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1、新生儿呕吐的鉴别诊断,黄 列,一、疾病概述,呕吐是指胃内容物和一部分小肠内容物在消化道内逆行而上，自口腔排出的反射性动作，是消化道机能障碍的一种表现。新生儿的呕吐动作不典型。为生后即吐，喂奶后呕吐加重，为非喷射性呕吐。呕吐物为泡沫粘液样，含血液者则为咖啡色液体。多于生后12天内，将吞入的羊水及产道内容物吐尽后，呕吐即消失。,二、病因病理,引起新生儿呕吐的疾病很多，如喂养不当、胃粘膜受刺激、胃肠道功能失调、肠道内外感染性疾病、中枢神经系统和遗传代谢性疾病、胃肠道发育畸形等。有些疾病，如胃穿孔、迷走血管压迫食管、环形胰腺、消化道重复症、嵌顿疝、肠套叠、阑尾炎等，也可以引起呕吐。,二、病因病理,解剖
2、生理原因；胚胎时期各脏器分化和发育的异常，容易造成消化道的畸形；胎儿出生时的刺激，如吞咽了大量的羊水、血液、以及出生后内外环境的急剧变化，也容易诱发新生儿呕吐；新生儿呕吐中枢发育不完善，容易受全身炎症或代谢障碍产生的毒素刺激引起呕吐。,二、病因病理,容易引起脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。较长时间的呕吐可以导致营养不良，生长发育障碍。新生儿的咽喉反射机能较差，出现呕吐时甚至将呕吐物吸入呼吸道，引起吸入性肺炎和窒息。,三、临床表现,溢乳 不属于真正的呕吐，不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程。溢乳在出后不久即可出现，主要表现为喂奶后即有12口乳水返流入口腔或吐出，喂奶后改变体位也容易引起
3、溢乳。一般认为，溢乳的原因是新生儿食管的弹力组织及肌肉组织发育不全所致，无需给予特殊处理。,三、临床表现,吞咽动作不协调 也不属于真正的呕吐。主要见于早产儿，或见于有颅脑和颅神经病变的患儿，是咽部神经肌肉功能障碍，吞咽动作不协调所致，表现为经常有分泌物在咽部潴留，吞咽时部分乳汁进入食管，部分从鼻腔和口腔流出，部分流入呼吸道，引起新生儿肺炎。,三、临床表现,喂养不当 喂奶次数过频、喂奶量过多；乳头孔过大或过小、乳头下陷，致使吸入大量空气；奶头放入口腔过多，刺激了咽部；牛奶太热或太凉；喂奶后剧烈哭闹，喂奶后过多过早地翻动小儿等，都容易引起新生儿呕吐。呕吐物为奶水或奶块，不含胆汁。改进喂养方法则可防
4、止呕吐。,三、临床表现,咽下综合征 在分娩过程中，如有过期产、难产、宫内窘迫或窒息，胎儿吞入过多的羊水、污染的羊水、产道中的分泌物或血液，可以刺激胃粘膜引起呕吐。呕吐可以表现为生后即吐，喂奶后呕吐加重，为非喷射性呕吐。,三、临床表现,胃内出血 新生儿出血症、应激性消化道溃疡、弥漫性血管内凝血等引起的胃肠道出血时，血液刺激胃粘膜可以引起新生儿呕吐。呕吐时往往伴有原发病的症状和体征，选择适当的实验室检查，可以做出明确诊断。,三、临床表现,药物作用 苦味药物可以刺激胃粘膜引起新生儿呕吐，如某些中药制剂。有些药物如红霉素、氯霉素、二性霉素B、吐根糖浆、氯化钙等本身就可以引起呕吐，一般停用后自然缓解。,
5、三、临床表现,感染 感染引起的呕吐是新生儿科最常遇到的情况，感染可以来自胃肠道内或胃肠道外，以胃肠道内感染多见。胃肠道内的几乎所有感染都可以引起新生儿肠炎，呕吐为新生儿肠炎的早期症状，呕吐物为胃内容物，少数含有胆汁。随后出现腹泻，容易合并水、电解质紊乱。经治疗后呕吐多先消失。,三、临床表现,新生儿坏死性小肠结肠炎 目前认为感染在本病发病过程中起主要作用。多见于早产儿和低出生体重儿，以腹胀、腹泻、呕吐和便血为主要表现，感染中毒症状严重，重者常并发败血症、休克、腹膜炎、肠穿孔等。,三、临床表现,胃食管返流 很多新生儿都出现过返流现象，但有明显征象的约占1/3001/1000，其原因可能与食管神经肌
6、肉发育不全有关，有时和食管裂孔疝并存。90%以上的患儿生后第一周内即可出现呕吐，常在平卧时发生，呕吐物为乳汁，不含胆汁，呕吐物内可混有血液。,三、临床表现,贲门失弛缓 多发生在青春期和成人，4岁前儿童仅占5%以下。表现为间歇性吞咽困难，喂奶后可有乳汁溢出，体重增长缓慢。钡餐透视下可见食管扩张，贲门狭小，食管无或少蠕动波，食管内有时可见液平，胃内少或无气体。,三、临床表现,幽门痉挛 为幽门的暂时性功能失调所致。多在生后一周内发病，呈间歇性喷射性呕吐，并非每次喂奶后都吐。呕吐物为奶水，可有奶块，不含胆汁。,三、临床表现,新生儿便秘 多为肠道蠕动功能不良所致。少数新生儿35天才排便一次，以牛奶喂养儿
7、多见。便秘时间延长，则出现腹胀和呕吐，呕吐特点与胎粪性便秘相似，通便后症状解除，不久后又出现，大多数于满月后自然缓解。,三、临床表现,颅内压升高 新生儿较多见，新生儿颅内出血、颅内血肿、缺氧缺血性脑病、各种感染引起的脑膜炎、脑炎等，均可以引起颅内压增高。颅内压增高时的呕吐呈喷射状，呕吐物为乳汁或乳块，一般不含胆汁，有时带咖啡色血样物。患儿往往伴有烦躁不安或嗜睡、昏迷、尖叫、前囱饱满、颅缝开裂等神经系统症状和体征。,三、临床表现,遗传代谢病（1）氨基酸代谢障碍（2）糖代谢障碍（3）先天性肾上腺皮质增生症：有很多种类型，如21-羟化酶缺乏、11-羟化酶缺乏、18-羟化酶缺乏、18-氧化酶缺乏等。其
8、中以21-羟化酶缺乏最为典型。,三、临床表现,过敏性疾病 小儿对药物、牛奶蛋白、豆类蛋白过敏时可以出现呕吐，新生儿比较常见的是对牛奶蛋白过敏，常在生后26周发病，主要表现为喂给牛奶后2448小时出现呕吐、腹胀、腹泻。,三、临床表现,食管闭锁及食管气管瘘 发生率为1/3000-1/4500，早产儿约占1/3。本病分为5种类型，型、型胃肠道不充气，、型胃肠道均充气。临床上以型最多见，约占全部患儿的85%90%。由于胎儿食管闭锁，不能吞咽羊水，母亲常有羊水过多呛咳、青紫及吸入性肺炎，甚至发生窒息。,三、临床表现,膈疝 发生率国内3.1/1000，国外1/2200，临床分为后外侧膈疝、胸骨后疝和食管裂
9、孔疝。后外侧膈疝又称胸腹裂孔疝，占所有膈疝的70%90%，多发生在左侧，常伴有肠旋转不良、先天性心脏病和肺发育不良等。出生后出现阵发性呼吸急促和紫绀，如伴有肠旋转不良或进入胸腔的肠曲发生嵌顿，表现为剧烈呕吐，重者全身状况迅速恶化，病死率很高。,三、临床表现,食管裂孔疝 它是一种先天性膈肌发育缺陷，使部分胃通过食管裂孔进入胸腔。食管裂孔疝分为食管裂孔滑动疝、食管旁疝和混合型。85%患儿生后第一周内出现呕吐，10%在生后6周内发病。立位时不吐，卧位时呕吐明显，可呈喷射性呕吐，呕吐物为乳汁，可含有棕色或咖啡色血液。有的患儿可引起继发性幽门痉挛，临床极似幽门肥厚性狭窄。1/3婴儿可以出现吸入性肺炎。,
10、三、临床表现,肥厚性幽门狭窄 占先天性消化道畸形的第三位，发病率0.3/1000-1/1000。多见于足月儿，有遗传倾向。呕吐始于生后第二周左右，呕吐呈持续性、进行性，逐渐发展为喷射性呕吐。呕吐物为奶水和奶块，量多，有酸臭味，有胆汁。每次喂奶后不久或喂奶过程中呕吐，患儿食欲好，饥饿感强，反复呕吐后，患儿体重不增，大小便减少。腹部检查可见到明显的胃型和顺、逆两个方向的胃蠕动波。,三、临床表现,幽门前隔膜 为较少的先天发育异常，隔膜多位于幽门疝1.53cm处，多数隔膜中央有孔。无孔隔膜生后即出现上消化道完全梗阻的症状，隔膜孔较小时在新生儿期就可发病，表现为进食后呕吐，常呈喷射状，呕吐性状和内容物类
11、似肥厚性幽门狭窄，但腹部触诊摸不到肿物。,三、临床表现,胃扭转 胃扭转分为两型：器官轴型扭转和网膜轴型扭转以器官轴型多见，约占85%。新生儿因胃的韧带松弛，胃呈水平位，故容易发生胃扭转。多于生后即有吐奶或溢奶史，也可以在生后数周内开始呕吐，呕吐轻重不一，呈喷射状呕吐或非喷射状呕吐，多在喂奶后呕吐，喂奶后移动患儿时更为明显，呕吐物不含胆汁。,三、临床表现,先天性肠闭锁 是新生儿期肠梗阻的常见病因，约占1/31/4，男婴多于女婴，发生率1/15001/2000，尤以低出生体重儿多见。闭锁可发生于肠管的任何部位，以回肠最多，占50%，十二指肠占25%，空肠较少，结肠罕见。,三、临床表现,其他表现：肠
12、狭窄 肠旋转不良 胎粪性腹膜炎 先天性巨结肠 肛门及直肠畸形,四、诊断与鉴别,新生儿全身各系统疾病均可出现呕吐症状，对呕吐的病因诊断须密切结合病史、母亲的孕产史、喂养史，仔细的体格检查和必要的辅助检查，以及密切观察呕吐的情况，加以全面分析，才能得出明确的诊断。,四、诊断与鉴别,发病日龄 生后几小时内呕吐多见于咽下综合征，第一次喂奶后呕吐要注意有无食管闭锁，生后几天内呕吐多为先天性消化系统畸形和颅脑损伤，晚期新生儿呕吐以喂养不当和感染性疾病多见。,四、诊断与鉴别,呕吐性质（1）溢乳 溢乳不属于真正的呕吐，不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程。（2）典型呕吐 具备有上述呕吐动作的三个步骤，
13、临床最多见。主要见于非梗阻性消化道疾病、消化道外感染性疾病等。（3）喷射性呕吐 为剧烈的典型呕吐，大量胃内容物由口鼻喷涌出，见于各种颅内病变和消化道高位梗阻。,四、诊断与鉴别,呕吐物内容（1）呕吐物不含胃酸和乳凝块 应考虑食管梗阻性疾病。（2）呕吐物含有胆汁 一般较轻的呕吐不含胆汁，呕吐量大且含有胆汁时，提示梗阻在十二指肠壶腹部以下。（3）粪性呕吐物 见于低位器质性肠梗阻。（4）血性呕吐物或呕血 见于新生儿自然出血症、全身出血性疾病、严重的感染性疾病，以及少见的先天性胃壁肌层缺损等。,四、诊断与鉴别,呕吐与进食的关系 消化道的病变部位越高，呕吐距离进食后发生的时间越短。食管和贲门疾病，通常于进
14、食过程中或进食后立即发生。消化道外疾病所致的呕吐与进食无明显关系。,四、诊断与鉴别,呕吐与体位的关系 胃食管返流、食管裂孔疝、胃扭转等，常在卧位时呕吐明显，改变体位可以缓解。消化道梗阻、颅脑病变时呕吐与体位没有明显的联系。,四、诊断与鉴别,伴随症状和体征 应注意是否有其它消化道症状，如腹痛、腹泻、胎便排出延迟、便秘、便血等，有无全身症状，如精神状态、食欲、生长发育、发热、哭闹等情况。,四、诊断与鉴别,母亲的孕产史 母亲孕早期的感染，有可能影响胚胎的分化和发育，形成消化道和全身多脏器的畸形。羊水过多提示胎儿消化道闭锁。产时的宫内窘迫和窒息，可以造成颅脑损伤，引起呕吐。,四、诊断与鉴别,喂养史 应
15、询问喂奶情况、母亲和新生儿的服药史，喂养不当可以引起呕吐。,四、诊断与鉴别,体格检查 对每一个呕吐的新生儿都应该进行全面的体格检查，观察有无全身感染的体征，神经系统疾病的征象和代谢性疾病的迹象，重点应注意腹部和神经系统体征。,四、诊断与鉴别,辅助检查（1）鼻导管检查（2）X线检查（3）超声检查（4）胃镜,五、治疗与预防,病因治疗积极处理原发疾病十分重要。有先天畸形或腹部外科情况应适时进行手术治疗。因肠道内、外感染所致者，须及时应用有效的抗感染药物。如因喂养不当，应指导正确的喂养方法。药物引起呕吐者，应停用有关药物。若急性中毒，应及时洗胃和选择特效的拮抗剂。有水和电解质平衡紊乱者，需及时予以纠正。,五、治疗与预防,对症治疗 呕吐严重者须禁食4小时，除胃穿孔外，可用生理盐水或1-2%碳酸氢钠液洗胃。注意侧卧以防吐出物吸入气管内。呕吐停止或减轻后，可给予少量、较稠微温易消化食物，或米汤等流质饮食。有脱水或电解质紊乱者，应及时按需要补液和供给电解质。若有周围循环衰竭，应按循环衰竭处理。呕吐频繁者须予以止吐、镇静剂、如鲁米那、冬眠灵、吗叮啉栓剂等，慎用胃复安。解痉药物，如癫茄合剂、阿托品、654-2、普鲁本辛、1-2%普鲁卡因（1-2ml/岁/次）根据病情也可选用。但注意应用不当可掩盖症状，不利于明确诊断。有颅内高压、脑水肿者，可用甘露醇、高渗葡萄糖液等脱水剂治疗。,
