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1、ICU病人的镇静镇痛,意识评分ICU病人的镇静镇痛,意识评分,Glasgow昏迷评分法测意识障碍程度从睁眼，语言，和运动三方面分别进得评分。以三者积分表示意识障碍程度。最高分15分，表意识清楚。8分以下，为昏迷。最低分为3分，表深昏迷。评分越低意识障碍越重。一睁眼反应：能自行睁眼（4分）呼之能睁眼（3分）刺痛能睁眼（2分）不能睁眼（1分）二语言反应：回答正确（5分）回答错误（4分）吐词不清（3分）有音无语（2分）不能发音（1分）三运动反应：遵命动作（6分）定位动作（5分）肢体回缩（4分）肢体屈曲（3分）肢体过伸（2分）无反应（1分）,ICU病人的镇静镇痛,引言危重病人的镇静镇痛肌松药的运用,引
2、言,重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。,ICU危重病人主要遭受心理和生理上的双重打击。为达到充分的监护和满足病人舒适性，必要的镇痛和镇静非常重要,心理压力,1 对疾病的担忧 2 缺乏交流3 预后如何 4 ICU综合症5 陌生的环境 6 其他,生理打击,1 疼痛 2 引流管刺激3 气管插管及附属物的刺激4 长时间卧床造成的不适5 生理依赖（肺、肠道功能）,应激水平上升 交感神经兴奋 皮质醇 儿茶酚
3、氨胰高血糖素 心排血量组织供氧 耗氧量 心肌缺氧组织缺氧,高应激状态的不利影响,组织缺氧性损害-消化道出血、DIC高血糖、高血游离氨基酸血症高水平细胞因子对机体损害多器官功能不全肌体高分解代谢-低蛋白血症,重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分,解除疼痛减轻生理应激反应 解除焦虑、恐惧 使机械通气容易进行 完成床边护理、诊断与治疗 恢复患者的昼夜生理节律,危重病人的镇静镇痛,危重病人的镇静危重病人的镇痛肌松药的应用,危重病人的镇静,概念镇静的适应症理想镇静剂的特点常用的镇静剂镇静评分镇静过深的后果,概念,镇静药物：指对中枢神经系统广泛抑制的药物 小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、
4、紧张 中等剂量：催眠作用，用于催眠 大剂量：麻醉和抗惊厥作用,镇静的适应症,术后镇静（24h），急性恢复期机械通气支持自控镇痛镇静、抗焦虑脑外伤病人-预防颅内压升高,理想镇静剂的特点,镇静作用强-病人安静，舒适，合作对呼吸、循环影响小。治疗剂量范围宽，药效易调节控制。作用时间短。代谢途径不依赖肝肾功能，重复用药无药物蓄积作用。,常用的镇静剂,苯二氮卓类药物异丙酚肾上腺素能2受体激动剂氯胺酮依托眯酯精神类安定药,一、苯二氮卓类,安定 咪唑安定,药理：抗焦虑，抗惊厥，肌肉松弛，催眠，顺行性遗忘。在肝内代谢，经尿排除。特异性拮抗药-氟吗泽尼。,1 安定（Diazepam）,特点：长效亲脂，外周静脉注
5、射易引起疼痛和血栓性静脉炎排泄半衰期长，肝内降解产物仍有活性，体内易蓄积致镇静过深。,安定（Diazepam）,使用方法肌肉注射：静脉注射：持续静脉用药：,2 咪唑安定(力月西),短效水制剂，注射部位无疼痛起效快（2-3min）作用时间短抗焦虑和顺行性遗忘强对呼吸循环的影响大于安定易于与其他药物联合应用,力月西,使用方法：间断静脉注射：从小剂量开始2 5 mg 20-30秒内缓慢入，观察分钟，再间断给药直到满意。持续静注：0.03-0.2 mg/kg/h.,3 剂量调节,白天 4.7mg/h。判断意识情况晚上 7.4mg/h。镇静催眠长时间用药应相应减少剂量苏醒时间：45-120分钟肝肾功能不
6、全者苏醒是延长,4 力月西与其他药物联合应用,力月西+异丙酚协同作用费用降低安全性高减少异丙酚原用量的50%,5 力月西与其他药物药效比较,效应 力月西 异丙酚 力+异遗忘+催眠+抗焦虑+镇痛+-+抗恶心-+,6 力月西+阿片类药物,镇静有协同作用镇痛作用加强苏醒更快合用剂量均比单用减少75%以上,7 力月西+芬太尼合用,先用芬太尼判断其镇静作用程度芬太尼 首剂 50 ug 静注 持续静输 0.6-2.0 ug/Kg/h阿芬太尼 首剂 250-750ug 静注 持续静输 30-60 ug/Kg/h咪唑安定量减至0.01-0.1mg/Kg/h,二、异丙酚（Propofol）,为油乳剂型（含10%
7、豆油、1.2%卵磷脂和2.5%甘油的溶媒)无镇痛和肌松作用作用特点为单次给予负荷剂量后迅速达到镇静状态，停药后迅速清醒药物清除半衰期范围广经肝脏代谢，肾脏排泄，代谢产物无活性可以快速准确判断患者的意识状态，尤其适用于颅脑手术，近年来越来越广泛的用于ICU,、,副作用,过敏反应：全身红斑、面部及喉头水肿通气功能抑制通过胎盘屏障血压下降：周围血管阻力下降影响脂质代谢：每毫升含0.1克脂质，当游 离脂肪酸活三酰甘油升高时易停药感染：不含防腐剂，单次输注不超过12h,使用方法：静注1分钟起效，2分达高峰，持续4-8分。10分钟内作用消失。常用术后早期镇静和撤机。负荷量：0.25-1mg/kg维持量：轻
8、度 1 3 mg/（kg.h）重度 3-6 mg/（kg.h）,有资料表明应用异丙酚镇静可以缩短烧伤及创伤病人、合并有多器官功能衰竭的病人以及心脏手术病人的机械通气和在ICU停留时间。虽然应用异丙酚的费用要高于咪唑安定，但如果采用“三明治”方案，即开始和停止镇静前应用异丙酚，在中间用咪唑安定的复合用药方案可提供相似的有效镇静而减少异丙酚的用量，从而降低费用。,三、肾上腺素能2受体激动剂,新型肾上腺素能2受体激动剂右旋美托咪啶,与可乐定相比，没有明显的1受体激动作用所产生的心血管抑制。半衰期较短(2h)，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。对小于24h的短时间的镇静有较好效果。被广泛的
9、应用于心外科、整型外科、血管外科和其它ICU的镇静管理中对血流动力学不稳定的病人，快速注射可引起心动过缓和低血压,四、精神类安定剂,常用药包括氟哌啶醇和氟哌利多作用机制不明，可拮抗谷氨酸和多巴胺等神经递质的作用适用于的焦虑（ICU综合症患者），且尚无人工气道的患者，具有轻至中度镇静作用经肝脏代谢，肾脏排泄副作用：自主神经症状（口干、体位性低血压、尿潴留等），锥体外系症状（帕金森综合症），迟缓性运动障碍综合症,镇静评分,主观评分：理想的主观评分方法为容易计算和记录并能准确描述患者镇静状态，目前多种评分，无“金标准”客观评分：在深度镇静和使用神经肌肉阻滞剂时判断镇静程度,主观评分,Ramsay镇静
10、评分：提出最早，应用最广泛，分级明确，易于掌握镇静-躁动评分(sedation-agitation scale，SAS评分)：分级更细致，尤其适用于机械通气患者Brussels评分：简单易记，各级间差异显著MAAS评分（The Motor Activity Assessment Scale)：来自于SAS评分the Comfort Scale：适用于儿童,Ramsay标准评分,级：表现焦虑和烦躁级：处于安静状态，合作有定向力级：只对指令有反应级：对眉间轻叩和声音刺激反应灵敏级：对刺激反应迟钝级：对刺激无反应,镇静激动评分(SAS),Brussels镇静评分,评分 临床特点 1 不能被唤醒 2
11、对疼痛刺激有反应，但对声音刺激无反应 3 对声音刺激有反应 4 清醒且平静 5 激动,客观评分,生命体征：心率、血压客观判断工具：心率变量、食道下端收缩性，最常用的是脑电图（如BIS）,镇静过深的后果,血流动力学不稳定咳嗽反射减退，呼吸道分泌物排除受限脱机时间延长肠麻痹使肠内营养的时机延长机体免疫功能受抑制增加血栓性静脉炎和褥疮的机会,危重病人的镇痛,概念常用的镇痛药物疼痛评估疼痛评分,概念,镇痛药物：主要作用于中枢神经系统、选择性的抑制痛觉的药物镇痛治疗：药物治疗：阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药及局麻药非药物治疗：心理治疗、物理治疗,一、阿片类镇痛药,阿片类是最常用的止疼药
12、物，机制是通过作用于神经中枢的阿片受体（、）。1 短期使用不会产生药物依赖2 有效剂量取决于病人的反应非用药量3 用法：静脉用药或肌肉用药,吗啡、芬太尼哌替啶静脉用药比较,吗啡 芬太尼 哌替啶负荷量 5-15mg 50-150g 25-100mg维持量 1-6mg/h 30-100g/h 15-25mg/h起效时间 10-20分 1-2分 10分维持时间 4小时 1小时 2-4小时,二、非阿片类中枢性镇痛药,代表药物：曲马多特点：1、可与阿片受体结合，但亲和力很弱。2、治疗剂量不抑制呼吸，大剂量可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。3、主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。,三、非甾
13、体类抗炎镇痛药,其作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶环氧化酶达到镇痛效果。代表药物：对乙酰氨基酚等特点：1、可用于治疗轻度至中度疼痛，和阿片联合使用时有协同作用。2、用于急性疼痛治疗，主要不良反应为胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全。,四、局麻药物,主要用于硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好。常用药物为布比卡因和罗哌卡因布比卡因的镇痛时间比利多卡因长2-3倍，比丁卡因长25%。但其高浓度会导致肌肉无力、麻痹、从而延迟运动恢复。降低布比卡因的浓度可大大降低这些并发症。罗哌卡因的心脏和神经系统的安全性比布比卡因高，小剂量时，对痛觉神经纤维具有
14、选择性，对痛觉神经纤维的阻断优于运动神经纤维。,疼痛评估,疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。,疼痛评分,语言评分法 视觉模拟法 数字评分法 面部表情评分法 术后疼痛评分法,语言评分法(Verbal rating scale,VRS),按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。,视觉模拟法(Visual analogue scale,VAS),用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最
15、痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛疼痛难忍0100,数字评分法(Numeric rating scale,NRS),NRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。01 23 4 5678910不痛痛，但可忍受疼痛难忍,面部表情评分法：（Faces Pain Scale，FPS）,由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程
16、度。不痛微痛有些痛很痛 疼痛剧烈疼痛难忍,术后疼痛评分法(Prince-Henry 评分法),该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下：分值 描述 0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛 2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受,肌松药的运用,一、使用肌松药前提二、肌松药应用指征三、常用肌松药的应用方法四、肌肉活动评分法,一、使用肌松药前提,1.有机械通气支持2.有经验的医护人员密切监护3.患者无疼痛存在4.应用镇静药抑制病人意识状态,二、肌松药应用指征,1、在全身麻醉下进行短期操作2、机械通气时用镇静
17、药无法解决下列问题 胸壁顺应性升高 人-机对抗 降低气道峰压力 实施允许性高碳酸血症3、降低呼吸肌肉的氧耗量4、控制肌肉痉挛（中枢神经-肌肉疾患）,三、常用肌松药的应用方法,四、肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale,MAAS),自SAS演化而来，通过七项指标来描述病人对刺激的行为反应，对危重病病人也有很好的可靠性和安全性。（恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟）,分值 定义 描述 7 危险躁动 无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在 床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求 安静下来。6 躁动 无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终 服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床 沿）5 烦躁但能配合 无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能 服从指令。4 安静、配合 无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令3 触摸、叫姓名 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体 有反应 活动。2 仅对恶性刺激 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动 有反应1 无反应 恶性刺激时无运动,
