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1、(中国心力衰竭诊断和治疗指南2014）解读,扬州友好医院(江苏油田总医院)张冬雷2014.09.26,新指南的几个亮点,金三角理念BNP的重要认识醛固酮受体拮抗剂（24级都可以用）CRT 适应症从34级到24级新药伊伐布雷定增加了急性心衰部分心衰的整体治疗和院外自我调整,新分类 根据LVEF分类,1.左室射血分数降低性心衰（HF-REF）-相当于收缩性心衰2.左室射血分数保留性心衰（HF-PEF）-相当于舒张性心衰,根据心衰发生时间、程度分类,1、慢性心衰 稳定性心衰（一个月）失代偿性心衰2、急性心衰 急性失代偿心衰(80%)新发心衰(20%),新亮点 发病机制,确定了心肌病理性重构是慢性心衰
2、发生和发展的主要机制（AMI+心肌炎）肯定了导致心肌重构的主因为RAAS和交感神经系统过度兴奋神经内分泌因子激活心肌重构,临床表现,症状：呼吸困难（夜间阵发性，咳嗽）乏力（活动耐量受限）体征 液体潴留（肺淤血 外周水肿）,心力衰竭治疗模式的转变-以神经内分泌抑制剂为主的治疗,传统的心力衰竭常规治疗：强心、利尿、扩血管,已被以神经内分泌抑制剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂，有时加用地高辛,新指南 新观念,慢性心衰的阶段划分和防治策略 心力衰竭的四个阶段 A：前心衰阶段（pre heart failure）B：前临床阶段（pre clinical
3、heart failure）C：临床阶段 D：难治性心衰：需特殊干预治疗 提供从预防到治疗的全面概念，以及不同 阶段的治疗对策,新指南 新亮点,防治策略A阶段：控制危险因素、治疗高血 压、糖尿病、高血脂，可选择 应用ACEIARBB阶段：所有患者均应使用 ACEI ARB，选择性应用阻滞剂,新指南 新亮点,C阶段：所有患者均使用ACEI（或ARB）和阻滞剂、限盐、应用利尿剂、地高辛，如有BBB或QRS增宽，考虑再同步化治疗，再血管化治疗，心瓣膜手术；其他：螺内酯，多学科综合治疗 D阶段：除上述外，考虑：正性肌力药物、血液透析、心室辅助装置、心脏移植等,关于NYHA分级与心衰分期的衔接,新亮点
4、血浆脑钠肽,HF生物学标志物研究受到重视，进展很大 BNP/NT-proBNP对HF诊治价值获得肯定呼吸困难病人的诊断和鉴别诊断 扩大BNP,NT-proBNT 评估慢性心衰的严重程度好预后肌钙蛋白可用于AMI危险度分成,血浆脑钠肽（BNP/NT-proBNT）,BNT35ug/L，NT-proBNT125ug/L;排除慢性心衰BNT100ug/L，NT-proBNT300ug/L;排除急性心衰BNT400，NT-proBNT1500;90%肯定心衰,新亮点 心功能分级,仍然使用 NYHA 心功能分级AMI的急性心衰：Killip分级6分钟步行试念：评估运动耐力 步行距离 小于150米重度心衰
5、 步行距离 150到450米中度心衰 步行距离大于450米为轻度心衰,药物治疗进展,HF药物治疗现状,改善预后的药物（三种药）ACEI/ARB 阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 改善症状的药物（可长期应用）利尿剂（呋塞米、托拉塞米+双克）地高辛 伊伐布雷定 其他（）,能充分控制液体潴留的药物，是CHF基础治疗不可缺少的药物首选襻利尿剂呋噻米等，噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的CHF患者从小剂量开始治疗一旦病情控制，最小剂量长期维持,1 利尿剂,所有CHF患者，除非有禁忌症不能耐受，都必须终生使用ACEI（AD阶段）开始使用应从小剂量开始，逐步增加剂量，要长期使用才能降低病死率无体液潴
6、留可单独使用，有体液潴留合并利尿剂使用使用过程中注意监测患者的肾功能变化、血压及血钾水平,ACEI-强调-基石,可用于预防CHF的发生，亦可用于不能耐受ACEI的CHF患者临床上没有使用过ACEI的CHF患者，仍以ACEI首选，不宜首选ARB，除非不能耐受使用ARB同样需要注意可能引起的低血压、高血钾和肾功能恶化,3 ACEI ARB,所有NYHA II-III级患者、病情稳定，以及无症状性心衰或有NYHA I级患者（LVEF40%），均必须应用-受体阻滞剂，且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受，DM病人利大于弊NYHA IV级心衰患者需待病情稳定后在严密监护下有专科医师指导应用起始治疗前患者需
7、无明显液体潴留，体重恒定推荐应用琥珀酸美托洛尔、卡维地洛，应从小剂量开始，逐渐增加至最大量长期（2月）使用能改善心功能，降低疾病进展,4-受体阻滞剂,适用于1级以外的大多数心衰患者；大多数能获益、总病死率中性、停药后临床 症状会加重适用于伴有快速心室率的房颤患者，但加用-受体阻滞剂心室率控制更有效须采用维持量疗法（0.125mg 0.25mg/天）；AF 计量可以0.3750.5mg/天地高辛是安全的，耐受性良好，不良反应主要见大剂量时，但治疗心衰不需要大剂量,5 地高辛,适用于NYHA心功能2-4级中、降低死亡率螺内酯必须小剂量；起始量10mg/d，最大剂量20mg/d；依普利酮使用时注意观
8、察血钾（应5.0mmol/L）和血清肌酐水平（应220mol/L）一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量,6 醛固酮受体拮抗剂,新亮点 神经内分泌抑制剂的联合应用,黄金搭档,推荐阻滞剂+ACEI 可以产生相加好协同应用，注意低血压，逐步用至目标量或者最大耐受量 孰先孰后并不重要 关键在于尽早合用,黄金三角,ACEI（ARB）+B阻滞剂+醛固酮拮抗剂三要合用，又名“金三角”，是HF的基本方案+氢氯噻嗪或者 速尿,新亮点 几种新药,托伐普坦（苏麦卡）,新型利尿剂，血管加压素受体V2拮抗剂排水不排Na快速有效降低体重，维持肾功能；不影响死亡率每天半片开始，可用到每天
9、1片；,奈西立肽-重组人BNP（新活素）,扩张静脉和动脉减轻前负荷和后负荷；归为血管扩张药有利尿排Na安全但不改善预后,左西孟旦,钙增敏剂每周一次；改善症状还是不错的，不增加死亡率注意低血压,伊伐布雷定,主要作用是 减慢心率使用多种治疗后EF小于35%并有症状不能耐受B阻滞剂，心率仍然大于70次开始2.5mg bid,新亮点 急性心衰,诊断治疗基本同前，强调利尿剂、吗啡血管扩张剂 硝酸酯、硝普纳、奈西立肽正性肌力药。多巴胺、米力龙、左西孟旦洋地黄IABP。机械通气、血液净化,左室射血分数保留性心衰,典型的心衰症状好体征LVEF大于45%，但左心室不扩大，超声心动图：左房扩大+舒张功能不全治疗特
10、点：1，降压+利尿十分重要 2，地高辛不要用,心衰合并心律失常治疗（1）阻滞剂可降低心脏性猝死（，A）（2）胺碘酮适用于严重、症状性 室速（b，B）（3）无症状、非持续性室性心律失常 不建议常规应用除阻滞剂以外 的抗心律失常药,21世纪初新进展,充分肯定了非药物治疗（CRT、ICD和CRT-D）改善心衰预后的有益作用,CRT,改善房室同步性,改善左右室间同步性,改善左室内同步性,提出心肌能量代谢药物部分中药的可行性,曲美托嗪左卡尼丁CO Q10中药（）,心力衰竭的随访管理,定期门诊自已防治心衰的知识教育。1、适度运动，2、心衰加重常见症状（疲乏、运动耐 力下降、心率增加、体重增加、水肿、活动后气急），3、药物的自我调整,
