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1、分娩期妇女的护理（二）,湖南中医药大学 外妇护教研室,鉴别真假临产 产程的分期 各产程的护理,鉴别真假临产,先兆临产 临产,先兆临产(threatened labor),假临产 胎儿下降感 见红,临产(in labor),有规律、逐渐增强的宫缩，持续30s，间歇期由56min，伴进行性宫颈管消失、宫口扩张、胎先露下降。,产程的分期,第一产程 第二产程 第三产程 第四产程,总产程(total stage of labor)24h 滞产 3h 急产,第一产程（宫颈扩张期）,定义：从出现规律性宫缩到宫口开全。初产妇 1112h 经产妇 68h,临床表现,规律宫缩：宫缩由持续约30s，间歇期56min
2、，直至宫口开全，持续约1min，间歇约1-2min。宫口扩张：初产妇从仅容纳一指到开全近10cm。胎头下降：胎儿先露部逐渐下降。胎膜破裂（破膜）：胎儿先露部衔接，前羊水囊达到一定压力胎膜自然破裂。疼痛：与宫缩及恐惧心理有关，因人而异。,第二产程（胎儿娩出期）,定义：从宫口开全到胎儿娩出。初产妇 12h 经产妇 1h,临床表现,宫缩加强：宫缩的强度及频率都达到高峰。胎儿下降及娩出,胎头拨露(head visible on vulval gapping)：胎头在宫缩时露出阴道口，露出部分不断增大，宫缩,间歇胎头又缩回阴道内。,胎头着冠(crowing of head)：,胎头双顶径越过骨盆出口，,
3、宫缩间歇胎头也不再回缩。,第三产程（胎盘娩出期）,定义：从胎儿娩出到胎盘娩出。约515min，不超过30min。,临床表现,子宫收缩：胎儿娩出后，宫底降至脐平，数分钟后再现宫缩。胎盘娩出及阴道流血：胎盘与子宫壁错位剥离，直至胎盘完全剥离排出。,胎盘剥离征象,宫体变硬呈球形，宫体呈狭长被推向 上，宫底上升至脐上；阴道口外露的一段脐带自行延长；阴道少量流血；经耻骨联合上方轻压子宫下段，宫体上 升，但外露脐带不回缩。,排出方式：胎儿面娩出式 母体面娩出式,第四产程(产后2小时),学者认为这段时间易发生宫缩乏力，心脏负荷加重，最好在产房继续严密观察，再送入病房。,各产程的护理,护理评估可能的护理诊断预
4、期目标护理措施结果评价,护理评估,病史 身心状况 辅助检查,病史,一般资料：年龄、身高、体重、营养状况 本次妊娠经过：有无高危因素、异常状况及处理 既往不良孕产史 各产程进展情况、临床表现、有无异常及相关处理。,身心状况,一般情况产程进展情况胎儿情况,产妇心理状态疼痛新生儿评估,一般情况,产妇T、R、P、Bp、身高、体重。,产程进展情况,子宫收缩 宫口扩张及胎头下降 破膜,子宫收缩,了解宫缩频率、强 度、持续时间、间歇时间，并记录。随产程进展变化。在第三产程，观察宫底下降及宫缩情况。产后12h，注意有无宫缩乏力。,宫口扩张及胎头下降,第一产程宫口扩张分为：潜伏期（从规律宫缩到宫口扩张3cm）8
5、h 加速期（3 4cm）1.5h 活跃期 最大加速期（4 9cm）2h（3cm开全）减速期（9 10cm）0.5h 4h,胎头下降：坐骨棘水平标志为“0”，“”表示在平面以上，“”表示在平面以下。将每次检查结果描记在产程图上，连接成曲线。,破膜：多在宫口近开全时自然破裂。观察羊水并记录。,胎儿情况,动态观察胎心。注意评估胎心率及其变化，与宫缩关系。,疼痛,询问产妇对分娩时疼痛有无心理准备，是否知道如何应对，目前疼痛部位、程度。评估对疼痛的耐受性。,新生儿评估,评估新生儿全身状况，测体重、身高、头径，胎头有无产瘤，有无产伤，有无畸形等。全身体格检查 Apgar评分,可能的护理诊断,焦虑：与缺乏顺
6、利分娩的信心及担心胎儿健康有关。疼痛：与逐渐加强的宫缩有关。有受伤的危险：与分娩可能的软产道损伤如会阴、阴道、宫颈裂伤及新生儿产伤有关。,预期目标,1.产妇表示获得有效支持，舒适感增加。2.产妇能积极参与配合分娩过程。3.产妇及新生儿没有产伤。4.产妇接纳新生儿，表现为理解新生儿的需要 及相应的照顾行为。,护理措施,第一产程 第二产程 第三产程 第四产程,第一产程,入院护理 心理护理 观察生命体征 观察产程进展 促进舒适,入院护理,介绍待产室、产房环境 全面收集病史，评估待产妇情况，估计产程中可能发生的问题。外阴剃毛，温开水清洗,心理护理,观察生命体征,每46h测一次。对血压异常或妊高征病人，
7、酌情增加测量次数，给予 相应处理。,观察产程进展,宫缩：用手在腹壁宫底部触诊或胎儿监护仪，连续观察并记录。胎心监护：用胎心听诊器、多普勒或胎儿监护仪。每12h听1次胎心，进入活跃期每1530min听1次，每次达1min,并记录。,常用外电子监护。适用于未破膜、宫口未开者。作用：描记宫缩曲线；描记胎心曲线；显示胎心率及其与宫缩关系。,胎儿监护仪,肛查及产程图：宫口开大3cm，每12h一次。作好记录并绘制产程图。破膜及羊水观察：立即听取胎心并记录破膜时间。观察羊水性状、颜色及流出量。破膜12h 未分娩，按医嘱予抗生素预防感染。,肛查,可了解宫口扩张、胎先露下降程度、是否破膜、宫颈厚薄、软硬程度。,
8、阴道检查,促进舒适,环境：安静、舒适 饮食：宫缩间歇期摄取清淡营养饮食，以流质或液体为宜。活动与休息：产妇宫缩不强，未破膜，鼓励其在室内适当活动。进入活跃期后应在床上休息为主，鼓励左侧卧位。,清洁卫生：协助擦汗、换衣，大小便后冲洗。排尿：鼓励产妇每24h排尿一次。灌肠：初产妇宫口扩张4cm，经产妇2cm，利用宫缩间歇期插管。,减轻疼痛：鼓励诉说疼痛；告知要有应对准备；采取有效措施如深呼吸、按摩腰骶部、听音乐、交谈；必要时遵医嘱用镇静剂、麻醉药,第二产程,心理护理 监测产程 指导产妇屏气 接产准备 接产,心理护理,监测产程,勤听胎心，每510min听1次，必要时用胎心监护仪。如胎心确有变异，反应
9、胎儿宫内缺氧严重，应行阴道检查尽快结束分娩。,指导产妇屏气,宫缩时，深吸气屏住，随宫缩如排便样向下屏气用力；宫缩间歇时，全身肌肉放松，安静休息。及时反馈，不断纠正。,接产准备,初产妇宫口开全或经产妇宫口扩张4cm，送至产房作接生准备。待产妇准备 物品准备 接产者准备,接产准备,初产妇宫口开全或经产妇宫口扩张4cm，送至产房作接生准备。待产妇准备 物品准备 接产者准备,会阴清洁消毒：先用消毒纱布蘸肥皂水擦洗外阴部,顺序：大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上1/3，会阴及肛门周围；再用温开水冲掉肥皂水；最后用0.1 的苯扎溴铵冲洗。,物品准备,打开产包，检查用物，按需添加物品，如麻醉用物，新生儿吸痰管、
10、产钳等。新生儿睡床或暖箱。,接产者准备,刷手消毒，穿手术衣，戴消毒手套，并给已完成外阴部消毒的待产妇铺消毒单，肛门处用双层无菌巾遮挡。,接产,人工破膜 接产要领 接产步骤 会阴切开指征 脐带绕颈处理,人工破膜,部分产妇需在接产时人工破膜。注意避免羊水喷至接产者面部。大量羊水湿透无菌区，需更换无菌巾。,接产要领,保护会阴同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇缓慢通过阴道口，这是预防会阴撕裂的关键。,接产步骤,当胎头拨露使会阴后联合紧张时，开始保护会阴。步骤：会阴部盖一块消毒巾，接产者右肘支在产床上，右手拇指与其余四指分开，用手掌大鱼际肌顶住会阴部。每当宫缩向上内方托压，同时左手向下轻压胎
11、头枕部，协助胎头俯屈和使胎头缓慢下降。宫缩间歇，右手稍放松以免压迫过久造成会阴水肿。当胎头枕部在耻骨弓下露出，,左手协助胎头仰伸，此时若宫缩强，嘱产妇哈气解除腹压，让产妇在宫缩间歇时稍向下屏气，使胎头慢慢娩出。以左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内粘液和羊水，然后协助胎头复位和外旋转，使双肩径与骨盆出口前后径一致。然后左手将胎儿颈部向下轻压，使前肩自耻骨弓下娩出；继而再上托胎颈，使后肩从会阴前缘娩出。双肩娩出后，方可放松右手，双手协助胎体及下肢娩出。记录胎儿娩出时间。在产妇臀下置一弯盘接血，以计测出血量。,会阴切开指征,识别有无会阴撕裂诱因：会阴过紧、水肿、疤痕、胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避
12、免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者。术式包括：会阴侧切术、会阴正中切开术,脐带绕颈处理,胎儿娩出有脐带绕颈一周且较松，可用手将脐带沿肩推下或沿胎头滑出；如绕颈较紧或缠绕2周以上，则用两把止血钳将其一段夹住，从中剪断，松解脐带后再协助胎肩娩出。,第三产程,新生儿护理 协助胎盘胎膜娩出并检查 检查软产道 预防产后出血,新生儿护理,清理呼吸道：用新生儿吸痰管吸除新生儿咽部及鼻腔粘液和羊水，清理干净后如果新生儿仍未啼哭，可轻拍足底刺激啼哭。Apgar评分：可判断有无新生儿窒息及窒息轻重。出生后1min评分，有缺氧的新生儿应在5min再次评分。,脐带处理：胎儿娩出后12min断扎。距脐带根部1520c
13、m处断脐，母体端放入弯盘。用75酒精擦脐根周围，在距脐根0.5cm处用粗线结扎第一道，再在距脐根11.5cm处结扎第二道。在第二道线外0.5cm处剪断，挤净残余血，用2.5%碘酒及75酒精消毒。再以无菌纱布覆盖包扎。其他方法：气门芯、脐带夹、血管钳。,一般护理：打足印及拇指印于新生儿病历上；体格检查后系腕带；将新生儿抱给产妇看，让其看清男婴或女婴，尽早接触。,协助胎盘胎膜娩出并检查,当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时左手握住宫底并按压，右手轻轻拉脐带，协助娩出胎盘，当胎盘娩至阴道口，双手接住胎盘向一个方向旋转并向外缓慢牵拉，协助胎膜完整剥离排出。,检查胎盘、胎膜完整性。将胎盘铺平，先检查母体面有
14、无缺损，然后将胎盘提起检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，及时发现有无副胎盘残留在子宫。,检查软产道,胎盘娩出后，仔细检查会阴、小阴唇内侧，尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤，如有裂伤立即缝合。,预防产后出血,对既往有产后出血史或有导致宫缩乏力因素产妇，可在胎儿前肩娩出时，iv麦角新碱0.2mg或缩宫素10iu+25G20ml。若胎盘未完全剥离而出血多，行手取胎盘术。若胎盘娩出后出血多，可经下腹壁直接注入子宫肌壁或im麦角新碱0.2-0.4mg，并建立输液通道，将缩宫素20iu加入5%G500ml ivgtt。,第四产程,注意宫缩、宫底高度、膀胱充盈、阴道流血量。测量产妇BP、P。按压宫底排出宫腔内积血。询问有无头晕、乏力等不适及肛门坠胀感。督促尽早排尿。胎儿娩出半小时内进行第一次吸吮以助建立母乳喂养。,结果评价,1.待产妇能描述正常分娩过程。2.产妇参与并积极配合分娩过程。3.产妇及新生儿没有产伤。4.产妇接受新生儿并开始与新生儿进行目光交流、皮肤接触和早吸吮。,谢谢,
