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1、心肌损伤标志物的检测与临床应用,中心医院检验科 郭东杰,急性心肌损伤标志物,理想的心肌损伤标志物 主要或仅存在于心肌中 早期检测心肌损伤 估计梗死范围,传统的心肌损伤标志物,天冬氨酸氨基转移酶（AST）乳酸脱氢酶（LDH）及同工酶羟丁酸脱氢酶（HBDH）肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB)其中CK及同工酶是测定次数最多的酶,CK测定的优缺点,优点快速、经济、有效浓度与梗塞面积有一定相关测定心肌再梗死用于判断再灌注,缺点特异性较差心梗早期敏感度较低，只有CK-MB亚型可应用于急性心梗的早期诊断。对心肌微小损伤不敏感,新近的心肌损伤标志物,心肌肌钙蛋白（cTn）肌红蛋白（Mb）脑钠肽（BNP）超
2、敏C-反应蛋白（hs-CRP)同型半胱氨酸(HCY),一、心肌肌钙蛋白（cTn）,（一）总肌钙蛋白1.肌钙蛋白是由CTnI、CTnT和CTnC组成的蛋白复合体，存在于心肌和骨骼肌。主要功能参与调节肌肉收缩速度和力量。心肌细胞损伤后，CTnI即开始排放，5-8h外周血开始增高，并可持续7-14天以上。临床上用于AMI诊断的是I 和T两种。,心肌肌钙蛋白T,1.心肌肌钙蛋白T的检测2.心肌肌钙蛋白T的临床意义诊断心肌损伤的价值：TnT测定诊断心肌梗塞灵敏度高，开始升高的时间早，持续时间长，一般在发病3h内即可升高，持续时间为肌酸激酶的4倍，甚至发病后3周内仍有升高。不稳定心绞痛：有轻度心肌坏死或梗
3、塞的不稳定心绞痛患者TnT阳性率分别可达3056。TnT是判断各种心肌保护措施的有效指标。,心肌肌钙蛋白I,1.cTnI的临床意义急性心肌梗塞：诊断或除外AMI，这种实验诊断指标并可作为心肌损伤、心肌坏死的重要标志物。敏感检出小灶性可逆性心肌损伤存在病人发病后CTn在血中的高浓度可保持6天-2周，有较长的诊断时间窗。溶栓后再灌注：确定心肌再灌注，作溶栓治疗效果的监测指标。,2.心肌肌钙蛋白的评价优点敏感度高于CK，能检出微小损伤特异性高于CK窗口期较长双峰出现，易于判断再灌注成功与否肌钙蛋白浓度与心肌损伤范围有较好的相关性缺点损伤6小时内敏感度较低窗口期长，近期再梗死诊断效果差,二、肌红蛋白,
4、（一）.化学特性 肌红蛋白是肌肉组织中特有的一种蛋白质，呈红色。约占肌肉总量的0.1%-0.2%。主要存在于骨骼肌和心肌组织的肌细胞浆中。正常人血清参考范围2.0-68.9g/L，75g/L是AMI诊断的临界值。主要生理功能是在肌肉组织中贮存氧，在肌肉运动需要能量时是供养给能的生成系统。心肌轻度受损时即从心肌细胞直接进入血液循环，这是因为Mb分子小，不通过淋巴结就可直接快速进入周围血液。所以AMI发作2h后的血清Mb即开始升高，4-6h达高峰。,（二）.临床应用Mb是AMI的早期指标，敏感性较高，升高时间早。发病后1-2h Mb浓度迅速增加。早于CK-MB和肌钙蛋白。有急性症状的病人，如果4h
5、内Mb 水平不升高，AMI的可能性是极低的。AMI确诊后Mb可作为预测发生再梗塞的指标。Mb半衰期为5-6h，在发病后的第一天内即可返回到基线浓度。当有再梗塞时Mb则又迅速上升，形成“多峰”现象，这种状况反映了心肌缺血和冠脉再梗塞以及得到再灌注的一种指标。,三、脑钠肽,1、特性：脑钠肽（BNP）又称B型利钠肽 脑钠肽（Brain Natriuretic Peptide,BNP）又称B型利钠肽（B-type Natriuretic Peptide）,是继心钠肽（ANP）后利钠肽系统的又一成员，由于它首先是由日本学者从猪脑分离出来因而得名，实际上它主要来源于心室。由于其最先从猪脑中分离，所以又称为
6、脑钠素（BNP）。后来在心脏中也分离出BNP且心脏分泌的BNP多于脑，心脏释放的BNP主要来自心室,但心室储存BNP较心房少。它与ANP均属于心脏利钠肽类，由于它们的发现使人们认识到心脏也是一种内分泌器官。,2、BNP与NT-proBNP的主要区别,心肌细胞首先合成108个氨基酸的BNP原，称之为proBNP（BNP前体）。在受到心肌细胞的刺激后（例如，心肌细胞拉伸），proBNP在蛋白酶作用下裂解为NT-proBNP（氨基末端-proBNP或N端-proBNP）和生物活性激素BNP。两种多肽都释放进入血循环。两者来源相同并且等摩尔分泌。,（1）分子结构不同：BNP的分子结构中有一个非常重要的
7、二硫键连接构成的环状结构，可与钠尿肽受体结合发挥生物学活性作用；NT-proBNP为一直链结构，是失去生物活性的氨基酸片段。（2）在体内的清除途径不同：BNP的清除主要通过与钠尿肽清除受体（NPR-C）结合继而被胞吞和溶酶体降解，只有少量的BNP通过肾脏清除，当肾功能缺失时，中性肽链内切酶（NEP）也可打开BNP的环状结构而对它进行清除；NT-proBNP清除的唯一途径是肾小球滤过，肾功能出现缺失对NT-proBNP的代谢影响极大。,（3）半衰期不同：BNP的半衰期是22分钟，而NT-proBNP的半衰期为120分钟。从临床检验的角度考虑，NT-proBNP在体外相对较为稳定，给检测带来方便，
8、但从临床应用的角度考虑，BNP更短的半衰期更能及时反应患者病情变化，利于临床监测治疗效果，从而给临床带来更好的应用价值。两种多肽都释放进入血循环，两者来源相同并且等摩尔分泌。因此从理论上讲，检测BNP和NT-proBNP的临床应用结果是相同的。而且从多年的临床结果来讲，也并不存在太大的区别。,3、BNP的测定,测定血浆BNP浓度可以为临床提供许多有用的信息，常用的方法主要有：放射免疫法（IRA）、免疫放射测量法（IRMA）、电化学发光法（ECLA）等。常用电化学发光法，敏感、准确，批间及批内的变异系数（CV）仅为5.8%、3%，但成本昂贵。,4、BNP的心血管临床应用,BNP对心功能的诊断价值
9、：心衰是多种疾病的终末阶段，心衰可分急性心衰和慢性心衰（CHF），CHF根据纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级分成、级。Mukoyama等报道CHF患者血浆BNP浓度较正常升高，且与心衰严重程度呈正比，比较正常组和CHF组之间的心脏及血浆BNP水平，发现正常人心室BNP含量为心房的7.2%，整个心脏的30%，CHF患者则分别上升为22%、52%。,不同程度CHF患者（NYHA分级）的BNP浓度：,级约为152 16pg/ml；级约32225pg/ml；级约59031pg/ml;级约96034pg/ml。在和级患者中血浆BNP较正常增加200300倍，CHF患者心室合成和分泌BNP增加是导致血
10、浆BNP升高的部分原因，且随心衰严重程度增加。,越来越多的文献支持在心肌梗死（MI）后测定BNP。这不仅可识别有无左心收缩功能不全，而且在判断左室重构和死亡危险方面可能优于心超声诊断。在临床实际工作中，BNP还有助于将心衰引起的气喘和其它原因引起的气喘区分开。正常BNP几乎可以除外左心功能不全引起的气喘。,BNP对心脏病预后的评估作用,血浆BNP水平与AMI后左室功能障碍（LVD）程度呈正相关，且研究证明，BNP的分泌增加主要集中在梗死与非梗死区域交界的边缘地带，此处室壁机械张力最大，因此BNP可准确反映梗死局部室壁张力的变化，而张力又受到梗死面积、左室形态改变、心肌机械应力等因素影响，因此对
11、心肌梗死后病人测量血浆BNP可以同时预测梗死区大小、左室功能。从理论上讲血浆BNP浓度和存活率密切相关。大规模人群心衰调查的初步结果显示血浆BNP、NT-proBNP浓度和存活率以及再次住院相关。,BNP在左室功能障碍（LVD）治疗方面的作用,由于BNP具有利钠、利尿、舒张血管的作用，与肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活呈拮抗作用，因此具有临床应用价值。有研究将BNP输入正常人及患有充血性心衰的病人，发现BNP可降低全身血管阻力并增加每搏量，从而降低了心脏前、后负荷，增加了心输出量；同时还增加了尿量、钠及氯化物的排出，降低了血浆醛固酮浓度，认为心衰患者输入BNP可以通过其舒张血管特别是利钠作用改
12、善左室功能。,5、正常人BNP含量,BNP含量随着年龄增加而升高，而且女性稍高于男性:5564岁BNP含量26.21.8pg/ml6574岁BNP含量31.02.4pg/ml75岁BNP含量63.76pg/ml75岁（女性）BNP含量76.53.5pg/ml,6、诊断心功能不全BNP界值,根据接受者-运行-特征（Receiver-Operated-Characteristic)曲线表明BNP界值为100pg/ml.BNP单位换算 1pg/ml=0.29pmol/L(按3.5g/ml分子量）,小结,BNP与血流动力学改变之间的关系已得到广泛的认同，BNP血浆浓度与心功能状态密切相关，正常BNP浓
13、度可以在很大程度上否定存在心功能受损。大量的研究已经表明，BNP可以用于诊断多种疾病引起的的LVD。BNP对于心功能的诊断、预后判断及指导治疗已展示了良好前景，尤其是在筛选LVD以及心肌梗死后危险度评价方面显示出明显优越性。,四、超敏C-反应蛋白（hs-CRP),1、特性 超敏C反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）是血浆中的一种C反应蛋白。C反应蛋白是由肝脏合成的一种全身性炎症反应急性期的非特异性标志物,是心血管事件危险最强有力的预测因子之一。超敏C反应蛋白是临床实验室采用了超敏感检测技术，能准确的检测低浓度C反应蛋白，提高了试验的灵
14、敏度和准确度，是区分低水平炎症状态的灵敏指标。,血清hs-CRP 水平与动脉粥样硬化及急性脑梗死(ACI)的发生、严重程度及预后密切相关。HS-CRP已被证实是由慢性炎症引发心血管疾病的独立危险因素，检测其浓度对心血管疾病的干预及预后起重要作用。,2、hs-CRP检测的临床应用,超敏CRP对健康人群首发心血管事件的 预测价值 对于超敏CRP检验可检测出低水平（0.110mg/L）的CRP浓度，在急性冠状动脉综合征中的临床意义具体来讲，首先它可以作为一个预测指标。作为冠心病危险指数的hs-CRP浓度检测可以说浓度越高危险性越大。,一般认为，用于心血管疾病危险性评估时：hs-CRP3.0mg/L为
15、高度危险性。如果hs-CRP10mg/L，表明可能存在其它感染，应在其它感染控制以后重新采集标本检测。,超敏CRP对冠心病患者再发心血管事件的预测价值,不管在住院期间或出院时，hs-CRP检测对于冠心病患者再发生心血管事件均具有预测价值，而且可依据hs-CRP或结合cTn对病人进行危险分级。多因素分析研究进一步证实hs-CRP是再发事件最强的预测指标。从目前的资料看，比较一致的观点是冠心病患者入院时hs-CRP 10mg/L提示再发事件可能性大，出院病人hs-CRP 3mg/L即有预测价值。,超敏CRP对脑卒中、周围血管事件的预 测价值局限性 临床医生在应用超敏C反应蛋白于心血管疾病的诊断及预
16、后判断等方面的过程中，必须了解血浆CRP浓度个体间变化极大，（有文章认为个体间血浆CRP浓度变化至少为118%）必须牢记感染过程、炎症性疾病也会引起血浆CRP升高，除心血管疾病外，CRP还可应用于肺部感染，慢性阻塞性肺疾病急性加重期、急性胰腺炎、肝硬化和重症肝炎、感染性肾积水、肾脓肿、腹腔肿瘤伴感染者以及新生儿败血症的诊断等方面，其诊断炎症性疾病的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值均优于传统的感染指标如红细胞沉降率、白细胞及嗜中性粒细胞计数、ASO等，其水平高低与疾病预后有一定的相关性。,五、同型半胱氨酸(HCY),1、特性 同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）又称高半胱氨酸，
17、是蛋氨酸去甲基后形成的一种含硫氨基酸，属于蛋氨酸循环的中间产物。随着测定技术方法的改进，已经能够对正常人血浆中以各种形式存在的HCY进行测定，并且发现在心、脑及外周血管疾病、慢性肾功能不全、牛皮癣、维生素B12缺乏等疾病的患者中存在HCY的代谢紊乱。,新鲜血浆中HCY约有70以二硫键与白蛋白结合形式存在。仅约20左右为游离状态。贮存血浆会引起此两部分的重新分布，出现结合部分增加，游离部分降低的变化，故测定时以测定总HCY（t HCY)为佳。全血样本在搁置后会使血浆HCY水平升高，室温下停留1小时、4小时和24小时，HCY水平可分别增高，不能及时测定时需及时分离血浆。,2、测定方法,氨基酸分析仪
18、、高效液相荧光检测、电化学发光检测方法和荧光偏振免疫分析方法，荧光偏振免疫分析方法的应用使HCY的测定更为方便、灵敏和准确。正常参考范围515.9mol/L。轻度高血浆HCY血症：1630mol/L；中度高血浆HCY血症：30100mol/L；重度高血浆HCY血症：100mol/L。,3、HCY的临床应用,同型半胱氨酸水平升高与心脑血管疾病的关系 有学者对587例冠状动脉粥样硬化病人（其中64例在随后的5年内死亡）的统计资料表明：冠状动脉疾病死亡率与病人血浆总同型半胱氨酸水平呈正相关。当血浆总同型半胱氨酸水平在15-20mol/L或以上，病人五年期存活率不到75%；总同型半胱氨酸水平介于9-1
19、5mol/L之间，病人五年期存活率在90%左右；而低于9mol/L，则五年期存活率高于95%。,有学者在对4000例血管疾病临床病人的分析中发现：血浆总同型半胱氨酸水平每升高5mol/L，冠状动脉疾病危险度增加1.6倍，脑血管疾病危险度增加1.8倍,外周血管疾病危险度增加6.8倍，其对心脑血管疾病危险性和胆固醇升高0.5mmol/L对心脑血管疾病的危险度相当。,同型半胱氨酸水平升高与糖尿病、肾病的关系,近研究发现糖尿病人，血浆总同型半胱氨酸水平每升高5umol/L，未来5年内死亡率增加3倍。慢性肾病病人，因排泄同型半胱氨酸功能障碍，血中总同型半胱氨酸增加，造成动脉粥样硬化，心血管疾病死亡率增加
20、。,同型半胱氨酸升高与老年性痴呆,大量研究资料表明同型半胱氨酸含量升高，或者叶酸、维生素B12的缺乏，都会增大患痴呆症的危险性。最近，弗明汉医学研究中心对1092名平均年龄为76岁的老年人调查结果表明：同型半胱氨酸水平超出14umol/l，患老年性痴呆的危险性加倍，其结果发表在新英格兰医学杂志（New England Journal of Medicine）上；英国OPTIMA项目研究发现：同型半胱氨酸水平大于11.2umol/l的病人，三年后随访，发现他们大脑颞叶（包括海马）快速萎缩。,六、心肌标志物的联合应用,1心肌标志物合理的联合应用有利于提高心肌标志物临床应用的灵敏度和特异性。2、有助于早期发现心脏疾病的病人，有助于使病人得到早期诊断和早期治疗，有助于监测病情，有助于估计病人的预后。3、根据不同的心肌标志物不同的特性，我们选择组合了心肌五项检测：,心肌五项检测,项目 参考范围肌酸激酶（CK）25171 U/L肌酸激酶同工酶(CK-MB)025 U/L肌钙蛋白I(cTnI)01.1 ng/ml肌红蛋白（MB）090 ng/ml同型半胱氨酸(HcY)415.4 umol/L,谢谢！,
