导管相关性感染.ppt

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1、,三种导管的相关感染 泰州市第二人民医院 呼吸内科,深静脉导管相关血流感染呼吸机相关性肺炎导尿管相关尿路感染,深静脉导管相关血流感染,导管相关血流感染的定义,导管相关血流感染（简称CRBSI）：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源.实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,导管相关血流感染的诊断标准,临床诊断标准（符合下列情况之一）1、静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑。2、沿导管的皮下走行部位出现疼

2、痛性红斑（除外理化因素所致）。3、经血管介入性操作，发烧38，寒战或低血压，无其他原因可解释。,发病机制,微生物引起导管感染的方式有以下三种：（1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；（2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI；（3）微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。,导管相关血流感染的危险因素,1、导管相关因素 导管的选择 导管的材料与感染的 发生密切相关。导管的本身材料,导管的材料对于促进血栓和微生物的附着非常重要,血栓形成与感染密

3、切相关,增加感染的风险,导管材料按血栓形成的下降次序为聚苯乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅胶;选择组织相容性好光滑柔韧的导管,以减少血管内壁的损伤和感染的发生,表面越光滑可防止细菌粘附,表面粗糙越易形成血栓;导管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,单腔导管感染率为 2%5%,双腔导管感染率 4.9%22.7%,差异显著,管腔越多操作过程复杂,感染机会也就会随之增加 导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率 导管留置时间,2、操作相关因素 穿刺部位 股静脉颈内静脉锁骨下静脉 无菌操作规范性 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。置管的熟练程度 置管的熟

4、练程度与感染发生率成反比。研究表明：放置锁骨下静脉导管50根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的2倍以上,3、病原微生物的特性,金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合物的表面某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生Slime，抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏（BIOFILM)一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的Slime,输液 药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。消毒液污染 静脉营养液等药物因素 血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会增加感染概率。患者情况 年龄60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮

5、肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等 病区因素 病区的管理及是否有专业的护理队伍,3、其它与CRBSI相关的因素,最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理。,CRBSI的临床表现,1插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出 2临床感染症状：发热38，寒战，低血压90mmHg，少尿20ml/h。3导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性病社。,国外报道引起导管相关血流感染的病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌。在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌。,CRBS

6、I预防措施,置管使用的器械、器具和辅料等须达到灭菌水平,正确消毒穿刺点皮肤,患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。,置 管 时,酒精碘酒酒精；自穿刺点由内向外以同心圆方式；消毒范围大于敷贴；消毒后穿刺点皮肤避免再次接触；消毒三次，待干后再行置管。,穿刺操作时采用最大无菌屏障,置 管 后,保持三通锁闭的清洁,选择敷料,穿刺点覆盖无菌透明、透气的专用贴膜；高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者选择无菌纱布,更换敷料,无菌纱布1次/2天，无菌透明辅料1-2次/周；纱布或辅料出现潮湿、松动或可见污染时立即更换,接触穿刺点或更换敷料时

7、，严格执行手卫生,注射药物前消毒接口，待干后注射药物；如有血迹等污染时，立即更换,穿刺点覆盖敷贴,填写更换时间、操作人姓名,保持三通锁闭的清洁,污染,清洁,患者洗澡或擦身时，注意保护导管，以防浸湿,输液管在输血、血制品、脂肪乳后24h内或停 止输液后及时更换,严格保证输注液体的无菌,对无菌操作不严的紧急置管，48h内更换导管，选择另一穿刺点,外周及中心静脉置管后，要用生理盐水或肝素 盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成,每天评估留置导管的必要性，尽早拔除导管,导管不宜常规更换，更不应当为预防感染而定 期更换,怀疑导管相关感染、患者出现静脉炎、导管故 障时，及时拔除，必要时进行导管尖端的微生 物

8、培养,CRBCI治疗,（一）导管感染的处理,导管的处理：临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔出或更换导管的决定，这些因素主要包括：导管的种类、感染的程度和性质、导管对于患者的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生的额外费用等。,1、怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态（低血压、低灌注状态和脏器功能不全等），或穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管。2、金黄色葡萄球菌，真菌，铜绿假单胞菌及分枝杆菌引起的CRBSI，应当拔除导管。3、革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，真菌及分枝杆菌引起的短期导管CRBSI，应当拔除导管。4、念珠菌导致的导管CRBSI

9、建议拔除导管。5、伴有以下情况的CRBSI患者均应拔除长期导管：严重感染，化脓性血栓静脉炎，感染性心内膜炎，致病菌原体经敏感抗微生素治疗72小时以上仍有血流感染。,拔除导管的条件：,1、仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内与周围血两份标本进行培养。2、患者有单个血液培养阳性，并且是血浆凝固酶阴性葡萄球菌，则需要在启动抗微生物治疗和拔除导管前再分别从被怀疑的导管和外周静脉抽取血液培养。,不拔除导管的情况,1.经验性抗生素治疗临床诊断导管相关感染的患者，应根据患者疾病严重程度和病原微生

10、物的流行病学，选用可能覆盖病原微生物的抗生素药物。,（二）抗生素治疗,（1）抗菌素治疗反应好，无免疫低下或心脏瓣膜病或血管内假体可进行短疗程治疗，一般2周内。（2）金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染，抗生素药物治疗至少2周（3）一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周。（4）凝固酶阴性葡萄球菌致病力相对偏低，建议拔管后抗菌素治疗5-7天。（5）肠球菌CRBSI，一般拔管后敏感抗菌素治疗7-14天。（6）多重耐药的G-杆菌CRBSI，最初2种不同抗G-杆菌的抗菌素联合用药，降阶梯治疗至一种，疗程7-14天。（7）CRBSI并发感染性心内膜炎（

11、4-6周），骨髓炎（6-8周），感染性血栓静脉炎一般4-6周。,2.目标抗生素应用及疗程,呼吸机相关性肺炎的预防,呼吸机相关性肺炎的病因学,大多数是细菌，以革兰阴性杆菌最常见:铜绿假单孢菌变形杆菌属不动杆菌属金黄色葡萄球菌早发的 VAP 主要是非多重耐药菌迟发 VAP 为多重耐药菌,AACN VAP Practice Alert,2023/2/1,29,内容概要,概念病原学危险因素发病机制诊断治疗预防,2023/2/1,30,概念,气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染 医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型

12、之一,中华外科杂志,2004,42:1519-1521,2023/2/1,31,病原学,早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺军团菌和真菌,2023/2/1,32,诊 断,判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等明确感染的病原微生物,2023/2/1,33,诊断

13、方法,金标准：组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用）临床肺部感染评分(CPIS),2023/2/1,34,发病机制,上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的形成,2023/2/1,35,临床诊断标准,必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：发热白细胞升高或降低脓性痰敏感性为69%，特异性为75%,2023/2/1,36,新的诊断技术,支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度血清前降钙素C反应蛋白(CRP),2023/2/1,37,治 疗,加强人工气道的湿

14、化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,2023/2/1,38,人工气道对呼吸道湿化的影响,粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰痂-气道梗阻-肺不张 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死 肺部感染,合适的温度和湿度非常重要！,2023/2/1,39,痰液的引流,吸痰体位引流,2023/2/1,40,治 疗,加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,降阶梯治疗,2023/2/1,41,初始经验性抗菌药物的选择,结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况患者的年龄、肝肾功能本科室、

15、地区病原菌及耐药情况药代和药效学借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南,2023/2/1,42,治疗,加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,2023/2/1,43,避免抗菌药物过量,确定不是感染：停用抗菌药物致病菌明确，感染控制：广谱抗菌药物 窄谱 抗菌药物联合 单用疗程,2023/2/1,44,BALF培养阴性能否停用抗生素,101例临床诊断VAP，BALF培养阴性 APACHE II 23.28.7 CPIS 6.3 0.7(4-9)77.2%双肺浸润影 临床诊断VAP前机械通气时间:(2.9 1.9)天停用抗生

16、素标准：确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞临床症状改善，提示感染控制(低CPIS)体温38.3WBC250 mmHg,Kollef et al.Chest 2005,128:2706,2023/2/1,45,Day 1 留取微生物标本 开始经验性应用抗菌药物(覆盖所有可能的病原体),Day13临床评估(简化CPIS)临床症状改善,Day 3 微生物检查结果,微生物培养阴性简化CPIS5 停用抗生素,微生物培养阳性（非MDR)降阶梯治疗 广谱窄谱 联合单用 疗程 78天,微生物培养阳性（MDR)必要时调整抗菌药物 尽可能降阶梯治疗 疗程 1015天 注意单位隔离,VAP的抗菌药物治疗方案,

17、Chastre et al.JAMA 2003,290:2588-98,Kollef et al.Chest 2005,128:2706,2023/2/1,46,内容概要,概念病原学危险因素发病机制诊断治疗预防,内容,预防策略抬高床头不要常规更换呼吸设备持续声门下吸引分泌物洗手,AACN VAP Practice Alert,患者的卧位,抬高床头 30-45o,CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003Drakulovic et al,Lancet 1999;354:1851,AACN VAP Pr

18、actice Alert,呼吸设备更换的频率,呼吸机管路,气管内套管,呼吸机内部机械装置,不要常规更换,没有足够的资料,患者间,CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003,AACN VAP Practice Alert,持续的声门下分泌物吸引,应用气囊上方背侧有附加管腔的气管插管进行持续的吸引,CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003Kollef et al,Chest 1999;116;1339,AA

19、CN VAP Practice Alert,洗手,洗手在预防控制医院内肺炎中起重要作用。,Albert,NEJM 1981;Preston,AJM 1981;Tablan,1994,AACN VAP Practice Alert,VAP 的预防,CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003AACN Practice Alert for VAP,2004,吸痰前后、接触呼吸设备前后、与病人呼吸道分泌物接触前后要洗手.IA 类,AACN VAP Practice Alert,气管插管超过24小时的患者采用

20、持续声门下吸引如无禁忌症，将床头抬高至少30度,VAP 预防,II类,CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003AACN Practice Alert for VAP,2004,AACN VAP Practice Alert,2023/2/1,54,VAP的非抗生素防治策略,一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防，避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用空肠营养与患者体位相关策略：保持半卧位(3045)，应用动力翻身床,邱海波 中华急诊

21、医学杂志 2004,2023/2/1,55,VAP的非抗生素防治策略,与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适的气囊压力(2530cmH2O)和持续声门下吸引；机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能；其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂等。,邱海波 中华急诊医学杂志 2004,2023/2/1,56,VAP的预防,头部抬高 3045口腔护理 q6h每日间断唤醒预防应激性溃疡预防深静脉血栓,Critical Care 2007,导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南,一、导尿管相关尿路感

22、染的定义,导尿管相关尿路感染主要是指患者 留置导尿管后，或者拔除导尿管48 小时内发生的泌尿系统感染。,导尿管相关尿路感染的定义,临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等 尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩 痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞 男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视 野，插导尿管者应当结合尿培养。,二、导尿管相关尿路感染的危险因素,患者方面：患者年龄、性别、基础疾病、免疫力和其他健康状况等。导尿管置入与维护方面：导尿管留置时间、导尿管置入方法、导尿管护理质量和抗菌 药物临床使用等。,三、导尿管相关尿路感染方式,主要为逆行性感染 医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强导尿管相关

23、尿路感染的预防与控制工作！,四、导尿管相关尿路感染预防要点,预防要点,置管前（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。,预防要点,置管时（1）医务人员要严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。（2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。（3）正确铺无菌巾，避

24、免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。,预防要点,置管时（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。,预防要点,置管时（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入1015毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。,预防要点,置管后（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空

25、集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。,预防要点,置管后（4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。（5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。,预防要点,置管后（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管

26、阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。（9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。,预防要点,置管后（10）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。（11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。（12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。,留置导尿管和集尿袋更换时间的选择,更换尿袋的时间3天一次较合理。集尿系统的接头一般不打开，当需要少量尿液做检查时应从尿管的侧面无菌抽取尿液。留置尿管更换时间为2周，使用缓释抗生素导尿管或硅胶导尿管，可2-4周更换一次。根据循证护理对于高危堵塞类病人（尿液PH6.8）更换导尿管最佳间隔时间为2周，非堵塞类（尿液PH6.7）4周。,拔管时机的选择膀胱充盈有尿意时为最佳拔除尿管时机拔管方法,谢 谢!,