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1、呼吸困难鉴别诊断,定义,患者自觉空气不足，呼吸费力呼吸频率、深度、节律改变张口呼吸端坐呼吸发绀辅助呼吸肌参加活动,呼吸困难鉴别诊断包括呼吸困难的特点，伴随症状与体征，有关病史和相应的实验室及辅助检查。,发生呼吸困难的时相,起病缓急,反复发作性呼吸困难：支气管哮喘，心源性哮喘，花粉症等。起病急：肺不张，气胸，迅速增长胸水等。起病缓慢：慢性心肺疾病。（COPD患者突发与其基础病情不符的呼吸困难要考虑是否发生气胸或粘液痰栓堵塞支气管导致肺不张）,伴随呼吸困难的症状与体征,伴高热急性感染性疾病，如肺炎、肺脓肿、心包炎、化脓性纵隔炎、胸膜炎等；伴胸痛自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、支气管肺癌、胸膜炎、急
2、性心包炎、急性心梗等；伴端坐呼吸左心衰、重症哮喘；患侧卧位胸腔积液；伴喘鸣支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎；伴咳粉红色泡沫样痰心功能不全；伴神志改变肺性脑病、水电解质紊乱、中毒性脑病、神经系统疾病等。,胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强多见于肺、胸膜或胸壁疾病，如肺炎、胸膜炎或肋骨骨折等；腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强多见于影响膈肌向下运动的疾病，如腹膜炎、大量腹水、腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期等；胃肠道穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹时腹式呼吸可消失；胸腹部呼吸不同步（矛盾）运动，多见于呼吸肌疲劳。,有关病史,产妇破水后突然出现呼吸困难、发绀、休克提示羊水栓塞；胸腹大手术后呼吸困难可能是手术损伤或肺不张；房颤，长期
3、卧床，下肢深静脉血栓或广泛腹、盆腔术后出现呼吸困难可能是肺栓塞；有心脏病史者应除外心力衰竭；有肺气肿病史者易并发气胸或呼吸衰竭；有过敏物质接触史者可能是过敏性哮喘；初上高原者应考虑高原性肺水肿；,饲鸽、种蘑菇者应考虑外源性肺泡炎；矽肺、石棉沉着病者有职业史；有药物过量史、毒物接触史、急性感染性疾病或代谢性酸中毒病史者提示中毒性呼吸困难；胸部针灸治疗后、剧烈咳嗽后、扛重物时突发呼吸困难应考虑为气胸。,辅助检查和实验室检查,深大呼吸、呼气有烂苹果味时查血酮和血气分析；疑为心肌梗死时应查心电图；疑诊气胸者行X线胸片既可明确诊断、也有助于判断肺压缩程度；高分辨CT有时是发现肺间质病变的唯一手段；怀疑哮
4、喘者可行支气管扩张试验和气道激发试验等帮助诊断；肺功能检查可帮助明确呼吸功能障碍的性质和程度；怀疑肺栓塞、肺梗死时可选用放射性核素通气/血流扫描和选择性肺动脉造影。,通过纤维支气管镜行组织病理学检查、细胞学检查、病原体鉴定等,对明确呼吸困难原因有重要意义。,自发性气胸,既往病史,临床表现,X线,1,X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等,3,发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺,2,一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失,急性左心衰（心源性哮喘
5、）,急 性左心衰,原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病,突发呼吸困难，呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰,面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律,X线胸片显示肺间质水肿,排除支气管哮喘,急诊处理,体位,改善氧供，减轻心肌缺血,建立静脉通道,吗啡,利尿剂,血管扩张剂,氨茶碱,正性肌力药,血流动力学监测,其他措施,临床症状“三联征”呼吸困难、胸痛、咯血；晕厥可为唯一首发症状；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；咳嗽、心悸,肺栓塞,体征R20次/minHR100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常,非特异性
6、容易误诊,肺栓塞,存在危险因素,肺动脉造影“金标准”,临床表现,血浆D-二聚体低于500g/L 则排除诊断,肺栓塞诊断,治疗原则,溶栓治疗,抗凝治疗,其他治疗,ARDS,起病急，伤后12 48 h 小时内发病,常规吸氧后低氧血症难以纠正,急性期双肺可闻及湿罗啰音,早期以肺间质病变为主,无心功能不全证据,临床特征,心源性肺水肿,呼吸困难与体位有关咳粉红色泡沫痰强心、利尿等治疗效果较好肺部啰音多在肺底部,呼吸窘迫与体位关系不大血痰为非泡沫样稀血水样常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降顽固性低氧血症肺部啰音广泛，常有高调爆裂音,ALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别要点,ALI/ARDS,机械通气支持PEEP,氧疗高浓度PaO260mmHg,糖皮质激素,肺外器官功能支持和营养支持,治疗原发病（感染）,治 疗,液体管理,谢谢！,
