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1、麻醉与肾脏 住院医师规范化培训教材,广州市妇女儿童医疗中心余高锋,广州市妇女儿童医疗中心,广州市妇女儿童医疗中心,肾脏是具有外分泌排泄功能和内分泌功能重要器官。外分泌排泄功能：改变水的排泄、维持血浆渗透压；维持电解质浓度；维持血浆PH；排出蛋白代谢所产生的含氮废物，主要有尿素、尿酸、肌酸等。内分泌功能：产生肾素；生成促红细胞生成素；活化维生素D3使维生素D转化为活化型；降解胰岛素、生成前列腺素等。,广州市妇女儿童医疗中心,广州市妇女儿童医疗中心,肾脏的解剖生理,基本结构单位和功能单位是肾单位；每个肾脏有约100万125万个肾单位。肾单位：包括肾小体和肾小管，肾小体由肾小球和肾小囊组成，主要功能
2、是形成和滤过原尿 肾小管由近端小管、远端小管及髓袢组成，其主要功能是重吸收和分泌功能。,广州市妇女儿童医疗中心,一、肾脏血液循环生理特点,正常人安静时每分钟有10001200毫升血液流经肾脏，相当于心排血量的20%25%。以每克组织计算，肾脏是全身血流量最多的器官。入球小动脉粗短，出球小动脉细长，肾小球毛细血管压力高，约为动脉平均压的60%，为810kPa，比其他器官毛细血管压高1倍左右，有利于血浆的滤过。肾脏血流分布不均匀，皮质外层血流量最大，内层髓质和乳头部的血流量最少，乳头部最易缺血、坏死。,广州市妇女儿童医疗中心,肾血流量的调节,包括肾血流自身调节和神经体液调节。肾血流的自身调节：动脉
3、血压在一定范围内波动时，肾血流量仍保持相对恒定；10.721.3 kPa(80160 mmHg)。肾血流调节的这一特点只存在于肾皮质区，肾髓质区的血流常随着血压的变化而波动。神经体液调节分为血管收缩性和血管舒张性两大类。,广州市妇女儿童医疗中心,二 肾小球结构与功能,肾小球:毛细血管丛以及系膜细胞组成。肾小球毛细血管壁的内皮细胞、基膜和上皮细胞三者构成了肾小球毛细血管滤过膜，肾小球的主要功能是通过滤过作用产生超滤液。,广州市妇女儿童医疗中心,三肾小管的结构和功能,肾小管由近端小管、髓襻和远端小管组成。肾小管上皮细胞可回收约99%的肾小球滤过的原尿。近端肾小管功能主要是重吸收 髓襻功能主要是稀释
4、浓缩 远端小管对决定尿钠、钾排出浓度，尿液浓缩与稀释，以及血液酸碱平衡的调节起最后控制的关键作用。,广州市妇女儿童医疗中心,四 尿液的形成及其理化性质,正常人尿量每天约1500ml。葡萄糖、氨基酸、维生素、多肽类物质及少量蛋白质在近曲小管几乎全部被吸收，而肌酐、尿素、尿酸及其他代谢产物则部分吸收或完全排出。尿液的酸碱度pH为4.5 8.0，一般比重为1.015 1.025，尿渗量600 1000mmol/L，血浆渗量300mmol/L，尿/血浆渗量比值 3 4.5：1。,广州市妇女儿童医疗中心,五 老人和孕妇的肾生理功能的改变,老年人:肾单位明显减少，肾血管硬化，肾血流量减少，肾小球滤过率逐年
5、降低11.5%。肾功能减退。老年人更易发生肾功能障碍和水、电解质紊乱及酸碱失衡。老年人一般尿量较多，是由于肾浓缩功能降低所致，故易出现不同程度的脱水。,广州市妇女儿童医疗中心,五 老人和孕妇的肾生理功能的改变,妊娠期肾脏体积和重量增加。肾小球数目不变但体积增大。肾小球滤过率和有效血浆流量较妊娠前提高30%-40%。可以出现血肌酐、尿素氮和血尿酸水平降低，尿蛋白、尿糖、氨基酸及水溶性维生素排除增加等现象。体内总水量约增加8L，血浆容量可增加40%-60%，水的增加比钠的增加更明显，因此表现有稀释性低血钠和低渗透压。,广州市妇女儿童医疗中心,第3节 肾缺血和肾毒性的损伤,一、缺血性肾损伤的发病机制
6、（一）血流动力学因素 肾小球前级血管持续收缩，肾外髓部的血流量降低，影响该区域主要的浓缩功能，本身的血供有限但耗氧量很大。内皮细胞损伤和白细胞活化，以及白细胞与内皮细胞的粘附，更增加了血流的机械阻力。,广州市妇女儿童医疗中心,（二）白细胞浸润和粘附因子 缺血-再灌注损伤后的炎症反应，导致白细胞浸润、水肿和微血管血流下降，可通过多种机制参与损伤，如白细胞可产生活性氧自由基（ROS）、合成磷脂酶代谢产物等。,广州市妇女儿童医疗中心,（三）近端小管细胞损伤 外髓段小管，对缺血的耐受性最差。动物研究发现，短暂的缺血-再灌注，将使小管细胞极性丧失；长时间缺血则使上皮细胞不可逆性坏死或凋亡。,广州市妇女儿
7、童医疗中心,二、肾毒型急性肾功能衰竭,一、造影剂肾中毒 发病机制以肾血管功能性收结为主。动脉注射造影剂后血管的反应呈双相性特征；注射后1020秒，肾血管首先出现短暂性扩张，之后肾血管即持续性收缩，使肾血管阻力升高。研究证据还表明，造影剂对红细胞也具有毒性作用，可引起红细胞凝聚，使血液粘滞性升高，引起血液微循环阻滞，血管阻力升高。,广州市妇女儿童医疗中心,二、肌红蛋白尿急性肾功能衰竭 严重肌肉坏死及大量血管内溶血相联系的，因此人们采用肌红蛋白尿急性肾功能衰竭实验模型来研究其发病机制，其中最有代表性的模型就是甘油引起的肌红蛋白尿实验模型。,广州市妇女儿童医疗中心,三、氯化汞肾中毒 氯化汞可直接引起
8、浓度依赖性的肾血管收缩效应。给予高浓度的氯化汞1628小时后，可引起肾小管崩陷及一些肾单位的滤过完全中断，这被认为是人球小动脉阻力升高，出球小动脉阻力下降，引起滤过压降低所致。,广州市妇女儿童医疗中心,四：环孢菌素肾中毒 环孢菌素A是免疫抑制剂。有肾毒佳作用。环抱菌素肾中毒时可出现从急性肾小球滤过率降低到慢性进行性瘢痕形成等一系列病理变化。,广州市妇女儿童医疗中心,麻醉用药及方法对肾功能的影响,广州市妇女儿童医疗中心,影响药物作用的肾源因素有：1）多数麻醉药物是高脂溶性的，若不能通过代谢降解成为水溶性的，会被肾小管重吸收 2）药物与血浆蛋白结合不容易通过肾小球血管膜孔而被滤过。蛋白结合率越大或
9、是在脂肪内储积量多的药物，排泄速度转慢 3）尿的pH值，碱性尿能是巴比妥类和哌替啶等酸性药排泄加速；而碱性药则在酸性尿中排泄较快。,广州市妇女儿童医疗中心,麻醉用药对肾功能的作用,（一）基础用药 常用术前药阿托品和东莨菪碱很少影响肾功能。阿托品有部分以原形经肾排除；而东莨菪碱则更少，仅有1%，因此更适用于重危肾病者 安定类药物主要由肝脏降解，部分代谢产物经肾脏排除，治疗量对循环和肾功能影响轻微,广州市妇女儿童医疗中心,（二）静脉麻醉药 巴比妥类明显减少肾小球滤过率（2030）和尿量（2050），使肾小球滤过减少，肾血流灌注降低。神经安定镇痛剂使肾小球滤过及肾血流灌注轻度受抑制而下降约12%，仍
10、能保留清除过量水负荷的能力。麻醉性镇痛药基本上由肝脏代谢，其代谢产物大部分经肾由尿排泄。吗啡减少肾血流9%，降低肾小球滤过17%；哌替啶类似吗啡，减少肾血流2550%，降低肾小球滤过2145%。丙泊酚的代谢主要是在肝内，一小部分在肝外。给药后30min代谢物即占81，其中的88经肾脏排出，对肾功能的影响取决于对心血管系统的干扰程度。,广州市妇女儿童医疗中心,（三）吸入麻醉药 吸人麻醉药影响肾功能多为肾外因素，如降低心排血量、低血压等。目前常用的安氟醚、异氟醚、七氟醚以及地氟醚对循环的抑制程度，多呈剂量相关。安氟醚、异氟醚可使肾小球滤过率下降和肾血流减少15至12不等，通常在停药后能较快恢复。,
11、广州市妇女儿童医疗中心,（四）神经肌肉松弛剂 去极化肌松药琥珀胆碱1mg/kg可使正常人血钾上升0.50.7mmol/L,事先预注非去极化肌松药也不能预防之。非去极化肌松剂其血浆蛋白结合率在肾衰与无肾衰病人之间没有明显差异。三碘季铵酚全部经肾脏排除不宜用于肾病病人。阿曲库铵的排泄不经肾脏，为肾功能障碍病人首选。,广州市妇女儿童医疗中心,三、循环、呼吸、代谢改变与肾功能,肾脏的供血，与心排血量密切相关。肾血流在肾脏灌注压居于 10.724.0kPa（80180 mmgH）之间时，可依靠自动调节保持恒定。肾小球滤过率受多重影响，综合作用集中在改变肾小球入球小动脉阻力，是正常范围内自动调节的关键部位
12、。当肾脏缺血时，如果肾灌流恢复迟缓。超过了肾小球耐受低血氧的阈限，即使应用各种血管扩张药，也不能改善肾小球滤过率。,广州市妇女儿童医疗中心,控制呼吸的间歇正压，导致回心血量减少，有削减肾血流和肾小球滤过率的可能。用低气道压的高频通气，可降低休克或低心排综合征的右室衰竭超负荷，对于肾灌流有所改善。呼气末正压通气，虽有助于一些呼吸衰竭的换气障碍，但其限制静脉血回流所造成的对循环的不利影响，较间歇正压呼吸更大。机械呼吸所导致的水、钠储留，多继发于循环功能改变，增加了肾脏的工作负荷。无论呼吸性酸中毒或碱血症，都能造成肾血流的下降。,广州市妇女儿童医疗中心,肾脏的神经支配：胸10至腰2节段。交感神经兴奋
13、，导致肾血管收缩，使肾血流减少。肾脏缺副交感神经的支配，只能依靠反馈的内分泌生化调整，以促成生理上的平衡。对于缺氧（如吸人14的氧），肾血流的反应表现为代偿性增加；减到吸人9的氧时，肾血流与正常值相近。渐进性缺氧或低灌流，使肾血管压力感受器转变交感系活性释放肾素，造成肾血管阻力大增，肾血流急骤下降。,广州市妇女儿童医疗中心,四、手术对肾功能的影响,（一）肾素血管紧张素一醛固酮 该系统主司血压和电解质平衡的调控，包括液量、液压、血压、水和钠、钾的动态平衡。肾动脉压下降，或肾小管远端的低钠的反应是肾素分泌。肾素进人循环经由血浆球蛋白，释放出血管紧张素I，并由转化酶作用而生成血管紧张素II，使血压上
14、升；并且促使肾上腺皮质分泌醛固酮，直至钠和血压恢复到稳定平衡，消除了兴奋信号，肾素分泌才告终止。,广州市妇女儿童医疗中心,（二）抗利尿激素 系由下丘脑前叶合成，经脑垂体后叶分泌。它对血浆渗透压的改变，反应极为敏感。手术刺激可使抗利尿激素大量释放，从而导致水分储留、低渗压和低血钠，此反应常能持续至术后23天。,广州市妇女儿童医疗中心,（三）前列腺素 不同结构的前列腺素，对肾血管的作用可以相反。由于机体缺氧产生的花生四烯酸，衍化而生成的一些外源性前列腺素，能使肾血管扩张；而其他一些结构不相同的前列腺素则具有肾血管收缩作用，使肾素分泌减少。当缺氧造成肾灌流量下降时，前列腺素与肾素之间调控血管张力以保
15、持血动力学平衡的作用削弱，其影响已无足轻重。,广州市妇女儿童医疗中心,肾功能的评估,广州市妇女儿童医疗中心,一、肾小球滤过功能的评估 肾小球功能异常主要表现为肾小球滤过率降低和肾小球滤过膜通透性改变。导致肾小球滤过率降低的主要原因有：肾血流量减少：有效滤过压降低：失血、失液时肾毛细血管血压随全身血压下降而降低以及尿路梗阻、管型阻塞或间质水肿压迫肾小管引起囊内压升高，致使肾小球有效滤过压降低；肾小球滤过面积减少：见于慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等引起肾小球广泛损坏，肾小球滤过面积极度减少。,广州市妇女儿童医疗中心,最常用的检测指标是：糖清除率 内生肌酐清除率（Ccr）肌酐是由肌肉内磷酸肌酸转变而来。肌
16、酐除极少部分由肾小管分泌外，绝大部分由肾小球滤过；也不被肾小管所代谢。当GFR下降到正常人的13时，血肌酐才会明显上升；血中含氮代谢物（尿素氮、血清肌酐、血清尿酸等）的测定等。,广州市妇女儿童医疗中心,二、肾小管功能的评估 肾小管功能异常可由于缺血、缺氧及肾毒物等的作用而引起上皮细胞变性坏死，功能异常，也可由于醛固酮和抗利尿激素等体被调节因素的变动而导致功能改变。肾小管各段的结构与功能各异，受损时出现的功能异常也不同：1）近曲小管重吸收功能异常；2）髓襻功能异常；3）远曲小管功能异常；4）集合管功能异常等。,广州市妇女儿童医疗中心,近端肾小管功能测定 1肾小管葡萄糖最大重吸收量 正常血糖经过血
17、液循环从肾小球全部滤过后，在近端小管被全部重吸收，当肾小球滤过的葡萄糖量超过近端小管的最大重吸收能力时，尿中即有葡萄糖排出。当血糖大于8.910mmolL时，尿中葡萄糖即呈阳性，该数值称为肾糖阈。当血糖低于肾糖阈而尿糖呈阳性时，表示近端小管重吸收葡萄糖的能力下降，称为肾性糖尿。2肾小管对氨马尿酸最大排泌量 正常成人该值为6090mgmin。3.尿氨基酸和溶菌酶测定 该物质可在近曲小管重吸收。正常人尿溶菌酶含量3pgml，如血中含量正常而尿中含量增高，说明近端小管的重吸收能力障碍。4.酚磺酞排泄试验等。,广州市妇女儿童医疗中心,（二）远端肾小管功能测定其检测指标主要关于尿浓缩与稀释试验 1尿比重
18、 正常人24小时尿比重为1.0151.030，如每次尿比重均固定于1.010，说明肾小管浓缩功能差。2浓缩、稀释试验 其做法为晚6时后禁水，次晨6、7、8时各留尿一次，此三次尿中至少一次尿比重大于1.026，如小于1.020提示肾小管浓缩功能下降。3尿渗透压测定 如禁水8小时后晨尿的渗透压700800mOsmkgH2O，说明肾脏浓缩功能下降，较尿比重测定对了解肾脏浓缩功能更具准确性。,广州市妇女儿童医疗中心,三、肾血流量测定 滤过分数：是指肾小球滤过率与肾血浆流量的比值，通常该值用百分比（）来表示。正常人滤过分数值男性为19.2土3.5，女性为19.4土3.9。滤过分数与有效滤过压及肾小球毛细血管对水的通透性有关。,广州市妇女儿童医疗中心,谢谢,
