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1、,早产儿窒息复苏 的相关问题 清华大学第一附属医院 虞人杰,Millennium Development Goal 4,Reduce under-5 child deaths 2/3 from 1990 levels by 2015,Lawn JE et al.Lancet 2005,Contribution of neonatal deaths to under-5 mortality,A Decade of Change for Child Survival,2012,Global causes of neonatal death,Black R et al.Lancet 2010Lee
2、ACC,Wall SN,Cousens S.BMC Public Health 2011,全球开展新生儿复苏项目,自 1987 年开始，美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）开展了新生儿复苏项目（NRP），逐渐向全球推广。在循证医学研究的基础上，每 5 年 修订一次 新生儿复苏 指南，2010年为第6版新指南，2011年出版第6版新生儿复苏教程。,NRP全球推广及在我国进展,2004年 为了降低新生儿窒息死亡率及伤残率,我国卫生部 与 AAP等协作开展此项目，成立 中国新生儿窒息专家委员会，结合我国国情 三次制订和修订我国 新生儿复苏指南(中华围产医学杂志 2011,14:415-41
3、9.)并大力开展培训产、儿及麻醉科复苏人员已达11 余万人，其目的是要使我国符合分娩条件 医院的 每一个分娩都要有一个经过 复苏严格培训 技术熟练的医护人员在场！,第6版国际新指南的内容变化,1 复苏时，正压通气（PPV）、鼻塞持续气道正压给氧（CPAP）及常压给氧均需经皮氧饱和度（SpO2）监测，并提出正常 新生儿 生后110min经皮氧饱和度标准值（目标值）。2 氧浓度的合理应用。3 复苏囊增加压力吸气峰压（PIP）、呼气末正压（PEEP）监测。4 生后新生儿有胎粪污染，不做“有无活力评估”。也不直接气管插管从气管导管内吸胎粪。,第6版国际新指南的内容变化,5 在使用胸外按压及肾上腺素前要
4、加强面罩正压通气，提出MRSOPA六步记忆法。6 需要胸外按压前，要考虑先进行气管插管，以保证胸外按压与正压通气的默契配合及有效性。7 强调团队精神，复苏前要建立复苏小组，分工明确，互相协作。8 流程图改变，熟悉国际新老指南之间的区别，结合国情我国指南的特点。,2005指南 2010指南,国际第5、6版指南流程图的变化,1 快速评估中去除“羊水清？”一项；不作胎粪污染时的“有无活力评估”就不需要生后直接由气管插管经导管吸气管内胎粪，将羊水胎粪污染的处理放到“初步复苏”的清理气道时进行。2 正压通气的指证：由 3个改变为 2个，（1）仅为 呼吸和（2）心率，去除肤色。3 正压通气 时必须 同时监
5、测 经皮氧饱和度。在新生儿宫内至宫外正常转变过程中，血氧饱和度由60%增加至90%。现已证明，转变是一个逐渐的过程，连续监测足月健康新生儿血氧饱和度发现，在生后 10min才能使导管前血氧饱和度大于 95%，出生近 1h 导管后血氧饱和度大于95。,国际第5、6版指南流程图的变化,4 新指南 在流程图右下列出生后导管前 SpO2 标准值范围。5 当心率大于 100 次/min、呼吸规则，但新生儿呼吸困难或持续紫绀，新指南 提出先清理气道、监测SpO2，可使用鼻塞CPAP。6 在ABCD 复苏步骤“B”时，正压通气后评估心率小于100次/min 时，新流程图列出“矫正通气”方框，强调MRSOPA
6、 6步记忆法。7 心率小于 60次/min，需作胸外按压，新指南提出在胸外按压前考虑气管插管。8 当心脏搏动停止的原因 是心脏病时，持久的按压或按压和呼吸的比率为15:2甚至30:2可能更有效。,2011国内新生儿指南流程图中华围产医学杂志，2011,14:415-419.,符合国情的我国新生儿复苏指南（2011流程图）与新指南不同点,1 快速评估仍保留“羊水清？”。2 使用评估指导复苏：羊水清作“快速评估”目的是否需要复苏；羊水胎粪污染作“有无活力评估”目的是否需要直接气管插管，气管导管接胎粪吸引管自气道内吸胎粪。3 新生儿呼吸困难 或持续紫绀，新指南提出先 清理气道、监测 经皮氧饱和度，可
7、给常压氧或鼻塞 CPAP，国内指南增加了“常压给氧”。,符合国情的我国新生儿复苏指南（2011流程图）与新指南不同点,4 早产儿复苏时，如无条件测定 浓度氧时可给40%氧浓度，即将自动充气式气囊 接上纯氧管而去除贮氧袋或管。5“当心脏搏动停止的原因是心脏病时，持久的按压或按压和呼吸的比率15:2 甚至 30:2可能更有效”暂未写入我国的指南。6 气管插管指证中仍保留：“经气管注入药物时”。7 其他部分与国际新指南相同。,早产儿抗氧化防御能力弱,缺氧缺血损伤时产生大量次黄嘌呤，随着再灌注期重新供氧，次黄嘌呤转化成尿酸，同时产生大量氧自由基，造成机体损害。早产儿的抗氧化能力与出生体重成正比，到妊娠
8、后期接近足月时，一些重要的抗氧化酶，包括谷胱甘肽过氧化物酶、超氧化物歧化酶和过氧化氢酶的活性才明显升高。NeoReviews,2010,11:e130-138.,早产儿抗氧化防御能力弱,早产儿由于体内抗氧化酶含量较低（内源性产生及通过胎盘传递的较少），同时对抗高氧及其他氧化挑战时抗氧化酶的合成能力低下，对氧化损伤尤其敏感。抗氧化酶缺乏可引起许多氧自由基相关的疾病，如支气管肺发育不良，脑白质软化，早产儿视网膜病。Pediatr Res 2009;66:121-127.,早产儿抗氧化防御能力弱,早产儿由于体内抗氧化酶含量较低（内源性产生及通过胎盘传递的较少），同时对抗高氧及其他氧化挑战时抗氧化酶的
9、合成能力低下，对氧化损伤尤其敏感。抗氧化酶缺乏可引起许多氧自由基相关的疾病，如支气管肺发育不良，脑白质软化，早产儿视网膜病。Pediatr Res 2009;66:121-127.,早产儿抗氧化防御能力弱,由于新生儿出生时的环境中的氧比宫内的氧有4至5倍的提高，因此早产儿出生时的抗氧化能力弱，而生后血液中氧含量急剧增加，易发生与自由基损伤相关的疾病。缺氧缺血可产生大量次黄嘌呤，产生大量的氧自由基，同时高氧也加剧了氧自由基产生,可立即引起氧化应激反应。NeoReviews,2010,11,e130-e138.,胎粪吸引,当前还没有足够的随机对照试验，也无充足的证据推荐改变对羊水胎粪污染无活力的新
10、生儿进行气管内插管吸胎粪的做法，然而，当插管时间延长或不成功时，特别是当有持续心动过缓时应考虑面罩通气。Pediatrics，2010,126：e1400-e1413.但2011年我国新生儿复苏指南根据国际指南的精神和国内实际情况仍保留对无活力的 羊水胎粪污染新生儿直接施行气管内吸引胎粪的内容。,AAP&AHA.Neonatal Resuscitation.6ed.2011.8.43.,胎粪吸引,羊水中有胎粪？否 是 新生儿有活力？*是 否 吸引气管内胎粪 继续进行最初步骤的其它部分：清洁口鼻腔分泌物 擦干全身，给予刺激，重新摆正体位*有活力的定义是:哭声响亮或规则呼吸、肌张力好及心率100次
11、/min,胎粪吸引,早产儿复苏需关注的问题,1.体温管理：置于合适中性温度的暖箱。对 1500g的极低出生体重儿（VLBWI）出生复苏时可采用塑料袋保温。2.对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征，出生后可能需要气管内注入肺泡表面活性物质（PS）予防治。3.早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。正压通气需要恒定的吸气峰压（PIP）及呼气末正压（PEEP），指南推荐使用T-组合复苏器。,早产儿复苏需关注的问题,4.由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、操作需轻柔、维持颅压
12、稳定。5.围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察、延迟或微量喂养。6.早产儿 对高动脉氧分压 非常敏感，易造成氧损害。需要规范用氧，复苏时 尽量避免使用 100%浓度的氧，并进行脉搏氧饱和度或血气动态监测氧饱和度维持在85%-95%，定期眼底检查随访。Pediatris,2010,126:e1400-e1413.中华围产医学杂志,2011,14:415-419.,早产儿复苏的重点 一、对早产儿是否需要复苏的预测,充足的准备、准确的评估和迅速的支持是早产儿 复苏成功的关键。早产儿 肺发育不成熟，人工通气更困难，更易受正压通气的损伤，颅脑血管不成熟，容易出血；皮肤薄，体表面
13、积大，热丢失迅速；容易感染；血容量相对小，容易发生低血容量休克。因此，预期是早产儿分娩面临窒息前应该做的指南要求从思想、人员及设备上特殊准备 Pediatris,2010,126:e1400-e1413.,2011国内指南流程图中华围产医学杂志2011,14:415-419,二、NRP教材强调如何早产儿复苏保温,早产儿对冷应激易受损，具有大体表面积、具渗透性的皮肤、皮下脂肪少及受冷后降低代谢反应均可导致迅速热损失而降低体温。因此，早产儿进入产房，预感体温调节将有挑战性。1 产房提高室温至2526C 2 预热好辐射暖台 3 在复苏台上放置轻便加温热垫 4 29周早产儿使用聚乙烯塑料代 AAP&A
14、HA.Neonatal Resuscitation.6ed.2011.271.,早产儿保温,干燥、温暖的床单 化学保温装置 袋鼠法保温 用塑料包裹法早产儿（不足32周），如采取以下措施可降低发生体温过低的风险 从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即装入无须擦干 置于辐射加热装置上 Laptook AR,et al.Pediatr Res 2005.,Mathew 等比较超低出生体重儿（28 w）常规和塑料袋保温的效果，塑料袋组14例，分娩后不擦干；常规组 包括 置于辐射保暖台 并擦干。自住院入 NICU 记录 腋下温度。结果：塑料袋组平均温度高于常规组（35.90.13C比 34.90.24C,P
15、=0.002）;出生首6h常规组的pH明显低（分别为 7.320.22及 7.220.24,P=0.03）;常规组 在生后 24h 用氧的需求大 为增加，为 82.9%，而塑料袋组 仅为 43.3%,P=0.0004。作者认为 塑料袋保温 可预防热丢失，是产房中预防低体温及早产儿早期酸中毒一个简单而有效的干预措施。Indian J Pediatr.2007;74:249-253.,三、用氧：出生后动脉血氧饱和度的变化,AAP&AHA.Neonatal Resuscitation.6ed.2011.271.,AAP&AHA.Neonatal Resuscitation.6ed.2011.52.,
16、1.新的脉搏氧饱和度仪 应用了专门 为新生儿 设计的 传感器，可在 出生后12min内提供 可靠的读数。脉搏氧饱和度仪的传感器应放在导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面。）,2.生后动脉导管前氧饱和度标准 目标值,在新指南流程图中特别 1 min 60%65%强调在正压通气时采用 2 min 65%70%SpO2 的 重要性，目前 3 min 70%75%认为将正常新生儿分娩 4 min 75%80%过渡中氧饱和度值作为 5 min 80%85%复苏 期间 的 理想 标准 10 min 85%95%SpO2值（称目标值）是合理的。Pediatris,2010,126:e1400-1
17、413.,3.早产儿强烈推荐SpO2测定,Kattwinkel(2010)“新生儿复苏项目新6版教材证据评估过程与预测”一文中指出：临床评估心率，几项研究表明 临床评估心率可能是不精确的，有时会引起误导。SpO2测定能在生后90s内精确显示心率和SpO2，这一发现连同严格控制氧气应用，使脉搏氧定量法得到强烈推荐，尤其对早产儿。NeoReviews,2010,e673-e680.,脉搏氧测定是重点能在生后90秒内精 确显示 心率和 SpO2，这一 发现连同严格控制氧气应用，使脉搏氧定量 法得到强烈推荐，尤其对早产儿。NeoReviews,2010,11:e 673-e680.,新6版窒息复苏流程
18、图2010,4.多项研究表明，窒息复苏时 予以高氧 是有害的。Bookatz的一项对幼鼠的动物复苏研究表明，高氧延迟了 动物复苏模型中自主呼吸的发动。用100%及40%氧复苏，和用空气复苏 相比，幼鼠自主呼吸 的发动均有延迟。空气氧复苏 幼鼠开始 自主呼吸的时间是100%氧复苏所用时间的一半。（36s：72s）这就是高氧诱导的外周化学感受器抑制的假说机制。Pediatr Res.2007;61:698702.,5.空气复苏不适合于早产儿,Wang对胎龄小于2332周需要复苏的早产儿进行了 双中心随机前瞻性对照试验。比较空气和100 氧气做为初始的窒息复苏氧浓度,氧气组 包括 23 名婴儿（平均
19、胎龄27.6周，平均出生体重1013g，），空气组包括 18 名 婴儿（平均胎龄 28 周，平均出生体重1091g）。均在生后 3分钟 将吸入氧的浓度 给予调整，空气组6位病人氧浓度升高到100，12 位病人的吸入氧浓度也给予了相应的提高。210分钟 空气组脉搏氧饱和度明显降低（脉搏氧饱和度3分钟时空气组 55，氧气组87）。作者认为空气复苏不适合于早产儿。Pediatrics 2008,121:1083-1089,6.新6版2011指南指出：,开始复苏 用空气或混合氧（早产儿用30%氧）,用脉搏氧饱和度仪测氧饱和度，用空氧混合器调整氧浓度，使氧饱和度 达到上述目标值。如果 没有空氧混合器，开
20、始复苏用空气。如果应用 低浓度氧复苏 90sec 后新生儿心动过缓（心率60/min,氧浓度应增至100%直到恢复正常心率。Pediatrics，2010,126：e1400-e1413.,目前研究证据显示：产房早产儿复苏过程中，FiO2 能够靠心率或氧饱和度来调整。恒定的21%氧或100%氧对早产儿复苏不是最好的选择，可能介于30%40%之间的氧浓度是适当的。,复苏初始40%浓度氧也是安全的,我国目前传统应用的自动充气式气囊做面罩 或 气管导管正压通气时 均带有储氧管或袋，能提供 90%100%氧浓度，不接储氧管或袋能提供40%氧浓度。因此不接储氧管或袋的 气囊做正压人工呼吸时 对需要复苏的
21、足月儿或 早产儿复苏时初始40%浓度的氧使用应该是安 全的。,四、早产儿通气策略,（1）早产儿应特殊考虑呼气末正压（PEEP）的作用或在 复苏过程或 复苏后 予 持续气道正压给氧（CPAP）。（2）应用呼气末压力 可保护对抗肺损伤 并改善肺的顺应性和气体交换，PEEP常用 5cmH2O。（3）绝大多数呼吸暂停 早产儿可用2025cmH2O压力行最初的通气。如早产儿需迅速改善心率或未见胸廓起伏，则须更高的压力。足月儿初始的压力 PIP 20cmH2O即有效，而3040cmH2O常用于某些足月的新生儿。Circulation,2005,112:188-195.,四、早产儿通气策略,早产儿应用呼气末
22、正压（PEEP）可保护对抗肺损伤 并改善 肺的顺应性 和气体交换，PEEP常用 5cmH2O。PEEP可用气流充气式气囊和T-组合复苏器给予。目前CPAP在早产儿较广泛应用。在新指南（2010）流程图中已明确显示：当出生30s已经快速评估、初步复苏处理后心率100次/min、已无呼吸暂停 或 喘息样呼吸时，但有呼吸困难或 持续紫绀时，在清理气道、氧饱和度监测要考虑使用CPAP。,CPAP呼吸困难和持续紫绀时早期使用,CPAP和气管插管机械通气对照,一个孕周2528w有呼吸窘迫的早产儿的多中心随机对照临床研究显示，开始应用CPAP和应用气管插管机械通气相对照，在孕周36w时死亡和对氧需要的结局无
23、明显差异。开始应用CPAP者减少了气管插管、机械通气、表面活性物质 的应用和通气 的时间，但是增加了气胸的发生率。N Engl J Med.2008;358:700708.,IN SURE 技术,2007年版“欧洲新生儿 RDS 防治指南”提出对复苏后需要 肺泡表面活性物质（PS）的极或超低出生体重儿,可通过“INSURE”技术“气管插管-PS-拔管后鼻塞 CPAP”部分患儿可避免机械通气，此技术已得到临床应用。J Perinat Med,2007,35:175-186.我院已发表 INSURE 技术在极低和超低出生体重儿呼吸支持中的应用价值-83例临床分析 徐小静，虞人杰.中华围产医学杂志,
24、2013,16：30-34.,PS的应用,PS的应用：2010欧洲新生儿RDS防治指南 指出：有 NRDS 高危因素的早产儿 应给予PS；对所有 26w 早产儿在生后15min应给予预防量PS；预防PS也应给予有RDS需要气管插管支持的所有早产儿。Neonatology 2010;97:402417.,T-组合复苏器（T-piece）,T-piece的应用：T-piece 是一种 可调节压力的机械装置，用术者的 手指控制气流 及限制压力，提供恒定的PEEP及 PIP，维持功能残气量，更适合 早产儿复苏 时的人工通气的需要，T形-组合复苏器人工装置设备，可用于新生儿面罩-气囊或气管导管正压通气。,T-组合（T-Picec）复苏器,T-组合（T-Picec）复苏器,AAP&AHA.NeonatalResuscitation.6ed.2011.8.275.,PEEP/CPAP,AAP&AHA.Neonatal Resuscitation.6ed.2011.74.,
