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1、肛 裂,湖南中医药大学,肛裂的概念,肛管皮肤深及全层的裂开、形成梭形溃疡的病变,肛裂的概念,肛裂的概念,肛裂的概念,临床特点为肛门部周期性疼痛，难以忍受,肛裂的概念,在肛肠疾病中占20%，仅次于痔,发病率,各年龄段均可发生，多见于3040岁中年人,血热肠燥或阴虚津乏而导致大便秘结，排便时暴力怒张，致使肛门皮肤裂伤，然后继发感染而逐渐形成慢性梭形溃疡,中医病因,医宗金鉴外科心法要诀：“肛门围绕，折纹破裂，便结者，火燥也。”,西医病因,1.解剖学因素,肛门外括约肌浅部，从尾骨起，向前至肛门后方，分为二束，沿肛管两侧向前围绕，至肛门前方，又相联合，因此在肛门前后都留有空隙形成“Y”形薄弱区,肛提肌的
2、大部分均附着于肛管两侧，前后较少，肛门前后方不如两侧牢固，容易受损伤,西医病因,1.解剖学因素,肛管与直肠成近 90 度的角，因此，粪便对肛门后方薄弱区的压力最大,肛管后中线血运较差，弹性较差，肛门腺分布较多,西医病因,2.外伤因素,干硬的粪便或异物易引起肛管皮肤的损伤，尤其是肛门先天性发育不良者,西医病因,3.感染因素,肛门后部的肛隐窝感染,肛窦炎,肛乳头炎,内痔发炎,皮下感染化脓,肛裂,向肛管皮下部蔓延,脓肿破溃,西医病因,4.内括约肌痉挛因素,肛管损伤或炎症 肛门括约肌处于痉挛 肛管压力大 排便时Y形薄弱区易受伤 肛裂,西医病因,以上几种学说的共同特点:与排便干硬有关，与局部解剖有明显因
3、果关系肛裂的发生是多种致病因素相互作用的结果,病理变化,典型病理改变,1.肛乳头炎/肛乳头肥大：溃疡上端与齿线相连，炎症扩散，常引起肛窦炎和乳头炎，最后形成乳头肥大2.肛窦炎：由肛窦感染扩散，肛管皮下形成小脓肿，破溃生成溃疡。有时先有肛裂，后引起肛窦炎3.梭形溃疡：肛管皮肤裂伤，经过感染，形成溃疡,病理变化,4.肛门梳硬结：即栉膜增厚和变硬，形成梳状硬结，暴露在溃疡的基底，妨碍括约肌的舒张和溃疡愈合5.潜性瘘管/皮下瘘：肛窦基底常见瘘管与溃疡相通，是肛窦感染化脓破溃所致6.裂痔/哨兵痔：炎症使裂口下端皮肤浅部静脉、淋巴回流受阻而水肿、组织增生，形成结缔组织外痔,典型病理改变,临床症状,1.疼痛
4、,周期性疼痛是肛裂的典型症状,排便时撕裂样疼痛,便后约5分钟缓解间歇期,括约肌痉挛疼痛加重,持续可数小时,后果,临床症状,既是病因又是忍便的结果：,2.便秘,便秘,肛裂疼痛,忍便,恶性循环,临床症状,肛裂出血不多 有时手纸带血 有时粪便表面带血 有时则为便后滴血鲜红,3.出血,临床症状,肛裂溃疡面分泌物对皮肤刺激形成湿疹所致,4.瘙痒,体征,体征,形状 放射状、纵行，梭形或椭圆形，约0.51cm,数量 一般仅发生一处,位置齿线以下至肛门皮缘之间大多发生在肛管后壁正中部，少数在前壁正中,体征,急性肛裂 色红，底浅，边缘柔软慢性肛裂 长期慢性炎症刺激使边缘多不整齐，质硬，常有结缔组织增生，底深，色
5、灰白，轻微刺激即可引起剧烈疼痛,肛管皮肤全层裂开，有时可达括约肌有些可见肛乳头肥大、裂痔、皮下瘘、肛隐窝加大加深,形态,临床分期,裂口新鲜，未形成慢性溃疡，疼痛较轻,裂口已为梭形溃疡，伴肛乳头肥大、裂痔、肛隐窝炎、皮下瘘及肛门狭窄等,分两类,肛裂,急性早期肛裂（一期）,慢性陈旧性肛裂（二期）,中医诊断,中医诊断：肛裂或裂肛,中医辨证分型,大便秘结坚硬，便时肛门剧痛，便后稍有减轻，继则疼痛数小时至10余小时，鲜血随粪便点滴而下，心烦意乱、口苦咽干、不敢进食、舌苔黄燥、脉数,1.燥火便结,中医辨证分型,便时腹痛不适，排便不爽，肛门坠胀，时有黏液鲜血，或带少许脓液，苔黄厚腻,2.湿热蕴结,中医辨证分
6、型,便时疼痛，大便燥结，皮肤干涩，口干舌燥，心烦失眠，午后潮热，舌红少苔，脉细数,3.血虚肠燥,诊断,病史 肛门物理检查 肛管直肠指检 肛门镜检,诊断依据,鉴别诊断,在肛门周围皮肤湿疹、皮炎、瘙痒症的基础上，皮肤革化后的继发病变疼痛轻，出血少冬春重，夏季轻裂口多发，位置不定裂口表浅，至皮下无哨兵痔及肛乳头肥大,1.肛门皲裂,鉴别诊断,疼痛轻多有结核病史溃疡形状不规则,边缘不整齐,有潜行，溃疡底部呈污灰色苔膜、有脓血分泌物无裂痔活检可见结核结节及干酪样坏死病灶,2.肛管结核性溃疡,鉴别诊断,持续性疼痛溃疡不规则，周边隆起坚硬，底部凹凸不平，覆盖坏死组织有特殊臭味活检可找到癌细胞，多为鳞状上皮癌,
7、3.肛管上皮癌,鉴别诊断,疼痛轻肛裂较深，边缘潜行，裂口周围皮色青紫;可伴有皮赘、溃疡或瘘管可发生在肛管以及肛周的任何部位一般为慢性病程，顽固难治,4.克罗恩病并发肛裂,鉴别诊断,6.肛门部软下疳,5.溃疡性结肠炎并发肛裂,特点是肛裂较浅，多见于肛门两侧伴有脓血便、腹泻、腹痛等,治疗,治疗原则,以止痛和促进溃疡愈合为目的,急性早期肛裂 可保守治疗如保持大便稀软、局部用药、指扩、注射等慢性陈旧性肛裂及肛门口径狭窄手术治疗,保守治疗,1.中医辩证施治及外用药物,治疗,麻醉下，术者以涂石蜡油手套的两手食指交叉，掌面向外扩张肛管，再伸入两中指，呈四指扩肛，持续35分钟,2、指扩疗法,保守治疗,治疗,1
8、%枸椽酸与2%普鲁卡因等量混匀，在肛裂病灶周围注射,保守治疗,治疗,3.枸椽酸注射法,适应征陈旧性肛裂伴肛门狭窄者禁忌征严重心、肝、肾疾患及活动肺结核，糖尿病，高血压凝血功能不正常腹泻瘢痕体质,手术治疗,治疗,肛裂切除扩创术和部分内括约肌切断术（侧切术及后正中切断术）,形切口,切除哨兵痔及肥大肛乳头,肛裂切口处切断部分内括约肌,侧方内括约肌切断,探查潜行瘘,手术治疗,治疗,手术步骤,手术治疗,治疗,注意事项,创面过宽大则瘢痕过大；过短小则不易愈合有潜行瘘道者，宜取原位内括约肌切断，其余尽量取侧方内括约肌切断根据无菌原则要求，宜先作侧切，后做肛裂切扩。若先作肛裂扩创再行侧切，则术者应换手套、弯钳保证无菌，以免侧切口感染,疗效判断标准,预防,保持大便通畅，便秘不努挣，用灌肠或开塞露排便及时治疗肛窦炎扩肛和肛镜检查时忌粗猛用力损伤肛管及时治疗炎性肠病，防止并发肛裂,谢谢！,
