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1、高血压合理用药,我国高血压患病率愈来愈高,中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12,我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%,中国高血压控制率,西方七国的高血压控率,26.8,13.0,9.3,5.7,7.7,5.0,11.6,30,25,20,15,10,5,0,USA,加拿大,英国,芬兰,德国,西班牙,意大利,Wolf-Maier K et al,Hypertention Treatment and control,Hypertension 2004:43:10-17,控制率,降压本身的益处,平均降低 卒中发生率 3540%心肌梗死 2025%心力衰竭
2、50%,JNC 7,收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHg,高血压治疗四大目标,长期、有效、平稳控制血压水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡改善生活质量,何时开始用药(2009,ESH),尽管缺乏研究证据，但似乎有理由建议对于低危或中危的1级高血压患者，应在生活方式改善期后启动药物治疗。对于23级高血压患者或高危1级高血压患者，应立即开始药物治疗。,何时开始用药(2009,ESH),对于不伴有糖尿病或无心血管病病史的正常血压高值（130-139mmHg或/和85-89mmHg）人群，不建议进行药物治疗，仅可延缓高血压发生。谨慎推荐：若糖尿病患者血
3、压处于正常高值，且已经存在亚临床靶器官损害（特别是出现微量白蛋白尿或蛋白尿），应开始药物治疗；（尽管缺乏证据）,何时开始用药(2009,ESH),合并亚临床靶器官损害常为高危者：LVH,颈动脉斑块、增厚硬化，eGFR下降，微量/蛋白尿。,血压目标(2009,oct ESH Reappraisal),目前尚无充分证据支持将心血管风险极高危或糖尿病患者收缩压降至130mmHg以下，对于具有心脑血管病史的高血压患者亦是如此。因此，不再强调将上述人群的血压控制在130/80mmHg以下，而是建议根据患者具体情况适度降低血压。,血压目标 低限？(ESH June,2009),“J形曲线”可能存在，有些特
4、定高危患者血压不宜过低（120/70）。除非患者存在严重动脉粥样硬化病变，当血压水平在120/75mmHg以上时，可能不会发生J形曲线现象。若患者已经存在严重冠状动脉疾病或缺血性脑卒中，不宜采取过于激进的降压治疗策略，以免血压过低而对患者产生不利影响。,血压目标(2009,oct ESH Reappraisal),降压治疗目标值制定策略基于现有证据，将所有高血压患者血压目标值控制在130-139/80-85mmHg范围是合理的，并在这个范围将血压尽可能降低。尚无随机临床研究证实，将老年高血压患者SBP降至140 mmHg以下有获益的可能性。,血压达标(2009,oct ESH Reapprai
5、sal),传统的一线、二线降压药物的分类方法缺乏科学性和实用性，本指南不推荐使用。常用5类降压药物即利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、ARB和受体阻滞剂的降压作用无显著差别，均可根据患者具体情况用于抗高血压的初始与维持治疗。,长效钙通道阻滞剂,脑卒中老年单纯收缩期高血压心绞痛左室肥厚颈动脉或冠状动脉粥样硬化妊娠妇女黑人高血压等,ACEI,心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和 代谢综合征等,ARB,老年患者糖尿病肾功能不全脑卒中冠心病和心衰房颤代谢综合征,药物选择：(2009,oc
6、t ESH),仍支持2007ESH/ESC高血压指南：合理选择：利尿剂、ACEI、CCB、ARB、Beta阻滞剂。无论如何治疗，降压是硬道理。,Beta阻滞剂,对脑卒中预防，Beta阻滞剂弱于CCB;对心衰，Beta阻滞剂强于CCB。现有证据尚不足以证明此类药物的降压效果与靶器官保护作用弱于其他降压药物。故受体阻滞剂仍应被视为一类有效的降压药物。,RAS拮抗剂：,最近荟萃分析示：预防心梗疗效，ARB与ACEI相同。荟萃分析显示各类降压药物皆可降低糖尿病患者心血管事件发生率，故均可选用。有证据显示糖尿病患者应用ARB类药物具有更好的肾脏保护作用，故可优先选用。,利尿剂：(2009,ESH),目前
7、关于其逆转靶器官损害的研究证据很少，现有的少数研究显示噻嗪类利尿剂的靶器官保护作用逊于CCB或ACEI。利尿剂和受体阻滞剂的耐受性最差。新指南并不认为噻嗪类利尿剂是一类出众的降压药物。,近期的大型高血压临床试验带来的启示,降压越显著，预后越佳。达标越早，预后越好。2/3高血压需联合治疗才能达标。降压会对代谢影响。因此，联合治疗至关重要。,联合治疗的合理性,增加疗效降压协同/附加作用不同病理生理机制互补减少副作用 不良反应互抵 互减剂量,2007ESC/ESH指南推荐联合,噻嗪类利尿剂与ACEI，噻嗪类利尿剂与ARB，钙拮抗剂与ACEI，钙拮抗剂与ARB，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，-受体阻滞剂与二
8、氢吡啶类钙拮抗剂。,2009 ESC/ESH 专家意见,利尿剂,CCB,ARB,ACEI,保护心脑肾作用突出,ACEI/ARB+CCB临床研究表明利尿剂与ACEI、ARB或CCB联合应用更有助于改善患者预后，而新近大型研究显示ACEI与CCB组合具有更佳疗效。ARB与CCB的联合应用也被认为是合理的，因此上述组合均可作为联合治疗的首选方案。,合理联合用药方案：,受体阻滞剂与利尿剂联合应用可能对糖代谢产生不利影响，应尽量避免。ACEI与ARB联合应用可显著增加严重不良反应发生率，不推荐常规应用。,保护心脑肾作用突出,15%20%以上的高血压患者接受两种药物联合治疗后，血压仍不达标。需要三联用药：
9、RAS拮抗剂+CCB+利尿剂,合理联合用药方案：,在高危病人，两药联合可尽快达标。应优先应用固定剂量的单片剂复方。使治疗简化、顺应性提高。,个性化选药：(2009,ESH),最好用药模式。在合适的情况，选择合适的药物。用于合适的病人。,老年高血压：(2009,ESH),80岁或以上的老年高血压降压也可获益。常常一种药开始，如需要再加另一种。小心谨慎、个性化。对于老年高血压患者，现有的临床终点试验仅涉及了SBP160mmHg的人群，并且尚无研究证实将SBP控制在140mmHg以下能否使患者获益，对此尚需进一步研究论证。,糖尿病高血压：(2009,Oct ESH),糖尿病患者血压 140/90 m
10、mHg 时即应开始降压治疗。正常高值但若患者出现微量白蛋白尿时仍推荐进行降压治疗。目前尚无充分证据支持将糖尿病患者血压控制在130/80 mmHg 以下。ARB因其优质的肾保护作用，不应缺少。,高血压合并卒中（AHA推荐）,缺血性卒中平均动脉压 130mmHg 或收缩压 220 mm Hg 时开始降压治疗。过度降压会导致梗死周边的缺血区进展为脑梗死，降压时不超过发作时的10%15%。下列情况除外：t-PA溶栓，血压 185/110 mmHg。并发心肌梗死、心力衰竭、主动脉夹层。对出血性卒中的治疗建议与缺血性卒中相似。,合理用药体会,牢记4个目标：（a）血压水平达标。（b）保护心脑肾等靶器官。（
11、c）最高目标为防治心脑血管病，延年益寿。（d）注重提高生活质量。,全球心肌梗死统一定义,全球心肌梗死统一定义,2007年,全球有名的四大组织:欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国心脏协会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)一致通过了心肌梗死的新定义。,急性心肌梗死的定义标准,检测到心肌坏死的生化标志物(最好是cTn)升高超过正常值的99%百分位,并有以下至少一项心肌缺血的证据：缺血性症状。新发生心肌缺血的心电图改变(新发生的ST 段改变或新的LBBB)。心电图上病理性Q 波形成。新发生的存活心肌的丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据。,急性心肌梗死的定义标准,心脏性猝
12、死,有心肌缺血的症状和新出现的ST 段抬高或新的LBBB。PCI 有关的冠状动脉缺血事件伴有心肌生化标志物超过正常值3 倍。CABG 有关的冠状动脉缺血事件伴有心肌生化标志物超过正常值5 倍。无心肌生化标志物结果情况下,新发生的存活心肌的丢失的影像学证据伴心肌缺血症状。尸体解剖病理发现急性心肌梗死。,陈旧性心肌梗死的定义标准,新出现的病理性Q波伴或不伴症状。影像学证据提示心肌变薄或疤痕化,失去收缩力或无存活性。尸体解剖病理发现已经或正在愈合的心肌梗死。,不同类型心肌梗死的临床分类,型：自发性心肌梗死，与由于原发的冠状动脉事件如斑块破裂而引起的心肌缺血相关。型：心肌梗死是继发于心肌的供氧和耗氧不
13、平衡所导致的心肌缺血，如冠状动脉痉挛、贫血、冠状动脉栓塞、心律失常或低血压。型：心脏性猝死，有心肌缺血的症状和新出现的ST 段抬高或新的左束支传导阻滞(LBBB),但未及采集血样之前就死亡。,不同类型心肌梗死的临床分类,型:心肌梗死与由于缺血性冠状动脉事件而进行的经皮冠状动脉介入术(PCI)相关。型:心肌梗死与由于缺血性冠状动脉事件而进行的冠状动脉搭桥术(CABG)相关。,心肌坏死生化标志物改变的定义,对于心肌坏死的生化标志物,建议采用cTn,即在症状发生后24h 内,cTn 的峰值超过正常对照值的99%百分位。如果不能测定cTn,也可用CK-MB,标准同上。,心肌坏死生化标志物改变的定义,除
14、外其他原因引起的cTn升高,包括:(1)急性和慢性充血性心力衰竭;(2)肾衰;(3)快速性或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞;(4)急性神经系统疾病包括卒中;(5)肺栓塞和肺动脉高压;(6)心脏挫伤、消融、起搏和心脏复律;(7)浸润性心脏疾病,如淀粉样变性和硬皮病;(8)炎性疾病,如心肌炎;(9)药物毒性,如阿霉素和5-氟脲嘧啶(5-FU);(10)主动脉夹层或肥厚型心肌病;(11)甲减;(12)心尖球型综合征(apical ballooning syndrome);(13)横纹肌溶解伴心肌损伤;(14)严重疾病,如败血症或烧伤。,心电图改变的定义,心肌缺血的心电图改变定义为：(1)新发生的ST
15、段抬高在V2V3 导联0.2mV(男性)或0.15mV(女性),和(或)其他导联0.1mV;(2)两个相邻导联新出现的ST 段压低0.05 mV,和(或)在R 波为主或R/S1 的两个相邻导联T 波倒置0.1mV。,心电图改变的定义,陈旧性心肌梗死的心电图改变定义为：V2V3 导联的Q 波宽度0.02s,或呈QS 型,或在、aVL、aVF 或V4V6 导联Q 波或QS 波宽度0.03s 和深度0.1mV。注意除外假阳性和假阴性的情况。,心电图诊断心肌梗死难点,假阳性：a 良性早期复极；b 左束支阻滞；c 预激综合征；d Brugada综合征；e 心包心肌炎；f 肺栓塞；g 蛛网膜下腔出血；h
16、胆囊炎；i 代谢障碍如高血钾；j 未能辨认J点位移的正常范围；k电极换位。假阴性：陈旧性心肌梗死有Q波和（或）持续性ST段抬高；起搏心律；左束支阻滞；,影像技术检测心肌梗死,由于某些原因生物标志物未测定或可能已经变为正常时，如不存在非缺血的原因，影像学如能发现新的活力心肌丧失便可诊断心肌梗死。超声心动图、放射性核素心室造影、心肌灌注显像(MPS)、磁共振成像(MRI)、心脏正电子发射断层显像(PET)和CT等影像学技术在诊断心肌缺血和急、慢性心梗方面扮演着越来越重要的角色。,临床观察中新定义的意义,心肌梗死的定义对于该领域将来的临床研究有重大意义，临床试验中心肌梗死既可以是一项入选标准，也可以是一个终点指标，新近的观察应用了不同的心肌梗死的定义，因此影响了对这些试验的比较和普遍应用。临床试验和临床实践一样，诊断心肌梗死时，优先选择肌钙蛋白，定量检测心肌受损也是一项重要的临床终点。与CK和CKMB相比，多数研究中cTnI检测值与核素和MRI确定的梗死面积相关性良好。,新定义对公共卫生政策的影响,目前急性心肌梗死是个临床诊断，我们需要进一步评价梗死范围、残存的左室功能和冠状动脉病变的严重程度，也更加需要提供有关患者预后和工作能力的信息。敏感性 增加病例数，会使社会提供优化的二级预防。特异性 诊断更准确。,谢 谢,
