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1、“1.5级”预防的三大要点,四个危险因素,我们要关注的病人(还没发作过VT/VF)冠心病,心梗病人,包括支架病人 心衰病人我们要记住的四大危险因素 EF40%,越低危险性越高 症状:晕厥前兆或晕厥 非持续性室速 频发早搏我们要了解的医生的”关注点”改变医生的观念 提醒,提高医生关注病人的程度(”关注点”),心梗后伴左室功能障碍的患者与心衰患者的SCD发生率相似2-3年内心源性卒死(SCD)率:约为 10-15%植入ICD,2年内事件发生率:约为 25%,心梗,心衰病人危险性,死亡率,*References in slide notes.1 Bardy G.The Sudden Cardiac
2、Death-Heart Failure Trial(SCD-HeFT)in Woosley RL,Singh S,Arrhythmia Treatment and Therapy,Copyright 2000 by Marcel Dekker,Inc.,pp.323-342.2 Sweeney,MO.PACE 2001;24:871-888.,心梗后伴左室功能障碍（LVEF 40%）的患者 SCD的危险性增加*,其SCD的发生率比正常人高出4-6倍 2年内死亡率约为20-30%，其中约50%的死亡原因为SCD*诊断为心衰患有症状的患者 SCD发生率是普通人群的 6-9倍 2.5年时间内，死亡率
3、约为20-25%,其中约50%的死因为SCD1,2,关注病人,哪些病人 冠心病,心梗病人,包括支架病人 有症状的心衰病人,包括非缺血性心肌病病人,有CRT指症的病人 晕厥病人(是否有冠心,心衰?)哪里的病人 住院病人(心衰,晕厥,心绞痛.)门诊病人:冠心病病人,PCI病人,心衰病人,有症状的病人(晕厥,心衰)销售要关注有这些病人的植入及相关医生(如冠脉医生),销售对医生日常的推动,提醒医生关注这些病人是推“1.5级”预防 关键之一,心脏性猝死的预防,现代SCD的定义,(1)临床上有心脏骤停的证据(2)从突发症状到死亡的时间在1小时之内(3)不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好注意:SCD
4、(Sudden Cardiac Death)and SCA(Sudden Cardiac Arrest)两者的定义有所不同,Kim SG.Standardized reporting of ICD patient outcome:the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference,February 9-10,1993.PACE 1993;16:1358-1362.,或,何为心脏骤停(SCA)?,心脏突然停止跳动 通常由异常的心脏节律引起，即室颤(VF)SCA 不是心脏事
5、件(冠状动脉梗阻导致的心脏肌肉组织的坏死)通常存活率5%,美国SCA的发病情况,1 U.S.Census Bureau,Statistical Abstract of the United States:2001.2 American Cancer Society,Inc.,Surveillance Research,Cancer Facts and Figures 2001.3 2002 Heart and Stroke Statistical Update,American Heart Association.4 Zheng Z.Circulation.2001;104:2158-2163
6、.,AIDS1,乳腺癌2,肺癌2,中风3,SCA4,在美国,每年SCA 的发病人数超过所有这些疾病的总和,450,000,167,366,157,400,40,600,42,156,National Vital Statistics Report.Oct.12,2001;49(11).MMWR.State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999.Feb 15,2002;51:123-126.,0%,5%,10%,15%,20%,25%,Septicemia,Nephritis,Alzheimers Disease,Influen
7、za/pneumonia,Diabetes,Accidents/injuries,Chronic lower respiratory diseases,Cerebrovascular disease,Other cardiac causes,All cancers,SCA是继所有癌症死亡总和之后的第二大死亡原因,Sudden cardiac arrest(SCA),目前美国主要死亡原因,每年450，000例每天1200例每小时50例每80秒1例 大多数的SCA发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的患者,1Circulation.2001;104:2158-2163.2 Myerbu
8、rg RJ,Castellanos A.Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death,in Braunwald E,Zipes DP,Libby P,Heart Disease,A textbook of Cardiovascular Medicine.6th ed.2001.W.B.Saunders,Co.3 Every N,et al.Risk of Sudden versus Non Sudden Cardiac Death in Patient with Coronary Artery Disease.Am Heart J 2002;144:390-6
9、.,美国SCA的发病情况,在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一,1 MMWR.Vol 51(6)Feb.15,2002.2 Myerberg RJ,Catellanos A.Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death.In:Braunwald E,ed.Heart Disease:A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th Ed.New York:WB Saunders.1997:742-779.3 Circulation.2001;104:2158-2163
10、.4 Vreede-Swagemakers JJ et al.J Am Coll Cardiol 1997;30:1500-1505.,SCA的统计情况,SCA的病因,Huikuri HV.N Engl J Med.2001;345:1473-1482.Myerburg RJ.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.6th ed.W.B.Saunders,Co.2001.,*ion-channel abnormalities,valvular or congenital heart disease,other causes,CAD
11、已成为西方国家人群发生SCA的主要病因,Bays de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.,心动过缓17%,单形性VT62%,原发性VF8%,尖端扭转性VT 13%,SCA发生时的心律失常情况,中国人口基数大，每年SCA的发病人数超过100万,！,每分钟减少成功机会7-10%,SCA成功复苏与时间的关系,%Success*Non-linear,40%SCA发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下 1 80%SCA发生在家里 1 院外SCA的存活率仅5%2,3,SCA 存活率统计,即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的地区，SCA的存活率仍很低，因为大多
12、数SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗,1 Swagemakers V.J Am Cardiol.1997;30:1500-1505.2 Ginsburg W.Am J Emer Med.1998;16:315-319.3 Cobb LA.Circulation.1992;85:I98-102.,发现SCA的高危患者，给予有效预防措施,SCA干预的首要环节,SCA高危因素1,2,LVEF低下冠心病（CAD），心梗后心梗后伴LVEF低下曾经发生过SCA或VT事件有SCA家族史扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征
13、,1 Priori SG.et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology.European Heart Journal.2001;22:1374-1450.2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;
14、342:363-373,不同危险人群猝死发生情况1,2,1 Adapted from:Myerburg RJ.Sudden Cardiac Death:Exploring the Limits of Our Knowledge.J Cardiovasc Electrophysiol Vol.12,pp.369-381,March 2001.2 Bunch,JT.et al.Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest after successful defibrillation.N Engl J Med.2003;348:2626-
15、2633.,300,000,200,000,100,000,0,猝死发生次数/年,有冠心病高危因素,冠心病,EF35%,心衰,院外SCA幸存者,心梗后,EF低下伴VT,总人群,30,25,20,10,5,0,猝死发生率(%),SCA的高危因素,左室射血分数（LVEF）低下,左室射血分数（LVEF）已成为评估SCA非常重要的独立危险因素1,1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicin
16、e.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24.,LVEF30%的患者发生SCA的危险性极高,LVEF与SCA,1 Gorgels,PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.,LVEF,%SCA Victims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,LVEF与SCA的相关性
17、1,1 Yap Y,Duong T,Blend M,et al.Heart.2000;83:85.,不同LVEF的死亡危险性1,冠心病，心梗后,SCA的高危因素,1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24.2 Lombardi G,Gallagher J,Gennis
18、P.Outcome of out-of hospital cardiac arrest in New York City.JAMA.1994;271:678-683.3 Bigger JT,Fleiss JL,Kleiger R et al.The relationships among ventricular arrhythmias,left ventricular dysfunction,and mortality in the 2 years after myocardial infarction.Circulation.1984;69:250-258,Post-MI占所有SCA病因的5
19、0-75%1,2,3,这些患者的SCA发生率比正常人高出4-6倍1,2,3,CAD,Post-MI与SCA,心梗后48h内发生VT/VF患者的死亡率1(GUSTO-III Trial),1 Al-Khatib SM.Sustained ventricular arrhythmias and mortality among patients with acute myocardial infarction:Results from the GUSTO-III trial.Am Heart J.2003;145:515-521.,%Mortality,31%,24%,44%,6%,34%,29%,
20、49%,9%,心梗后死亡率与时间的关系,Maastricht 循环骤停登记注册1：224位SCA患者中，仅4%发生在心梗急性期92位患者中，从心梗到发生SCA的时间平均为9年（占总人数的41%）,1Gorgels,PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Reistry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.,Post-MI伴LVEF低下,SCA的高危因素,MUSTT和MADIT-II试验中，非
21、ICD组心律失常的死亡率1,2,1 Moss AJ,Wojciech Z,Hall WJ,et al.Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction.N Engl J Med.2002;346:877-883.2 Buxton,AE,Kerry KL,Fisher JD,et al.A randomized study of the prevention of sudden death in patients wit
22、h coronary artery disease.N Engl J Med.1999;341:1882-1890.,%Arrhythmic Death,18%,21%,32%,6%,14%,20%,NA,MI,LVEF 40%,NSVT,inducible VT at EPS,MI,LVEF 30%,10%,(n=300),(n=283),(n=284),(n=292),Hazard Ratio,.98(p=0.92),0.52(p=0.07),0.50(p=0.02),0.62(p=0.09),1 Wilber,D.Circulation.2004;109:1082-1084.,MADIT
23、-II 试验中心梗后患者在各时间段的死亡率1,Time from MI,%Mortality for Each Time Period,在心梗后的15年时间里，ICD对这些患者生存率的影响将随着时间的推移而更加显著,心梗后死亡率与时间的关系在-受体阻滞剂时代，心梗后SCD的发生率1,700 位心梗后患者;其中约95%出院后2年内长期服用-受体阻滞剂SCD的发生情况与以往的研究结果有所不同心律失常事件并未集中在心梗早期，大部分发生在心梗18个月以后,1 Huikuri HV.J Am Coll Cardiol.2003;42:652-658.,TotalMortality,CardiacMort
24、ality,Non-SCD,SCD,Cumulative Events(%),18,15,12,9,6,3,18,15,12,9,6,3,20,40,60,20,40,60,Follow-Up(months),Follow-Up(months),SCA的高危因素,曾经发生过SCA或VT事件,AVID试验中非ICD治疗组VT/VF患者心律失常的死亡率,心律失常死亡（）,8%,11%,18%,1 Pratt CM,Greene L.,Anderson JL.et al.Cause of death in the AVID trial.Circ J Am Heart Assoc.1998;98(su
25、ppl I):1494-1495.,AVID试验结果分析,1 Wyse GD,love JC,Yao Q,et al.Atrial fibrillation:a risk factor for increased mortality in patients with ventricular tachyarrgythmias-an AVID registry analysis.Circ J Am Heart Assoc.1998;98(suppl I):1633.,VF/VT幸存者如同时伴有AF，其死亡率将增加1；尤其在VT患者中 在VF/VT幸存者中，有AF史已成为其死亡率增加的独立危险因素,
26、SCA的高危因素,有SCA家族史,有SCA家族史,近期的研究表明，SCA患者的一代亲属发生SCA的危险程度比一般人群高出50%1,1 Friedlander Y,Siscovick DS,Weinmann S,et al.Family history as a risk factor for primary cardiac arrest.Circulation.1998;97:155-160,SCA的高危因素,扩张型心肌病伴心衰,心衰与SCD,1 Kanned WB,Wilson PWF,DAgostino RB,et al.Am Heart J.1998;136:205.,Framingha
27、m心脏研究中心的一项38年随访结果显示，心衰患者的猝死率和总死亡率明显增加1,Age-adjusted Annual Rate/1000,Women,Women,Men,Men,SuddenDeath,OverallMortality,不同程度心衰的死亡原因,1 MERIT-HFStudy Group.Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure(MERIT-HF).LANCET.1999
28、;353:2001-2007.,NYHA Class III n=103,NYHA Class II n=103,NYHA Class IV n=27,64%,12%,24%,11%,56%,33%,59%,15%,26%,NYHA II/III级的患者SCA的危险程度高于NYHA IV级的患者,尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,4,1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007.2 CIBIS Investiga
29、tions and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II(CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.4 T
30、he RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902.,SCA已成为非常严重的公众健康问题。一旦发生，存活率非常低（1%）SCA死亡的主要原因是室性心律失常,结论,SCA的
31、最高危因素包括：LVEF低下冠心病（CAD），心梗后心梗后伴LVEF低下曾经发生过SCA或VT事件有SCA家族史扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征任何上述因素的叠加将增加SCA的危险,结论,院外存活率1%,如何救治99%的患者?,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,二级预防,一级预防,SCD的预防,心脏性猝死的预防,二级预防 对已发生过心脏骤停的病人实施预防一级预防 对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-I
32、I,MUSTT,MADIT,二级,二级预防,一级预防,AVID结论,AVID Investigators.N Engl J Med.1997;337(22):1576-1583.,对有致命的室性心律失常的患者，ICD的治疗效果显著优于抗心律失常药物 对于这些患者，ICD应作为一线治疗,AVID,Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators传统抗心律失常方法与ICD,SCD一级预防的临床试验,MADIT MUSTT MADIT-IISCD-HeFT,与心肌梗塞后高危患者有关的试验,与心衰高危患者有关的试验,MADIT结论,ICD治疗组与药物治
33、疗组相比，总死亡率降低54在心肌梗塞后高危患者组，ICD作为预防性治疗与抗心律失常药物治疗相比，可显著降低总死亡率,MADIT,Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial多中心ICD临床试验,MADIT-II结论,ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者（EF 30%）的总死亡率 与以往临床试验不同的是入选患者无室性心动过速病史或需电生理检查诱发持续性室心动过速,Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II多中心ICD临床试验-II,SCD-HeFT结论,NY
34、HA II-III级，EF 35%且有良好药物治疗的患者，5年内安慰剂组的总死亡率达到7.2%/年ICD有效减少23%的总死亡率胺碘酮作为主要预防药物，不增加生存率,Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial心衰患者心脏猝死临床研究,总 结,CIDS、CASH和AVID试验表明，与抗心律失常药物相比，ICD 能明确改善VT/VF患者生存率，而抗心律失常药物并不能改善这些患者的生存率MADIT、MADIT-II试验表明对心梗后有VT的高危患者预防性植入ICD 能明确改善患者生存率MUSTT试验表明对有冠心病、低EF、无症状的非持续性VT患者，ICD能明
35、确改善其生存率，而EP指导下的药物治疗无效SCD-HeFT试验表明ICD有效降低心衰患者的死亡率,ICD适应症指南,2002年10月ACC/AHA/NASPE,I类:有充分的证据和/或得到公认，治疗是有用的和有效的 II类:关于治疗是有效和有用，存在不同意见IIA:证据和多数意见认为是有用和有效的IIB:较少的证据和意见认为是有用和有效的III类:充分的证据和/或公认，治疗是无效和无用的，某些情况甚至是有害的,ICD适应症分类,依据等级分类:A级:依据资料来源于多个随机的临床试验，并包含了大量病例B级:资料来源于数目有限的临床试验，且所包含的病例数相对较少，或来源于设计合理的非随机试验的资料分
36、析或是观察性注册资料C级:以专家们的一致意见作为建议的主要依据,ICD适应症分类,ICD适应症 I 类,1.非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停（A）2.与器质性心脏病有关的自发性持续性室速（B）3.原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学异常的持续性室速或室颤，而药物治疗无效或不能耐受（B）,AVIDCASHCIDS,CIDS和AVID注册登记标准,Link研究1,1 Link MS,et al.High incidence of appropriate implantable cardioverter defibrillator therapy in patient
37、s with syncope of unknown etiology and inducible ventricular arrhythmias.J Am Coll Cardiol 1997;29;370-375,ICD适应症 I 类,4.伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速，而不能被 I类抗心律失常药所抑制（A）5.无器质性心脏病的自发性持续性室速患者不能耐受其它治疗（C）,MADIT,AVIDCIDS,ICD适应症 IIA 类,1.心肌梗塞一个月或冠脉重建术3个月后，伴有左室射血分数（LV）30%患者（B）,MADIT-II,IC
38、D适应症 IIB 类,1.推测心脏骤停是由于室颤所致，而由于身体的其他原因不能进行心电生理检查（C）2.在等待心脏移植术时，有归咎于持续性室性快速心律失常的严重症状（如晕厥）（C）3.诸如长QT综合症或肥厚性心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或遗传性疾病（B）,Crandall，Brady和Wever研究,Grimm和Sweeney研究,Maron，Moss和Priori,ICD适应症 IIB 类,4.伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速（B）5.病因未确定的晕厥反复发作，伴有心室功能障碍和心电生理检查诱发出室性心律失常，而
39、排除了其他可引起晕厥的原因1（C）,MUSTT,1 基于临床经验和专家的一致意见，认为这些患者的晕厥为心律失常所致，并可能从ICD治疗中获益,ICD适应症 IIB 类,6.伴有典型或不典型的右束支传导阻滞和ST段抬高的不明原因的晕厥或家族性心脏性猝死史（Brugada Syndrom）（C）7.伴有严重器质性心脏病患者出现晕厥但经有创及无创检查均不能明确原因1（C）,Brugada和Priori研究,1 基于临床经验和专家的一致意见，认为这些患者的晕厥为心律失常所致，并可能从ICD治疗中获益,ICD治疗的适应证 III类,1.原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常（C）2.无休止的室速或室颤（C）3.外科手术或导管消融可治的室速或室颤，例如伴随预激 综合征的房性心律失常、右室流出道室速、特发性左室室速或分支性室速（C）4.由于一过性或可逆性病症（如急性心肌梗塞、电解质紊乱、药物、创伤）所致的室性快速心律失常（C）,5.明显的精神性疾病，可能被器械植入术所加重，或是不能进行系统的随访（C）6.预期生存期6个月的终末期疾病（C）7.有左室功能障碍和QRS时限延长而无自发的或可诱发的持续性或非持续性室速的、准备进行紧急冠状动脉旁路手术的冠心病患者（B）8.NYHA分级IV级的、非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭患者（C）,ICD治疗的适应证 III类,谢 谢!,
