善固定T管：严防活动时拉出或误拔，造成胆汁性腹膜炎。一旦脱出应立即与医生联系，并做好重置引流管准备。如有急性腹膜炎体征，须做好术前准备。,观察引流出胆汁的性质、颜色及量：记录24小时总量，正常情况下每日从T管中排出胆汁约500ml，色泽为黄绿色或棕色，较稠厚，但清而无渣。若发现胆汁引流量过多、过少，颜色过浓、过于稀薄，呈血性或脓性，有浑浊、泥沙细渣均属异常.保持引流通畅：引流袋避免高于管口，以防引起胆道逆行感染，避免扭曲、受压；术后10-16小时可酌情进行胆道低压冲洗。严格无菌操作：每星期更换引流袋2次，注意无菌操作，观察引流管口有无胆汁渗出，若有大量渗出，应立即更
14、换敷料，必要时用氧化锌软膏保护皮肤。,拔管指征：T管常规放置2-3个月，如体温正常、食欲增加、大便颜色正常、黄疸消退，说明胆道炎症消退、下端通畅，可以拔管。但拔管前必须夹管1-2天，并观察有无腹痛、发热、黄疸等情况出现，若有上述症状出现，应重新开放引流。.胆道造影：有条件者拔管前应经T管作胆道造影，如显示胆道通畅无狭窄和残余结石，继续开放1-2天，再行拔管。拔管后：需观察病人食欲、大便颜色、黄疸消退情况，有无腹痛、发热等。,术后早期患者很容易引起切口或腹腔感染，那么我们应怎样加强预防和护理呢？,大家一起来思考？,感染的预防和护理,1.采取合适体位：病情允许时应采取半坐或斜波卧位，以利于引流和防
15、止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染；平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于腹部手术切口，以防止引流液和（或）胆汁逆流而引起感染。2.加强皮肤护理：每日清洁、消毒腹壁引流管口周围皮肤，并覆盖无菌纱布，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应。3.加强引流管的护理：妥善固定；保持通畅；观察引流液的量、色、性状，定期更换引流袋，并严格执行无菌技术操作。,术后早期患者很容易引起出血，那么我们应怎样加强预防和护理呢？,大家一起来思考？,术后早期出血的原因多由于术中结扎血管线脱落，凝血功能障碍所致，应加强预防和观察。1.改善和纠正凝血功能。2.加强观察：术后早期若病人腹腔引流管内引
16、流出血性液增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或病人出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示病人可能有腹腔内出血，应立即报告医师，并配合医师进行相应的急救和护理。,大家一起来思考？,作为护理人员的我们应该如何对该病人进行出院宣教呢？,如何对这个病人进行出院宣教？,1、注意休息，适当活动，避免劳累及精神高度紧张。2、养成良好的饮食规律，宜选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化的饮食，忌油腻、辛辣、刺激性及海鲜贝壳类食物，避免饱餐，宜少量多餐，多食新鲜蔬菜水果，以保持大便通畅。3、术后2周后进行B超、肝功能复查，如若期间出现黄疸、发热、腹痛、呕吐、便血等及时来院检查
17、治疗,健康宣教,4、带T字管的出院宣教：病人带T管出院时，应告知病人留置T管引流的目的，指导其进行自我护理：.妥善固定引流管和放置引流袋，防止扭曲或受压。、避免举重物或过度活动，以防管道脱出或胆汁逆流。、沐浴时应采取擦浴的方式，保持敷料干洁、宜穿宽松、舒适的衣裤，避免过紧,健康宣教,5.引流管切口处敷料被渗湿时应及时更换，伤口周围皮肤涂氧化锌软膏保护。6.每日同一时间更换引流袋并记录引流液的量、色、性状。若引流管脱出、引流液异常或身体不适应及时就诊。7、夹管期间应注意观察有无腹痛、腹胀、发热、畏寒、寒战等不适，若有的话，应及时开放。,腹腔镜胆囊切除术,新进展,听了就忘了看了就懂了做了就会了,与大家共勉：,谢谢聆听！,Thanks!,
