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1、围术期高血压病人的麻醉处理,高血压,高血压是麻醉科医师经常遇到的问题之一中国高血压的患病率为11.26%，约1亿人且呈上升趋势 围术期高血压占手术发生率30-50%，其中术前占20%，术后占15-30%未控制的高血压是麻醉手术的危险因素之一,高血压相关基础知识的现代认知,区别临床高血压病和围术期高血压,临床高血压病是一种慢性的病理生理状态，病变呈持续渐进发展，病程常为波动性和持续性围术期高血压常为一种应激状态，一般与激惹和刺激相关，病程常为一过性,高血压诊断标准,全国高等医药院校统编教材第五版已经采用1999年WHO世界高血压联盟关于高血压的诊断和分级标准（mmHg）,高血压诊断标准的新观点,
2、美国高血压全国联合委员会（JNC）Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure,依据重大随机临床实验（RCT）发表报告修定高血压防治指南遵循循证医学的原则，加大高血压防治力度第七次报告（JNCVII）发表于2003年，是我国制定高血压诊断标准的重要参考之一,高血压病的诊断,确诊高血压除外症状性高血压高血压分期、分级重要脏器（心、脑、肾）功能估计有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况（冠心病、糖尿病、高脂血症、慢性呼吸道疾病等）,血压监测（Amb
3、ulatory BP monitoring，ABPM）,ABPM能准确、客观反映24小时血压波动情况ABPM反映血压昼夜节律变化正常参考值：24小时平均动态血压：10%,ABPM的临床意义,筛选轻度高血压鉴别“诊所高血压”（white-coat hypertension）揭示高血压病人血压波动特点评估心功能评估阵发性高血压、植物神经功能紊乱评价降压药的疗效,高血压复合危险因素评估,年 龄 性 别 吸 烟 血 脂 异 常 超 重 和 肥 胖 缺 少 体 力 活 动 糖 尿 病 血 浆 纤 维 蛋 白 原,高血压病理生理改变及病因学新观点,高血压血管重构（vascular remodeling h
4、ypertension）,VRH主要表现为血管结构和功能的改变高血压的小动脉结构改变主要原因有二种：生长：即内膜下间隙和中层细胞总体积增加细胞外基质增加重构：即血管总体积不变，组成成分重新排布，血管内外径缩小血管重构的结果导致：血管的壁腔比增加，小血管稀少。高血压血管重构的机制与生长、凋亡、炎症及纤维化有关,高血压靶器官损害：微血管稀少,血管收缩致无灌注状态，最终使血管关闭，微血管数目减少微血管稀少的主要改变是：血流平行通路减少，外周阻力增加血流形态改变有效交换面积降低,高血压血液流变性改变,高血压患者血液流变学指标呈不同程度增加全血比粘度血浆比粘度全血还原粘度红细胞压积,高血压对重要脏器功能
5、的影响,高血压对心血管功能的影响,血管结构改变致外周阻力增加、左室后负荷增加冠脉细小分支管壁增厚，冠脉血流储备能力降低，引起心肌缺血左心室肥厚,脑血流的自身调节,高血压对脑血流的影响,高血压对肾功能的影响,肾小动脉痉挛、硬化、狭窄肾血流下降，肾小球滤过率降低肾小球纤维化或玻璃样变，肾单位萎缩肾功能障碍高血压综合征,围术期抗高血压药物的策略,高血压药物治疗新动向,新药不断出现，部分老药淘汰或减少使用长效降压药的使用降压药阶段治疗方案变化一线选择顺序：利尿剂、阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、阻滞剂以降压为目的发展为强调逆转或缓解器官的受损功能，改善生活质量,选择抗高血压药物的原则,因人而异制定个体化治
6、疗方案（JNC）采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。如有效，可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳的疗效。为了有效地防止靶器官损害，要求一天24小时内稳定降压，最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值50，即给药后24小时仍保持50的最大降压效应。为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。,降压药的选用,治疗对象是否存在心血管危险因素治疗对象是否已有靶器官损害，心血管疾病（尤其冠心病）、肾病、糖尿病的表现治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能
7、发生相互作用选用的药物是否已有减少心血管病发病率与死亡率的证据及其力度所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力,一线用药,利尿剂利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。-阻滞剂阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快(80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。钙拮抗剂（CCB）CCB可用于各种程度高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类CCB。ACEI或ARB ACEI或ARB主要用于高血压合并糖尿病，或者
8、并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用。,降压药的联合应用,现今认为比较合理的配伍为：ACE-I（或ARB）与利尿药钙拮抗剂与-阻滞剂ACE-I与钙拮抗剂利尿药与-阻滞剂-阻滞剂与阻滞剂,围术期药物相互作用,术前抗高血压药物与术中麻醉用药的相互作用降压治疗基础上的麻醉药反应术中麻醉用药与围术期抗高血压药物的相互作用麻醉状态下的降压治疗效应,麻醉药与抗高血压药的相互作用,尚无证据表明麻醉药与抗高血压药之间的相互作用是有害的阻滞剂与全麻药和肌松剂的相互作用钙阻滞剂与麻醉药的相互作用围术期应用ACEI要特别小心麻醉诱导期的低血压2受体激动剂加强麻醉和镇痛药的作
9、用,阻滞剂,阻滞剂与全麻药在抑制心肌功能方面有协同或相加效应心得安可降低N-M接头后膜对Ach的敏感性从而延长肌松药的效应心得安可使利多卡因血浆稳态浓度提高，使布比卡因清除率下降，故需减少局麻药的用量,钙阻滞剂,卤素类吸入麻醉药降低CCB的肝清除率、加强CCB的作用，尤其对左心室功能不全，低血容量，并用阻滞剂易产生心肌抑制和CO下降。CCB可强化芬太尼和巴比妥类麻醉药的镇痛效应，强化麻醉药的中枢效应维拉帕米有较强的局麻活性，在局麻时并用此药可能增加局麻药中毒危险CCB可强化肌松药的神经-肌肉阻滞效应,ACEI,长期服用ACEI的病人麻醉诱导（芬太尼和咪达唑仑）未停药的病人100%出现明显的低血
10、压手术当日停药（？）减少麻醉药用量，减慢给药速度及时补充血容量,2受体激动剂,2受体激动剂有镇静和镇痛作用，抗焦虑作用可作为高血压病人良好的麻醉前用药以协同方式增强全麻药的效应增强椎管内阿片类药物的镇痛功效增强局麻药的脊髓麻醉效应，延长其作用,围术期高血压的麻醉处理,麻醉前估计,低危组男小55岁女小于65岁的期高血压患者中危组有不同水平的高血压和危险因素，麻醉和手术风险与靶器官的损害程度有关高危组存在有3个危险因素的、期高血压患者或不伴有其它危险因素的期高血压患者，麻醉风险大极高危组 期高血压并有2-3项危险因素，一般不宜手术,麻醉前准备,术前用药:充分镇静、良好睡眠术前晚加用镇静催眠药口服（
11、咪达唑仑5-10mg）术前半小时肌注东茛菪碱0.3mg，哌替啶50mg术前抗高血压药的应用 不能一概而论术前突然停用抗高血压药可能会导致严重的术后高血压不停用抗高血压药（尤其是-阻滞剂）的重要理由是避免心脏对伤害性刺激的过度反应术前应用抗高血压药不是术中影响循环的主要因素,麻醉期间易发生低血压的原因,高血压病人的病理生理状态降压药和麻醉药之间不利的相互作用交感神经系统活性下降，代尝性外周血管收缩功能受损对拟交感药物的反应性改变副交感神经系统占优势麻醉药反应改变：CA耗竭、阻滞（心肌抑制）、钙阻（传导抑制）,术前抗高血压药的应用,利血平作用缓慢长久，通过交感神经递质耗竭来降压，麻醉中易出现严重低
12、血压，术前应停用可乐定不消耗肾上腺能递质，突然停药术中可诱发高血压危象噻嗪类排钾利尿剂长时间服用可导致低钾血症，麻醉中可诱发心律失常阻滞剂由于其负性心率和传导作用，与全麻药可发生协同作用，可适当减量,麻醉选择,局麻仅适用于体表小手术腰麻对血流动力学影响大，一般不宜选用硬膜外阻滞适当选用全麻掌握得当应是最好选择,麻醉监控镇静术（MAC，monitored anesthesia care）,（lose of consciousnesslose of protective reflexes）,ASA 给MAC的定位,Monitored anesthesia care is a specific an
13、esthesia service in which an anesthesiologist has been requested to participate in the care of a patient undergoing a diagnostic or therapeutic procedure.During monitored anesthesia care,the anesthesiologist or a member of the anesthesia care team provides a number of specific services.,MAC所包含的内容,生命
14、体征监测，维持气道通畅 诊断并处理实施过程中出现的临床问题 给予镇静剂、镇痛剂、催眠剂、麻醉剂以及为保证病人安全和舒适所需要的其它药物准备好其它为安全完成这一过程所需要的措施,麻醉管理：麻醉诱导期,心理因素：充分镇静，环境安静易感因素：降压药的使用，全麻诱导时的低血压刺激因素：喉镜及气管插管时的心血管反射,麻醉管理：麻醉维持期,调控适宜的麻醉深度评估与手术操作、刺激强度、病变类型相关的高血压反应必要时适用抗高血压药物控制高血压反应,维持期抗高血压药物的选用,强调个体化（病人、药物、剂量）宏观调控与微调相结合避免大幅波动药物选择侧重起效快、时间短、易调节的短效药注意药物到位与药效到位老年病人高血
15、压的处理,麻醉管理：麻醉恢复期,麻醉管理过程平顺，适当镇静或催醒术后疼痛处理吸痰刺激气管导管拔管抗高血压药物的应用,围术期血管扩张药的使用,麻醉药肌肉松驰药血管扩张药：强调麻醉的主体地位，在搞好麻醉的基础上合理使用血管扩张药前负荷心肌收缩力后负荷：要侧重补充容量。这是因为，病人术前需禁食禁饮，灌肠，甚至强心利尿，进入手术室后大多有容量不足的问题，而麻醉药和血管扩张药不仅降低后负荷，同时也降低前负荷，加上手术中失血和失液，病人血容量便出现负增长收缩压舒张压平均压：维护动脉血压，特别是收缩压，原因是，它是反映麻醉深度、交感神经反应和容量负荷的重要指标，也是我们调控血压的主要依据,围术期血管扩张药的
16、选择,尼卡地平（）：属二氢吡啶类钙通道阻滞剂。它选择性扩张动脉血管，主要扩张椎动脉、冠状动脉和肾动脉，缓解脑血管痉挛，增加冠状动脉血流量，保护缺血心肌，在降压同时可以改善肾脏供血，保护心脑肾等靶器官。在单次静注 1或2时，收缩压的降低幅度可达35，作用时间20 min；在静注0.5 mg时，降压幅度为17，持续时间7 min。在麻醉下单次静注一般不要超过0.5 mg。用微量泵输注时，剂量为0.10.2g/kg/min，对于异常高血压，剂量可达g/kg/min。它可用于控制围术期高血压的急症和亚急症，减轻气管插管期间的血流动力学反应。它与艾司洛尔合用可维持冠心病病人在术中的氧供需平衡，预防冠脉搭
17、桥术中的冠脉痉挛及体外循环下的心肺缺血再灌注损伤。,围术期血管扩张药的选择,硝普钠(SNP)：它直接扩张小动脉降低后负荷，属于动脉血管扩张药。SNP在心脏手术中应用广泛，一般均用微量泵持续输注，起始剂量为0.5g/kg/min，可逐渐增加至1g/kg/min，但麻醉下很少超过5g/kg/min。由于它起效快，降压作用强，持续时间仅3min，故不能作单独注射。由于它经肝脏解毒后产生硫氰酸盐并经尿排出，因此尿少或无尿的病人应慎用，如持续输注超过48h，应警惕硫氰酸中毒。SNP会产生冠脉窃血，不适合用于冠脉搭桥手术者,围术期血管扩张药的选择,硝酸甘油(NTG)：它直接扩张小静脉降低前负荷，属于静脉血
18、管扩张药NTG在冠脉搭桥术中应用广泛，原因是：它不产生冠脉窃血，且开放冠脉侧支，能改善缺血区的血供，是较好的扩冠药物。NTG还能扩张肺动脉，降低肺动脉高压。其起始剂量为0.5g/kg/min，可逐渐增加至1g/kg/min，如超过1.5g/kg/min，则可转变为动脉血管扩张药。硝酸甘油只能作静脉持续输注，不用于单独注射,围术期血管扩张药的选择,小结,Hypertension is prevalent in the population.Treatment for hypertension results in reduced morbidity,particularly in the eld
19、erly.Patients will present to the operating room on single-or multiple-drug regimens,which can affect perioperative management.It is important for the anesthesiologists to understand the pathophysilogy of hypertension and its treatment in order to develop the optimal management strategy.Edward D Miller,几个问题,高血压患者麻醉前应考虑哪些问题哪些抗高血压药应该一直用到手术时哪些术前用药适用于高血压患者有禁忌施行择期手术的血压高限吗,
