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1、起搏器程控小讲座,心内科 蔡彬妮,内容,起搏器功能与分代起搏器适应症的进展起搏器程控的目的认识可程控参数起搏器程控起搏系统故障及处理,起搏器功能与分代,起搏器适应症的进展,传统适应症：心电活动的衰竭 缓慢性心律失常：SSS，III度AVB新适应症：心电活动紊乱：快速性心律失常 心房水平：房颤；心室水平：LQTS 非心电活动：HOCM CHF 神经介导性晕厥,起搏器程控的目的,针对具体病人选择最佳的起搏方式和参数节省起搏器电源，延长其使用寿命；诊断和处理起搏器故障和并发症诊断和处理心脏并发症，改善心功能；进行无创电生理检查,InterrogationMeasured DataTestsDiagn
2、ostic DataPrint/SaveParametersReturn to InitialReturn to StandardPatient DataSystem OptionsIEGM/Marker,询问信息数据测试诊断数据打印、储存参数恢复原始状态恢复标准状态病人资料系统选择腔内心电图，标记,程控仪菜单,认识可程控参数,1、起搏模式2、时间间期与频率3、起搏与感知4、其他功能：自动阈值夺获 自动模式转换，室早后反应 心室安全起搏,Mode DDDBase Rate 60minHysteresis Rate OFFRest Rate OFFMax Track Rate 110min2:1
3、 Block Rate 142minPulse Ampl 3.9vPulse Width 0.37ms P/R Sensitivity 3.0mVPulse Config UNIPOLSense Config UNIPOL,模式基本频率滞后频率静息频率最大跟踪频率文氏点频率脉压脉宽感知起搏极相感知极相,可程控参数,AV Delay 170msPV Delay 150msRR AV/PV Delay OFFShort AV/PV Del 70msA Ref(PVARP)275ms Post V-A Blank 100msV Blanking 12ms V AutoCaptue OFFER Sen
4、sitivity 2.3mVMagnet Resp BATT TEST AutoModeSwitch OFFV Safety Standby ONPVC Options OFFPMT Opt OFF,起搏房室间期跟踪房室 间期自动房室间期最短房室间期心室后心房不应期心室后心房空白期心室空白期心室自动夺获ER感知磁铁反应自动模式转换心室安全起搏室早后反应,一、起搏模式,生理性起搏与起搏综合征：生理性起搏包括3个方面：房室顺序收缩 双室同步收缩及正常的心室激动顺序 变时作用（频率适应性起搏）起搏综合征：VVI尚失了正常的房室顺序及心内激动顺序致：1）心房辅助泵功能1545%丧失；2）室房逆传使房室
5、几乎同时收缩；3）双室不同步收缩 DDD：1）并非真正的左室顺序起搏，2）尚失了正常的心内除极顺序，3）静态心功能改善优于VVI，但对运动时心功能的改善不如VVIR 对于房室传导正常者，AAI的血流动力学效应优于DDD 对于变时功能不良的病窦患者，血流动力学效应：DDDRVVIRDDDVVI,北美和英国起搏及心电生理学会代码,二、时间间期与频率,时间间期是一个相当烦人的问题！,单腔时间间期术语,低限频率不应期空白期高限频率,低限频率间期基础起搏间期,低限频率间期,VVI/60,定义起搏器起搏的最低频率,不应期,低限频率间期,VVI/60,由起搏的或感知的事件开始的间期用来防止心脏或非心脏事件引
6、起的抑制,空白期,低限频率间期,VVI/60,不应期的最开始部分起搏器“看不见”任何活动用来防止过感知起搏刺激,空白期不应期,高限传感器频率间期,低限频率间期,VVIR/60/120,定义起搏器按传感器的命令起搏的最短间期（最高频率）（AAIR、VVIR 模式）,空白期不应期,高限传感器频率间期,单腔模式举例,VOO 模式,低限频率间期,VOO/60,非同步起搏发送输出。不管自身的活动如何,VVI 模式,低限频率间期,空白期/不应期,心室起搏,VVI/60,起搏受自身活动的抑制,VVIR,不应期/空白期,低限频率,高限频率间期（最大传感器频率）,VVIR/60/120以高限传感器频率起搏的频率
7、适应性起搏,以传感器指定的频率起搏,AAIR,低限频率间期,不应期/空白期,高限频率间期（最大传感器频率）,AAIR/60/120（无活动）,基于心房的起搏能够产生正常的房室激活顺序,心室起搏,心室起搏,心室感知,心室起搏,低限频率间期-60 ppm,滞后窦房结优先,可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频率以下,滞后频率-50 ppm,双腔时间间期,频率=60 bpm/1000 msA-A=1000 ms,V-A,AV,V-A,AV,心房起搏，心室起搏(AP/VP),双腔起搏的四种形式,频率=60 ppm/1000 msA-A=1000 ms,心房起搏，心室感知(AP/VS),双腔起搏的四种
8、形式,心房感知,心室起搏,心房感知,心室起搏,频率（窦驱动）=70 bpm/857 msA-A=857 ms,心房感知，心室起搏(AS/VP),双腔起搏的四种形式,频率（窦驱动）=70 bpm/857 ms以 150 ms 自发传导A-A=857 ms,心房感知，心室感知(AS/VS),双腔起搏的四种形式,双腔时间间期参数,低限频率房室间期和心房逸搏间期高限频率间期不应期空白期,低限频率间期,心房起搏,心室起搏,心房起搏,心室起搏,低限频率,在没有自身心房事件时起搏器起搏心房的最低频率,DDD 60/120,低限频率间期,AV 间期,起搏的或非不应期感知心房事件开始可分开设定的 房室间期 感知
9、房室间期/起搏房室间期,DDD 60/120,心房逸搏间期（V-A 间期）,低限频率间期-房室间期心房逸搏间期,低限频率间期,AV Interval,VA Interval,由起搏事件或感知的心室事件开始的在下一个心房事件之前的间期=低限频率间期-房室间期,DDD 60/120PAV 200 ms;V-A 800 ms,200 ms,800 ms,心房逸搏间期（V-A 间期）,DDDR 60/100（高限跟踪频率）窦房结频率：100 bpm,低限频率间期,高限跟踪频率极限,高限跟踪频率,SAV,SAV,VA,VA,心室对心房事件反应起搏的最大频率,心室后心房 不应期(PVARP),不应期,心室
10、不应期和心室后心房不应期由感知的或起搏的心室事件开始心室不应期是用来防止如 T 波感知之类的自抑制 心室后心房不应期是主要用来防止逆向 P 波的感知,AP,VP,心室不应期(VRP),房室间期（心房不应期）,空白期,不应期的最开始部分-不能感知,心房起搏,心室起搏,心房起搏,心室后心房空白期(PVAB),心房后心室空白期,心室空白期（不可程控）,心房空白期（不可程控）,高限频率行为,PVARP,高限跟踪频率,低限频率间期,P 波阻滞,心房感知,心房感知,心室起搏,心室起搏,SAV=200 msPVARP=300 ms因此 TARP=500 ms(120 ppm)DDDLR=60 ppm(100
11、0 ms)UTR=100 bpm(600 ms)窦房结频率=66 bpm(900 ms),SAV,TARP,PVARP,心房总不应期(TARP),房室间期和心室后心房不应期总和,SAV,PVARP,文氏现象,高限跟踪频率,低限频率间期,AS,AS,AR,心房起搏,心室起搏,心室起搏,心室起搏,TARP,SAV,PAV,PVARP,SAV,PVARP,P 波阻滞（未感知的或未使用的）,DDD窦房结频率=109 bpm(550 ms)LR=60 bpm(1000 ms)UTR=100 ppm(600 ms)SAV=200 msPAV=230 ms PVARP=300 ms,延长感知房室间期(SAV
12、)直到达到高限频率限制跟踪率比产生渐进的变化,TARP,TARP,文氏现象,DDD/60/120/310,每隔一个 P 波都会进入不应期并且不能重新开始时间间期,高限跟踪极限,低限频率间期,P 波阻滞,窦房结频率=150 bpm(400 ms)PVARP=300 ms SAV=200 ms跟踪的频率=75 bpm(800 ms),AV,PVARP,AV,PVARP,TARP,TARP,2:1 阻滞,2:1 阻滞,DDD/60/120/310,1:1 跟踪：心房率=2:1阻滞频率模式转换：心房率=房速检测频率,起搏器对快速房性心律失常的反应,高限频率行为-文氏现象和 2:1 阻滞,低限 频率,心
13、房率,心室频率,高限频率,心房跟踪,频率适应性房室间期,起搏器随着心房率的增快而缩短房室间期缩短的感知房室间期增加可设定的跟踪范围缩短的起搏房室间期增加可设定的高限活动频率范围两者都使心房感知窗延长,频率适应性起搏,DDDR 模式的起搏能够防止由于高限频率行为引起的心率骤降,DDDR 60/120 高限活动频率 传感器指定的频率=100 ppm(600 ms),SAV,PVARP,PAV,PVARP,低限频率,其他双腔模式,VDD,高限跟踪极限,VDDLR=60 ppmUTR=120 ppm自发心房活动=700 ms(85 ppm);紧随间隙后,低限频率间期,AS,AS,心室起搏,心室起搏,心
14、室起搏,提供心房同步起搏系统使用一根单传递导线,DDI/R,低限频率间期,DDI 60AV=200 msPVARP=300 ms,心房起搏,AS,心房起搏,心房起搏,低限频率VA 间期,PAV,PVARP,PAV,PVARP,一种非跟踪模式可以以较低或传感器指定的频率提供房室连续起搏,三、起搏与感知,1、起搏阈值及影响因素2、感知3、电极极相,起搏阈值,定义：稳定、持续、有效起搏的最低电能量。不同部位：心外膜7V，心内膜：A1月，相对固定，可有慢性阈值升高。AAD对起搏阈值的影响：I类 绝大多数可提高起搏阈值，尤其Ic类；II类不影响；III类可能不影响；IV类研究结果不一致,阈值的3种变化,
15、感知,定义：对一定幅度的电信号加以感应、觉察并一起它的反应。感知回路：正负极与起搏回路一样；感知电场相当于感知正负极的距离，在此范围内达到一定振幅的电位均可被感知。感知过度常发生于单极导线。感知种类：P，R反应方式：I（VVI，AAI），T（VVT，AAT，DDTA=DDD+AAT），感知后延迟触发（VAT）感知阈值（mv）：可被感知的最小心房或心室电信号的幅度；感知灵敏度(mv):可程控感知安全度=自身心电活动/感知灵敏度:200300%感知异常：感知过度，感知不良，交叉感知自动感知功能：保证和维持安全感知。,电极的极性,四、其他功能,1、自动阈值夺获2、自动模式转换，3、室早后反应4、心室
16、安全起搏,1、自动阈值夺获,34种PM，只对心室，双极电极 1、beat-by-beat确认（ER感知系统）2、自动安全备用起搏（4.5v,0.49ms）3、自动阈值夺获（q8h）4、自动输出调整：阈值+0.25v,2、AutoModeSwitch,目的：避免不适宜的快速心室起搏跟踪A Tach Det Rate（房速检测频率）发生模式转换的频率 ATDRP=AVD+PVAB不同起搏器有不同转换程序：Pacesetter:连续5个PPATDRP Kappa700:4/7制；AF转换模式 Biotronic:X/8制导致MS的情况：程控后、电池耗竭、噪音内干扰、自主 房率增快等逆转换：当自主心房
17、频率下降至上限频率时发生,3、V Safety Standby心室安全备用起搏,交叉感知（Crosstalk）双腔起搏系统中心室感知到心房的活动后，抑制心室发放 脉冲。降低起搏器在心房输出脉压，降低心室感知灵敏度均能避免交叉感知。但有可能引起心房不能起搏或心室不良感知。心室安全备用起搏：用于防止由于交叉感知引起的心室发放脉冲的抑制。当如何信号在交叉感知窗口内被感知，起搏器即在心房发放脉冲后的120ms发放心室脉冲。,空白期,交叉感知窗口,正常感知,64ms,120ms,心房脉冲,4、室早后反应与PMT终止程序,PMT（起搏器介导性心动过速）,狭义：由双腔起搏系统参与诱发及维持的环形运动心动过速
18、。机制：在有逆传的病人中，双腔DDD起搏器跟踪由房室结逆传引起的房性事件，引起由起搏器前传、房室结逆传的快速心律失常。广义：双腔起搏器参与的起搏频率异常加快的心律失常。PMT的频率=上限频率。引发PMT原因：1、室性早搏（PVC）、PAC 2、杂波干扰，以肌电位多见 3、心房感知异常,解决PMT方法,1、将PVARP值延长至大于病人逆传时间：2、设置PVC功能（PVC Options PVARP）3、设置终止心动过速指令（PMT Opt）各家程序不一，但均具有诊断-确认-终止3个步骤。4、缩短AV延迟；5、降低心房感知灵敏度；6、降低最大跟踪频率7、放置磁铁8、转变起搏模式为非跟踪模式（DVI
19、，VVI）9、设置房性心律探测窗（ela）,室早后反应：PVARP on PVC,大部分的PMT由室性早搏引起，比较先进的双腔起搏器在DDD或DDDr模式下，当感知到室性早搏后，自动延长PVARP值一次，既避免了起搏器感知到由逆传引起的房性活动，也避免了因 固定长度PVARP对最大跟踪频率的影响。,PMT终止方法,10BEATSMTRON 原理：起搏器检测起搏心室率。当发现有连续10次起搏器起搏心室率达到最大跟踪频率时，将自动延长延一次PVARP，因而就不能感知由逆传引起的心房活动，PMT即告终止。,起搏器程控,1、起搏模式的选择2、起搏频率的设定3、设定AV间期4、起搏电压的设置5、感知的设
20、置6、设定电极极相7、开通其他功能8、磁频的作用,1、起搏模式的选择,VVIAAIDDDVVIRAAIRDDDR,2、起搏频率的设定,Base Rate一般设置60min下调起搏频率：1）患者不适应；2）VVI有VA逆传时；3）减少耗电；4）心率快时有心绞痛 等等上调起搏频率：1）心功能不全者可调高以增加心输出量；2）抑制异位节律 DAO的雏形 3）长QT综合征；4）儿童 5）慢房颤者保证60%起搏时，有利于心率平滑（心室率不规则降低了3倍），改善心功能。等等,3、设定AV间期,出厂设置：150180ms可程控范围：25300ms原则：优化血流动力学效应：1、PAVD必须大于SAV，但不超过1
21、00ms；2、尽量保证房室结优先，但PAD不超过250ms 3、HOCM及CHF保证起搏器优先；4、最好借助心脏彩超选择最佳AV-delay。,4、起搏输出电压的设置,原则：起搏安全度200300%起搏安全度=实际输出电压/当时测定的起搏阈值急性期：一般不改变出厂设置（3.53.8v）慢性期：起搏电压=测定阈值的23倍当输出电压电池电压（2.8v）时，耗能差别不大，对起搏器寿命的影响不大。一般设置在2.02.5v。下调输出电压的目的：1、节省电耗，延长使用期限；2、部分病人对高输出不适，出现膈肌刺激或囊袋处局部跳动时下调电压；,以下情况起搏器自动以高输出电压起搏：1）起搏器电池耗竭 2）强磁场
22、干扰 3）操作Emergency键,5、感知灵敏度(mv)的设定,要求感知安全度在200300%感知安全度=自身心电活动/感知灵敏度因此：感知灵敏度设定值自身心电活动幅度/2,6、设定电极极相,某些程序要求双极电极：autocapture及抗房颤功能等双极电极单极断裂时可程控为单极；起搏程控为单极，感知程控为双极。,7、开通其他功能,自动阈值夺获 自动模式转换 室早后反应 心室安全起搏,8、磁频的作用,1、判断起搏功能；2、识别双腔起搏器；3、判断电池情况4、终止PMT发作。,起搏系统故障及处理,需了解的信息：1、脉冲发生器 2、电极导线 3、病史资料 4、辅助检查,故障原因分析步骤,一、起搏
23、功能障碍：丧失心房/室夺获 如无起搏信号加放磁铁或提高下限频率 1）仍无起搏信号提示无回路，常见：起搏导线电极极相不符；导线断裂；导线与PM接头松脱。2）有信号无夺获提示起搏阈值升高，常见：电极脱位（X线，手术探查）心肌水肿等,二、感知功能障碍：表现为非适时起搏，占90%起搏异常1、感知过度：肌电或电磁干扰；交叉感知：心房误感知QRS波或T波；心室电极误感知P波 处理：降低感知灵敏度（增加数值）；延长不应期；采用双极电极2、感知不良：波幅太小 不应期太长 导线微脱位处理：增加感知灵敏度（降低数值）；缩短不应期；手术探查,起搏器电池耗竭,电池寿命：1）BOL：出厂寿命，植入前每年耗电1%；2）ERT：建议更换时间，可继续使用半年；、表现：部分高级功能丧失，甚至不能遥测 自动模式转换：DDD VVI 磁频率下降10%；起搏输出电压升高；起搏频率下降；3）EOL：寿命终止：,THANKS,THE END,
