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1、,急诊手外伤的诊断与处理原则,入院评估,第一步：生命征,第二步：询问病史,第三步：体格检查,第四步：辅助检查,第五步：明确诊断,第六步：术前准备,抢救生命,病史,查体,全身查体,+,专科查体,专科查体内容,1、肢体血运（血管）2、软组织3、皮肤4、伤口污染5、骨骼6、肌腱7、神经8、精神状况,肢体血运障碍,骨折脱位压迫血管：尽早复位，固定,挤压综合症：广泛切开骨筋膜室减压,血管损伤：修复肱动脉、桡动脉、尺动脉,Allens test：检测尺桡动脉、指动脉,皮肤及软组织状况的判断,严重的皮肤挫伤是否有皮肤缺损？是否会术后皮肤的坏死？,软组织损伤的严重程度是否会出现肌腱、神经、骨骼外露？是否会出现
2、术后感染？,32床病例,1.生命征平稳，只有手部外伤：腕部桡背侧,2.末梢血运可，皮缘整齐、无缺损，伤口污染轻，无骨外露，伤口内可见断裂肌腱，虎口区感觉正常-桡神经浅支、无麻木,3.见拇指末节无法伸直。当固定拇指掌指关节时，指间关节不能主动伸直拇长伸肌腱断裂可能。拇指外展无障碍拇长展肌无断裂或不完全断裂,拇指伸肌腱检查需注意,由于完好的拇短伸肌可以将拇指作为一个单元来主动地伸拇指，所以拇长伸肌腱断裂常常被忽视。虽然拇短伸肌不能单独伸骨间关节，但在有些病人，拇内在肌帮助伸指骨间关节。（拇短展肌；拇对掌肌；拇短屈肌；拇内收肌）,肌腱损伤的评估,伸指肌腱,示、中、环、小指伸指总肌腱示指、小指固有伸肌
3、腱拇长伸肌腱拇短伸肌腱拇长展肌腱,伸肌腱损伤,Boutonniere 指,Mallet 指,肌腱损伤的评估,伸指总肌腱,MP：伸指不能PIP：纽扣畸形（boutonniere finger）DIP：垂状指（drop finger）,肌腱损伤的评估,伸腕肌腱,尺侧伸腕肌腱；桡侧伸腕长短肌腱；指伸肌腱；小指伸肌腱,术中诊断,拇长肌腱断裂,桡侧腕长、短伸肌,神经损伤的判断,感觉的绝对支配区,正中神经：中指末节指腹尺神经：小指末节指腹桡神经：虎口区,1.桡神经浅支，2.尺神经手背支,清创术,清洗,扩创,修复,探查,清洗,要点：保护创面,要点：血管修复术时禁止使用双氧水 防止使用低渗溶液,消毒,消毒时的
4、注意事项,防止碘酒、酒精流入创面取皮区不能使用碘酒,扩创,修剪与清除：皮缘、血肿、脂肪以及 污染严重的组织,皮缘：皮缘修剪12mm脂肪：尽量予以清除，防止液化、感染肌腱：尽量保留神经：予以保留皮肤：尽量保留，争取一期关闭伤口,探查,手外科与骨科的重要区别：寻找与回避,修复,顺序：由深至浅 骨骼、肌腱、神经、血管,创面关闭：尽量予以一期关闭,原因：保护重要的组织,修复,何时需要二期关闭伤口,骨筋膜室综合症 人或动物的咬伤 创面污染严重，需要多次清创 开放性损伤超过一期缝合时间（6-8小时）电击伤、烫伤、烧伤、冷冻伤,修复,较小的皮肤缺损可以直接缝合,指端缺损0.75cm手掌部缺损1.5cm手背部
5、缺损2.0cm,修复,皮肤不能直接缝合怎么办,游离植皮,较大面积皮肤缺损无神经、肌腱、血管、骨外露非关节区,修复,皮瓣移位修复创面,适应征,肌腱、神经、血管、骨头的外露 需要进行多次手术 在关节部位 需要改善局部的软组织血供,种类,根据部位、面积等因素,肌腱损伤,修复原则：无创，肌腱缝线，缝合强度，缝合方法，良好的组织覆盖。术后处理：石膏托固定于损伤肌腱的无张力位4-6周，4-6周后去除石膏主动活动练习。2月内避免过度受力。该患者予石膏托外固定：腕关节背伸、拇指内收伸直位。,肌腱的缝合方法,双十字,Kessler,Kleinert,Tsuge（套圈）,鱼口状,肌腱损伤处理：,正确的术后处理：a
6、.清创 b.石膏托固定位置及时间 c.TAT、抗生素 d.拆线 e.功能锻炼 f.必要的二期处理(13月内),神经损伤,伤口严格清创，损伤神经精细清创无创神经缝线间断缝合神经外膜吻合口无张力术后处理：石膏固定神经于无张力位3周。辅以神经营养药物。,手部的感觉神经支配,正中神经：手掌桡侧三个半手指 桡神经（浅支）：手背桡侧二个（三个）半手指，虎口 尺神经：尺侧一个半（二个半）手指）,神经修复方法,手部皮肤缺损,手掌皮肤 坚韧，弹性差，皮肤不易滑动 有利于握、提等功能 痛觉、实体觉强手背皮肤 柔软，松驰，有弹性 有利握拳，易撕脱,手部皮肤的特点,指端皮肤缺损的处理,有肌腱骨质外露时不宜缩短指骨，宜用皮瓣修复,谢 谢,
