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1、骨与关节结核bone and joint tuberculosis,前言,概念的区分:结核、痨病、脊髓痨结核的患病率:全球1亿感染；万人死于结核病我高中同学和一位远房亲戚患结核死亡的思考:贫穷;没有进行规范的治疗.对生命珍惜的理解,重点和要求,掌握骨关节结核的早期诊断和治疗原则 熟悉髋关节结核及脊柱结核的临床表现、治疗原则及手术指征;病灶清除术;脊柱结核合并截瘫原因、诊断 了解膝关节结核的临床表现、治疗原则,第一节 概 论,好发于儿童与青少年 30岁以下占80是继发性结核 原发灶为肺结核 或消化道结核大多发生于原发灶已经静止,概 论（2）,血行传播为主 少数经淋巴道或淋巴管蔓延好发部位次序 脊
2、柱结核最多占50%其次为膝 髋 肘关节（高等教育出版社的不同：髋膝 肘关节）,单纯骨结核(多见)：skeletal tuberculosis 单纯滑膜结核:tuberculosis of the synovial membrane全关节结核:tuberculosis of the total joint病理特征：渗出干酪样坏死其他增殖性组织反应,病 理,原发病灶,单纯骨TB,全关节TB,全关节TB并窦道,全关节TB,单纯滑膜TB,临 床 表 现,1 起病慢 有全身结核中毒症状2 病变部位大多为单发3 局部疼痛 儿童常有“夜啼”4 关节常处于半屈曲状态,晚期骨与关节结核常见并发症,1局部脓肿或向
3、远处流注2形成窦道及发生混合感染3病理性半脱位、脱位 和病理性骨折4关节畸形和强直5患肢缩短6截瘫,实验室检查,Routine test of the blood:轻度贫血Tuberculin test(结核菌素实验)：O.T.;PPD:岁才有意义结核菌培养：周结果，阳性率-70;脓液结核杆菌培养(+)约70;混合感染阳性率极低.耐酸染色：嗜酸杆菌Guinea-pig test(豚鼠接种实验)：血沉增快:用来检测病变是否静止或复发,影像学检查,X线 2个月后才有改变 CT 脓肿、死骨及病骨清晰可见 MRI 炎性浸润可显示异常信号 主要观察脊髓有无受压与变性 ECT 早期显示病灶 但不能定性 超
4、声波 可探查深部冷脓肿,治 疗,一.全身治疗 1.支持疗法 休息 营养 用补血药 输入新鲜血等,全身治疗,2.抗结核药物疗法:早期联用适量规律全程（两阶段用药：个月每天用药强化；以后次周巩固；至少半年）目前第一线药 I.R.E 药物副作用 I(周围炎)；S(听N)R(肝)(应用R亲身经历的故事:2个故事)E(视N)PAS(胃肠道）,治 愈 标 准,1.全身情况及食欲良好 体温正常 2.局部无明显症状 无脓肿(abscess)或窦道(sinus)3.X线 脓肿缩小、消失或钙化 无死骨（sequestration）4.3次血沉正常 5.起床活动已一年 仍保持以上4项,二.局部治疗,1.局部制动 方
5、法 石膏固定与牵引（皮或骨牵引）时间 小关节1M 大关节3M 目的 解除肌痉挛 减轻疼痛 防止病理性骨折脱位2.局部注射 早期单纯滑膜TB,3.手术治疗,切开排脓 体温高 中毒症状明显 全身情况差 病灶清除术 其他手术 融合 截骨 成形,病灶清除术的指征,1明显的死骨及大脓肿形成2窦道经久不愈3单纯骨结核 脓肿压力过高者4单纯滑膜型结核 内科治疗不佳5脊柱结核有脊髓受压表现者,第二节 脊柱结核,发病率 最高 椎体占绝大多数（终末动脉）好发部位次序 1.腰椎 2.胸椎 3.颈椎 4.骶尾椎（少见）新版教材的次序:下胸椎胸腰段颈椎和腰骶椎,病 理,中心型 多见10岁 好发胸椎边缘型 多见成人 好发
6、腰椎,要注意跳跃型脊柱结核的存在,詹新立,肖增明,李世德等.12例跳跃型脊柱结核的手术治疗.中国医师杂志,2006,8（11）：1528-1529.,要注意跳跃型脊柱结核的存在,颈胸腰椎体结核脓肿蔓延途径,1.颈椎咽后壁或食道后脓肿2.颈胸段椎体沿颈长肌上纵隔两侧3.胸椎椎旁脓肿4.胸腰段椎体椎旁脓肿及腰大肌脓肿5.腰椎腰大肌脓肿 两侧腰三角（解剖）股骨小转子大腿外侧 膝关节附近,咽后壁脓肿,椎旁脓肿,腰大肌脓肿,寒性脓肿（1）椎旁脓肿（2）流注脓肿,咽后壁脓肿,椎旁脓肿,腰大肌脓肿,胸椎结核流注脓肿,临床表现,发病缓慢 有结核中毒症状疼痛多为钝痛 劳累加重 休息好转 小儿有“夜啼”脊柱后突畸
7、形 拾物试验阳性,拾物试验,幼儿脊柱活动检测法,影像学检查,X线中心型 椎体楔形改变 边缘型 椎间隙变窄CT清晰显示病灶部位 有无空洞和死骨形成MRI观察脊髓有无受压和变性,腰椎结核X线片,腰椎结核CT 片,腰椎结核MR片,诊 断,症状 体征影像学表现,鉴别诊断,1.强直性脊柱炎2.化脓性脊柱炎3.腰椎间盘突出症 4.脊柱肿瘤5.酸肉芽肿 6.退行性脊椎骨关节,强直性脊柱炎,15-35岁男性好发好发于骶髂关节 脊柱 髋 膝关节X线脊柱呈竹节样改变血清HLA-B27阳性,强直性脊柱炎X片,化脓性脊柱炎,发病急高热及明显疼痛 进展很快X线表现进展快,嗜酸性肉芽肿,年龄 12岁以下部位 胸椎多见X线
8、 椎体压扁成一条线症状 无发热等全身症状,嗜酸性肉芽肿X片,腰椎间盘突出症（介绍一个误诊病例）,无全身症状 有腰痛伴坐骨N痛ESR正常X线无骨质破坏CT或MRI可看到突出的髓核,腰椎间盘突出MR片,脊柱肿瘤,老年多见疼痛夜间加重X线骨破坏累及椎弓根 椎间隙正常 无椎旁软 组 织块影,脊椎肿瘤MR片,退行性脊椎骨关节病,为老年疾病 有腰痛但无全身症状X线 1.椎间隙普遍变窄 2.椎体上、下缘硬化发白 3.无骨破坏,治 疗,全身治疗 局部固定手术方法：1、切开排脓 2、病灶清除术（）3、矫形手术,二、脊柱结核并发截瘫,发生率10%胸椎最多 其次为颈椎 腰椎罕见脊椎附件结核少见 但容易发生截瘫,脊柱
9、结核并发截瘫的原因,早期瘫痪（病变活动型截瘫）脓液 结核性肉芽组织 干酪样坏死物质和死骨直接压迫脊髓；硬膜外浸润回流受阻；迟发性瘫痪（病变静止型截瘫）瘢痕组织形成环形压迫脊髓 脊柱畸形骨嵴压迫脊髓或脊髓受到异常牵张力使脊髓变性；硬脊膜炎或蛛网膜炎增厚缩窄影响血供,结核病变压迫脊髓,骨病变静止型截瘫,截 瘫 指 数,肌力 感觉 括约肌功能0级正常 1-5级不全瘫 6级全瘫 0级 功能完全正常或接近正常 1级 功能部分丧失 2级 功能完全或接近完全丧失,临床表现,胸背痛束带感截瘫出现次序 运动感觉大小便功能,治 疗,手术指征 出现神经症状 影像学有脊髓受压者手术效果 早期瘫痪效果好 迟发性瘫痪效果
10、差,第三节 髋关节结核,占骨关节结核第三位儿童多见单侧性居多,临 床 特 点,关节僵硬 跛行 儿童膝痛肌肉萎缩 髋部压痛 活动障碍髋关节屈曲 内收 内旋畸形 Tomassign 阳性 髋关节屈曲畸形“4”字试验 包含有3种运动 屈曲 外展 外旋,4字试验,Tomassign 阳性,影像学检查,X线照片 骨质疏松 骨破坏CT 显示微小骨破坏灶MRI 还能显示骨内的 炎性渗润,髋关节结核X片（好发部位）,病史症状 影像学表现,诊 断,鉴别诊断,1 暂时性髋关节滑膜炎（irritable hip）:卧床休息抗生素治疗1-2周即愈2 儿童股骨头骨软骨病（legg-calve-perthess）:3-1
11、0岁3 类风湿性关节炎4 化脓性髋关节炎,治 疗（1）,全身支持疗法 抗痨药维持2年 局部治疗单纯滑膜结核 关节内注药 滑膜切除术单纯骨结核 有脓腔 死骨时 病灶清除植骨术,治 疗（2）,全关节结核 早期 病灶清除术 晚期 病灶清除+植骨合术 全髋关节置换术,第四节 膝关节结核,占全身骨关节TB的第二位多见于儿童和青少年病理以滑膜结核多见,临 床 特 点,起病缓慢 疼痛 半屈曲畸形 脱位 窦道 浮髌试验阳性X线表现 骨质疏松 滑膜肿胀骨小梁模糊 死骨 空洞 骨缘虫蚀样改变 关节间隙消失,浮髌试验,治 疗,全身治疗局部治疗 关节腔内注射药物 关节滑膜切除术 病灶清除术 关节融合术,复习（1）,1.本病好发年龄、部位 原发灶 2.TB药副作用 3.局部注射及 切开引流适用于4.持物试验阳性说明什么5.“4”字试验包含哪三种运动6.Thomas sign 检查方法及目的,复习（2）,6.骨关节结核 治愈标准有哪些 7.颈胸腰椎结核 寒性脓肿的蔓延途径 8.脊柱结核 并发截瘫的原因,谢谢Thank you!,
