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1、血小板输注无效及其处理,李亚琪,常用血小板制剂,1 浓缩血小板采用多联采血袋采集全血后6-8小时内在20-24C条件下用大容量离心机将血小板分离出并悬浮在血浆内所制成浓缩血小板。200ml全血制备的血小板含量2.01010，容量为25-35ml。血小板在输注时无需交叉配血,要求ABO血型相同输注。2 机器单采血小板使用血细胞分离机在无菌密闭的条件下,从单个供体内分离采集血小板成分。每袋单采血小板容量为200-300ml,含量2.51011。,单采血小板的优点,来自单个供体，即节约献血员，又可以降低同种异体免疫血小板质量佳,临床输注方便，便于开展血小板配型，输注效果好混入的红细胞和白细胞数量较少
2、，降低输血反应和输血传染性疾病发生率,输注剂量及方法,建议血小板输注的时间应当在30分钟以上。在儿科输血时，建议输血速度为20-30ml/kg/hr对成人而言，正常情况下输注1个单位的单采血小板可以使体内血小板水平增加20 109/L对大多数成年患者，通常每次给予1个单位的单采血小板。年龄较小的儿童（体重20kg），每次给予1015ml/kg如果需要还可以详细计算输注血小板的剂量：,血小板输入量（109/L）,需要的血小板计数增加量（109/L）X 全血容量（L）,0.67,=,定 义,“血小板输注无效”是指受血者在给予合适剂量的血小板输注后在体内存活期很短,血小板输注的相关计算增长值较差的一
3、种病理状态。由于免疫相关及非免疫相关因素的影响，多次输入血小板后，致使血小板输注无效，出血趋势不减轻，甚至加重，此外还可引起发热反应或输血性紫癜等。临床发生率约为30-70%,血小板无效输注的判断标准,1 临床表现：出血倾向不减轻，或出现输血性紫癜，出血加重。（输血后血小板计数没有明显增高但临床出血症状有明显改善，应认为血小板输注有效）,2 血小板纠正计数指数（CCI）CCI=注：血小板计数单位为109/L，体表面积单位为m2 若输注后1小时 CCI 7500/L 18-24小时 CCI 4500/L连续3次即可判断为血小板输注无效,(输后血小板计数-输前血小板计数)体表面积,输注的血小板总数
4、1011,3 血小板恢复百分率（PPR）PPR(%)=注：全血容量=体表面积（m2）2.5 2/3为校正因子,因输入的血小板有33%进入脾脏若输注后1小时PPR60%24小时PPR40%可判断为血小板输注无效,(输后血小板计数-输前血小板计数)全血容量,输注血小板总数2/3,血小板输注无效的原因,1 非免疫相关因素（占67.5%）（1）发热及败血症：感染可使血小板生存期缩短,G 败血症患者的血小板无效输注发生率为57.5%（2）脾脏肿大：血小板破坏比正常人增加30%,但非独立原因（3）弥散性血管内凝血：消耗大量血小板,(4）抗菌素的应用：二性霉素B、万古霉素、环丙沙星等(5）成分血的质量：血小
5、板在收集、离心、储存期间，若条件不当而被激活，可造成“储存损伤”影响血小板质量，导致输注无效(6)造血干细胞移植：预处理全身照射、GVHD、静脉闭塞病（VOD）、CsA的应用、HLA抗体的产生(7）其他：成人儿童、女性男性,2 免疫相关因素(占17.5%)(1)HLA同种异型免疫（占11.7%）有妊娠史的妇女常见.HLA抗体是引起血小板输注无效的主要抗体。血小板表面有HLA-I类抗原，可产生HLA同种抗体，而带有HLAII类抗原的白细胞更容易产生此类抗体。(2)血小板特异性抗原不合（占2.1%）存在于血小板糖蛋白上，产生的特异性抗体只与血小板而不与淋巴细胞起作用(3)ABO血型不合 血小板表面
6、存在 ABO抗原，随输血次数增多而增加。输入血小板25次后，ABO相合的血小板无效输注发生率为36%ABO主要/次要抗原不相关的血小板无效输注发生率为75%,（4）药物所致的抗体：药物及其代谢产物可为半抗原导致抗体形成，引发药物性免疫性血小板减少症，输入血小板常造成输注无效。引起本症的药物有：消炎痛、氨基比林、苯巴比妥、头孢菌素等。（5）循环免疫复合物：自身或同种免疫性血小板减少症患者体内常有循环免疫复合物（CIC），CIC可以非特异性地与血小板Fc受体结合，被单核巨噬系统所清除，导致输注无效。（6）自身抗体：自身抗体对输入血小板的回升值影响不大，但可显著缩短血小板存活期。,血小板输注无效的产
7、生机制,1 网状内皮系统的破坏发热、败血症时IL-1、TNF、PGE2可激活网状内皮系统，使血小板被快速清除BMT时供者T细胞直接破坏血管内皮细胞，加速血小板黏附。,2 免疫性破坏HLA抗原不合的血小板输入后，供者混杂的单核细胞、激活的B淋巴细胞上的黏附分子作用于患者的T淋巴细胞，引起CD8+细胞的增殖，破坏输入的血小板。ABO不合或血小板抗原不合，输入血小板后，发生抗原抗体反应，或激活补体系统，或引发细胞毒作用，破坏输入的血小板。,血小板输注无效的处理,1 非免疫因素的处理积极治疗原发病，控制感染、纠正DIC适当增加血小板输注数量及次数注意血小板离心及储存条件，尽可能输给24小时内采集的新鲜
8、血小板脾肿大者需增加每次输入血小板数量，脾脏大小不影响血小板存活期。不必缩短输血周期。脾切除可纠正此情况病人情况许可条件下避免使用两性霉素B、万古霉素、环丙氟哌酸等药物,免疫因素的处理,1 严格控制预防性血小板输注,避免手工分离血小板,尽量输注单采血小板以减少与供者抗原的接触,降低或推迟免疫反应发生2 去除血小板制剂中的白细胞,正确使用白细胞滤器,禁止挤压及冲洗滤器3 用0.3-0.6J/cm2剂量的紫外线(波长为280-320nm)照射,使白细胞灭活,失去抗原作用,4 使用HLA配型和血小板交叉配型,增加血小板相容性，争取ABO血型相合，HLA配型相合，血小板抗原（PFA）相合。5 大剂量静
9、脉丙种球蛋白输注可暂时性封闭抗体，减少免疫性因素所致血小板的无效输入。剂量：0.4g/kg，连用5天后再输入血小板6 血浆置换，每2-4天置换一次血浆500ml，共6次，也可连续置换。7 酸处理血小板：已报道在0以下经枸橼酸液处理血小板，可以除去血小板上的HLA类抗原,建议(摘自“英国血小板输注指南”),应当密切观察血小板输注的效果，通过评估其止血效果（如果有出血）和测量所有输注后血小板计数增加值来进行判断只有在2次及2次以上输注血小板效果都不好，才能诊断为血小板输注无效对血小板输注无效的病人，需着重鉴别是否由HLA抗体引起，提供HLA匹配的血小板可能会改善效果在HLA配型后，查明血小板输注无
10、效的其他原因也很重要，增加输注剂量或停止输注可能是改善效果的合适策略,去白细胞输血的临床应用进展,概 述,输血是一种组织移植过程，可以产生一系列的免疫反应。输注含有白细胞的血液或血液成分可引起许多不良反应，如：非溶血性发热反应（FNHTR）HLA同种免疫输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）血小板输注无效等,输血可能导致病毒经血传播并激活潜伏的病毒。白细胞是多种嗜白细胞病毒的载体，如：巨细胞病毒（MCV）人类T淋巴细胞白血病病毒（HTLV-/）人类免疫缺陷病毒（HIV）,“去白细胞输血”即通过各种物理、化学方法去除血液成分中的白细胞，防止输血不良反应及输血传播疾病。近10年间，去白细胞的血液
11、成分应用迅速增加，高效白细胞过滤器的开发使去除白细胞输血得以普遍应用。日本等发达国家于1999年开始对所有临床用血液成分去除白细胞。美国更是要求48h内过滤临床用血液。,去白细胞输血的优点,1 降低FNHTR的发生率目前临床输血不做HLA配型，故供受体之间大多存在HLA不合，发生同种免疫的机会较多白细胞产生的炎性细胞因子如IL-1、IL-6、IL-8、TNF等与FNHTR呈明显相关。一次输入血液或血液成分中的白细胞少于5108(即去除90%的白细胞)就能有效防止FNHTR发生血液及血液成分滤除白细胞后保存效果更好,2 降低TA-GVHD的发生率,TA-GVHD是一种少见但严重的输血并发症，发生
12、于免疫系统严重缺陷的受血者,无法识别异体抗原（尤其是异基因T淋巴细胞）。输入富含白细胞成分的血液制剂后，异基因T淋巴细胞在受血者体内分裂增殖，攻击宿主骨髓，产生TA-GVHD主要表现为高热、全身皮疹、腹泻、肝功能损害等，死亡率高达90%以上常见于接受过宫内输血的早产儿或新生儿，新生儿换血或输血，再障，实体肿瘤、急性白血病、多发性骨髓瘤放/化疗后，HSCT等继发性免疫抑制状态。对这些易患人群更应重视去白细胞输血一般认为血液制剂残留白细胞低于107，可使发生TA-GVHD的危害大为降低,3 预防HLA同种免疫和血小板输注无效,对白细胞抗原的同种异体免疫发生率约为39%，诱发HLA同种免疫的白细胞阈
13、值为5106/U去除白细胞输血对需多次接受输血，造血干细胞移植，器官移植及反复血小板输注等患者具有重要意义此外动物实验证实，同种异体输血可以促进肿瘤生长和增加细菌易感性，大多数学者认为这与输血相关免疫抑制（TRIM）有关。但去白细胞输血能否防止或消除TRIM尚难明确,4 防止输血相关病毒传染,巨细胞病毒（CMV）、人类嗜淋巴细胞白血病病毒（HTLV-/）、克雅氏病（CTD）病毒和白细胞呈高度亲和性，与白细胞紧密结合，极易通过供血者的白细胞引起感染尤其是CMV以免疫功能不全患者为侵袭目标，引起间质性肺炎、肝炎、胃肠炎等致死性疾病，并有潜伏、复发与致癌的倾向我国CMV阳性率高达83%，即使CMV抗
14、体检测阴性也存在窗口期问题，故去白细胞输血显得尤为重要研究表明白细胞106/U（美国:5106/U），基本可排除输血感染,5 其他应用,Bordin等观察了47例髋关节置换术，认为输注未去白细胞的红细胞3U以上的患者，可能发生术后淋巴细胞减少，而采用去白细胞输血，则未发生类似现象。Komai报道去除白细胞输血对室间隔缺损的心外科手术中具有肺保护作用。Nagase等对中/重度溃疡性结肠炎患者去除自体血的白细胞后再回输，可使患者体内TNF、IL-1、IL-8等炎症因子产生减少，IL-10等免疫调节因子增加。,综上所述，应用去白细胞输血，在减少FNHTR的发生率与严重程度;防止HLA同种免疫与血小板输注无效以及降低经输血传播白细胞相关病原体（CMV、HTLV-/等）感染三大方面已得到国内外输血界的公认。因此在国内应大力提倡去白细胞输血。,谢 谢！,
