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1、原发性视网膜色素变性治疗进展,眼科 李恒2011.3,概述,原发性视网膜色素变性（retinitis pigmentosa RP）又名毯层视网膜变性，是一组进行性遗传性营养不良性退行病变，临床主要表现进行性视野缺失、夜盲、色素性视网膜病变和视网膜电图（ERG）异常。,可能的发病机制,1 分子生物学研究进展-RP 致病基因2 血清微量元素-RP 的发病可能与Zn、Cu、Fe、Ca，尤其是Zn、Cu 的代谢异常有关。3 血清性激素-性激素内环境的紊乱、失调与RP 发病有关。4 免疫因素-本病患者体液免疫、细胞免疫均有异常，玻璃体内有激活的T细胞、B细胞与巨噬细胞，视网膜色素上皮细胞表达HLA-DR
2、抗原，正常人则无此种表现，因而认为本病患者有自身免疫现象。,病理改变,1主要病理改变为视网膜神经上皮层，特别是视杆细胞的进行性退变，继以视网膜由外向内各层组织的逐渐萎缩，伴发神经胶质增生。2 色素上皮细胞发生变性和增生，可见色素脱失或积聚，并向视网膜内层迁徙。3 视网膜血管壁发生玻璃样变性而增厚，甚至管腔完全闭塞。脉络膜血管可有不同程度硬化，毛细血管完全或部分消失。4 视神经可完全萎缩，视乳头上常有胶质增生，形成膜状，与视网膜内的胶质膜相连接。检眼镜下所见视乳头蜡黄色，一般认为是神经胶质增生所致。,病理改变,5 近年来超微结构检查，已确认视杆体外节盘膜在病程早期即已丧失，视锥状体外节盘膜则相对
3、地有所保留，但也有一些病例在残存的视锥体外节盘膜上：有缩短和空泡等异常改变。6 推测以上病理改变的原因，可能为结构基因失常，或视细胞外节盘膜内合成酶及其产物的基因缺陷有关。,临床表现症状：,1夜盲：为本病最早出现的症状，常于儿童或青少年时期发生，且多发生在眼底有改变之前。开始较轻，随年龄增长而逐渐加重。极少数患者早期亦可无夜盲主诉。2暗适应：初期视网膜视锥细胞功能尚正常，视杆细胞功能下降，使视锥细胞曲线终末值升高，造成光色间差缩小。最后视杆细胞功能丧失，视锥细胞值亦升高，形成高位的单相曲线。,3 视野：早期有环形暗点，位置与赤道部病变相符，其后环形暗点向中心和周边逐渐扩大而成管状视野。4中心视
4、力：早期正常或接近正常，随着病程的发展而逐渐减退，最终完全失明。,临床表现症状：,视野缩窄,5电生理改变：a,ERG呈低波迟延型，其改变常远比自觉症状和眼底改变出现为早。b,EOG:LP/DT（光峰light peak/暗谷dark trough,或称Arden比，即Q值）明显降低或熄灭，即使在早期，当视野、暗适应甚至ERG等改变尚不甚明显时，即可查出。故EOG检查对本病诊断较ERG更为灵敏。6色觉改变：多数患者童年时色觉正常，以后逐渐出现异常，典型改变为蓝色盲，红绿色障碍较少。,临床表现症状：,视网膜各层及电生理检查,视网膜电图,a波起源于光感受器外段；b波起源于内核层的mller细胞或双极
5、细胞,眼底检查所见 典型的改变,1 视乳头萎缩：发生于病程晚期，色淡而略显黄色，称为“蜡样视乳头”，边缘稍稍模糊，偶有似被一层薄纱遮盖的朦胧感。2 视网膜血管狭窄；血管呈一致性狭窄，尤以动脉为显著。其狭窄程度反映病变的严重程度。在晚期，动脉极细，至周边眼底后即难以辨认而似消失，但无白线化，亦无白鞘包绕。,3视网膜色素沉着。始于赤道部，色素呈有突起的小点，继而增多变大，多呈典型的骨细胞样，有时呈不规则的线条状。4视网膜萎缩，色素上皮层色素脱失，暴露出脉络膜血管而呈豹纹状眼底，整个眼底灰暗。后期脉络膜血管亦硬化，呈黄白色条纹。5 FFA:可见脉络毛细血管萎缩，视网膜血管有闭塞。有时还可见到黄斑，后
6、极部甚至周边部的荧光渗漏。,眼底检查所见 典型的改变,原发性视网膜色素变性眼底图,特殊类型视网膜色素变性,1 单侧性视网膜色素变性（unilateral retinitis pigmentosa)本型罕见。指一眼具有原发性视网膜色素变性的典型改变，而另眼完全正常（包括视觉电生理检查），经5年以上随访仍未发病，并除外继发性视网膜色素变性后才能确定。此类患者多在中年发病，一般无家族史。,特殊类型视网膜色素变性,2 环状视网膜色素变性（annular retinitis pigmentosa)少见，其特征为环绕后极部有一环带状色素上皮变性区，该区内有骨细胞样色素增生及脉络膜大血管暴露，而周边眼底色泽
7、又趋正常。患者有夜盲主诉，周边视野检查有与病变区相应的环形暗点。病程晚期，中心视力亦受损害。,环状视网膜色素变性,特殊类型视网膜色素变性,3 象限性视网膜色素变性（sector retinitis pigmentosa)本型亦少见，特点为病变仅累及双眼的同一象限；与正常区域分界清楚，有相应的视野改变，症状较轻，视力较好，ERG为低波，FFA显示病变区比眼底镜下所见范围大。本型常为散发性，但也有显性、隐性与性连锁隐性遗传的报道。,象限性视网膜色素变性,特殊类型视网膜色素变性,4 逆性进行性视网膜色素变性（inverse retinitis pigmentosa)亦称中心性或中心旁视网膜色素变性，
8、初发症状为视力减退与色觉障碍。眼底检查可见黄斑及其附近萎缩变性，有骨细胞样或不规则的斑块状色素堆积。ERG呈低波或不能纪录。早期以锥细胞损害为主，后期才有杆细胞损害。病变进行性，晚期可累及周边部视网膜，并出现血管改变，最后以失明告终。本病通常为隐性遗传，偶有显性遗传。,特殊类型视网膜色素变性,5 无色素性视网膜色素变性（retinitis pigmentosa sine pigment)指有典型的夜盲、视野损害、视网膜血管变细和蜡样视乳头萎缩。ERG不能记录，但无色素沉着，或在周边眼底出现少数几个骨细胞样色素斑，故称为无色素性视网膜色素变性有人认为该型是视网膜色素变性的早期表现，本型的遗传方式
9、与典型的色素变性相同。,无色素性视网膜色素变性,眼部并发症与伴发情况,1 后极性白内障-一般发生于晚期，晶状体后囊下皮质呈疏松海绵状混浊，略如星形，进展缓慢，终至完全混浊。2 青光眼-约1%-3%的病例可并发青光眼，多数为开角性，闭角性少见。3 近视-约有50%的病例伴发高度或变性近视。,诊断与鉴别诊断,鉴别：后天性梅毒和某些急性传染病（如天花、麻疹、猩红热、流行性腮腺炎等），均可发生脉络膜视网膜炎，炎症消退后的眼底改变有时与原发性视网膜色素变性类似。应通过病史、血清学检查，眼底改变（色素斑大且位置较深，形态不规则呈非骨细胞样，有脉络膜视网膜萎缩斑，视乳头灰白色不是蜡黄色）及夜盲程度较轻及静止
10、等方面予以鉴别。,治疗,本病目前尚无有效治疗,一 高压氧治疗,高压氧增加体内的氧化代谢产生更多ATP 有利于视紫红质形成提高鸟苷酸环化酶的活性保存患者的视功能。,二 营养治疗,1 维生素A：合成视紫红质的重要物质，在视网膜感光方面起着重要作用。2二十二碳六烯酸（DHA）：一种长链脂肪酸，研究表明可以拯救受损的感光细胞，提高神经节细胞的功能。3 叶黄素：存在于视网膜黄斑区，视杆细胞外节发挥作用必不可少，研究表明：补充叶黄素可以改善视野并轻微改善视力。,三 药物治疗,1 睫状神经营养因子（CNTF）：RP的主要病理特征是感光细胞的凋亡，CNTF可以通过抑制凋亡而发挥神经元损伤后的修复作用。2 脑源
11、性神经营养因子（BDNF）：实验证实：将BDNF基因转染到视网膜色素上皮细胞内可以拯救即将凋亡的感光细胞，BDNF和CNTF联合使用，神经保护作用更强。,3 重组人促红细胞生成素：对中枢神经系统缺氧的神经元有保护作用。4 钙蛋白酶抑制剂：RP患者体内钙蛋白酶含量增高，而钙蛋白酶可能是造成感光细胞凋亡的因素之一。5 视杆细胞源性视锥细胞生成因子：典型的RP患者，其视杆细胞凋亡是由于基因突变，而视锥细胞凋亡是由于体内缺乏视杆细胞生成因子。,三 药物治疗,6 米诺环素：研究发现在rd小鼠RP的早期可以延缓感光细胞丢失，但不能完全阻止RP的发生。7 钙通道阻滞剂：细胞内钙浓度升高可以诱导凋亡的发生，因
12、此钙通道阻滞剂可能抑制感光细胞的凋亡。,三 药物治疗,三 药物治疗,8 中药治疗：我国传统中医称RP为高风雀目，治疗药方以改善循环，促进眼底和眼球周围的气血运行，疏通及儒养眼底脉络为主。代表有夜明方（黄芪，丹参，枸杞子，当归，山萸肉等）9 中西医结合：复方血栓通胶囊+复方芦丁C+维生素A+维生素B1等。,四 基因治疗,基因替代疗法：用载体介导一个正常基因插入基因组以代替致病基因。,五 手术治疗,细胞移植：包括视网膜细胞移植（视网膜色素上皮细胞或虹膜色素上皮细胞）和干细胞移植两种。视网膜移植：视网膜色素变性患者的感光细胞和色素上皮细胞发生变性和凋亡，用正常的感光细胞和色素上皮细胞把视网膜中发生病变的部分替代。,谢谢！,
