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1、腰腿痛和颈肩痛,泰山医学院附属医院骨科王俊勤,第一节 腰腿痛,一.概述“腰腿痛”又称“下腰痛”（low back pain)并非是一个独立疾病的诊断，而是许多疾病所引起的共有的一组症状群。或者说是许多病人就诊时所陈述的主要痛苦。腰腿痛是指：下腰部、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，有时伴有一侧或双侧下肢痛和马尾神经症状。,1、损伤：滑脱，腰扭伤，PLD2、炎症：TB,强脊，纤维织炎3、退变：小关节紊乱，骨质疏松症4、发育及姿势异常：移行椎，侧凸5、肿瘤及类肿瘤：脊索瘤，骨巨细胞瘤，转移瘤，血管瘤 这里只对发病率最高的急慢性损伤、退行性变造成的腰腿痛进行讨论,腰腿痛的病因,疼痛性质,1、疼痛性质（1）
2、局部疼痛：病变本身及肌肉痉挛所致。局部封闭可使疼痛迅速消失。（2）牵扯痛或感应痛：亦称反射痛，腰骶椎或盆腔疾病时，刺激传递到脊神经后根，或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。（3）放射痛：神经根受损害的特征性表现。有典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。可有肌肉萎缩及皮肤营养不良的表现。,治疗,1卧床休息2功能锻炼3骨盆牵引4推拿按摩5痛点及硬膜外注射治疗6理疗7药物治疗,二、急性腰扭伤,腰部活动时因用力过大或姿势不协调，使腰部的肌肉、筋膜、韧带、关节囊、滑膜等软组织受到急性损伤，出现组织撕裂、出血、或轻微损伤。,临
3、床表现,1.腰部扭伤病史。2.腰部僵硬，肌肉紧张，活动受限。3.压痛点,压痛点 俯卧位，肌肉放松时易找到压痛点。浅表组织疾患时压痛点明确；,治疗,1.制动2.推拿3.理疗4.痛点注射5.药物治疗6.功能锻炼,三、腰部软组织慢性损伤,（一）腰肌劳损strain of lumbar muscles 腰部肌肉及其附着点的慢性损伤性炎症。,临床表现,1.长期坐位、弯腰工作或脊柱畸形的病史。2.慢性腰痛。3.按摩后感舒适。,治疗,1.理疗，按摩。2.痛点注射。3.药物。4.改变姿势，功能锻炼。,（二）棘上、棘间韧带损伤,病因1.长时间脊柱前屈。2.直接暴力,临床表现,1.长时间弯腰史。2.腰痛。3.压痛
4、点。,治疗,1.理疗，按摩。2.痛点注射。3.药物。4.改变姿势，功能锻炼,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症(Lumbar Intervertebral Disc Herniation,LIDH）是因椎间盘变性，纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一组综合症。,病因 基本因素：椎间盘退行性变 重要因素：腰部急、慢性损伤 其 他：遗传、风湿潮湿、腰 部持续震动、吸烟、妊娠等。,病理分型 方法很多，各有其侧重点 膨隆型 突出型 脱出型 游离型 Schmorl结节及经骨突出型,临床表现,（一）症状 1腰痛：91%开始都为腰痛，因为髓核向椎管膨出后，首先受到刺激的是窦椎神经。2坐骨神经
5、痛：因绝大多数是L4-5及L5-S1椎间盘突出，故多为坐骨神经痛，发生率达97%。约60%患者在增加腹压时疼痛加剧，造起可能是痛觉过敏，晚期痛觉迟钝或麻木。3马尾神经受压症状：大小便障碍、鞍区感觉异常，可出现型的间歇性跛行，发生率达0.8-24.4%。,（二）体征,1 腰椎侧弯:是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，由突出的部位来决定腰椎侧弯的特点。2腰部活动受限：要为缓解神经根的牵张压力。3压痛及骶棘肌痉挛：约90%的病变部位都有局限性压痛点约1/3的病人有肌痉挛4直腿抬高试验及加强试验 方法：仰卧，伸膝，被动抬高患肢，抬高 60 以内出现坐骨神经痛即为+，缓慢降低抬高度数，待放射痛消失后再被动
6、背伸踝关节，出现放射痛称加强试验+。正常人神经根有4mm的滑动度,5神经系统表现,感觉异常：出现率为80%，多数在小腿前外侧、足内侧或外踝附近及足外侧。肌力下降:出现率为70-75%。L5神经根累及时：踝及趾背伸力下降。S1神经根累及时：趾及足跖屈力减弱。反射异常：约71%的患者出现反射 异常，踝反射减弱或消失表示S1神 经根受压。如为马尾神经受压，则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。,（三）辅助检查,1X线平片：可显示 侧弯；椎间隙改变；腰椎生理曲度变直。排除先天性畸形，肿瘤，结核等病变。,2CT检查：能显示骨性椎管形态，黄韧带肥厚程度，椎间盘突出大小及方向。有确定诊断价值,3MRI
7、:除具有CT的优点外，能清晰全的显示髓核突出与脊髓、马尾神经、脊神经之间的关系,治疗,1非手术治疗 方法：绝对卧硬板床休息骨盆牵引 理疗，推拿，按摩：骶管封闭髓核溶解术,2手术治疗,首先要确诊突出部位，方向，程 度，手术要尽量减少破坏脊柱的原有结构，避免腰椎不稳等并发症。方法：髄核摘除术，椎间融合术，椎间盘镜，人工髄核置换术，人工椎间盘置换术。,手术适应证,腰椎间盘突出症诊断明确，虽首次发病，但症状炎症，疼痛难忍，影响生活和工作者；经严格、正规非手术治疗个月无效或症状加重者；反复发作者；马尾神经综合征或单根神经麻痹（如足下垂）是急症手术的指征。,五、腰椎管狭窄症,是指腰椎管骨性或纤维性结构异常
8、，导致管腔狭窄，压迫硬膜囊或神经根而出现相应临床症状。,病因,1.先天发育2.退变3.外伤,临床表现,1.症状：腰腿痛 间歇性跛性马尾神经症状2.体征活动受限下肢感觉运动反射改变直腿抬高试验3.X线、CT、MRI,治疗,1.非手术治疗2.手术治疗：椎管减压术,六、梨状肌综合症,坐骨神经在臀部受到卡压所引起的坐骨神经痛。病因：1.外伤2.注射3.受凉，劳累4.解剖变异,临床表现,1.坐骨神经痛2.臀部压痛点3.梨状肌紧张试验4.坐骨神经受损表现,治疗：,1.卧床休息2.药物3.理疗4.封闭5.手术,颈 肩 痛 Cervical Spondylosis,一、颈肩部软组织急性损伤,病因：1.外伤 2
9、.落枕临床表现：1.颈部疼痛2.活动受限3.颈部僵硬，压痛点4.x线,治疗：,1.颈部制动2.推拿按摩3.痛点注射4.理疗针灸5.药物治疗,二、颈肩部软组织慢性损伤,1.病因：不良姿势，急性损伤，局部风寒2.临床表现：长期低头病史，颈部肌肉酸痛，按压后舒适3.治疗：纠正姿势，理疗按摩，药物,三、颈椎病cervical spondylosis,颈椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床症状者称之为颈椎病。,病因,1.颈椎间盘退行性变2.损伤3.颈椎先天椎管狭窄,临床表现,1.神经根型2.脊髓型3.椎动脉型4.交感性,1神经根型 颈神经
10、根受压时，常在局部型症状的基础上出现向一侧前臂和手指的放射痛，偶有两侧放射痛。出现受累神经支配的肌力减弱，局部皮肤感觉减退，腱反射降低。临床特殊检查有臂丛牵拉试验(Eaton试验)与压颈试验(spurling试验)，前者在向侧方牵拉 患侧上肢的同时，把头颈部推向对侧；后者患者于坐位将头屈向患侧并后伸，同时用手掌向下按压头顶。如放射痛出现或加重即表示颈神经根受累。x线片上可能见到相应的椎间隙狭窄、骨赘增生、生理曲度改变、椎间孔狭窄变形等现象。,2脊髓型 因颈脊髓受压出现一侧或两侧由下肢向上肢发展的不完全的上运动神经元性瘫痪，表现为肌无力，张力增高，腱反射亢进，不规则分布的感觉减退，出现阳性椎体束
11、征等。x线片上可能有颈椎曲度变化，后缘骨质增生，间隙狭窄，节段不稳等。CT片上可清晰地显示后缘骨质增生，后纵韧带钙化及黄韧带钙化。MRI可以显示脊髓受压的部位和程度，并可与肿瘤、脊髓空洞症等其他脊髓病变相鉴别。,3椎动脉型 颈部的椎动脉在进入横突孔前位于钩椎关节外侧，易被增生的钩椎关节挤压而偏移、扭曲，影响其内部血流。第五颈椎横突孔离椎体较近，该处的椎动脉也易受椎体增生的压迫。椎动脉型颈椎病主要表现为椎-基底动脉血供不足引起的姿位性眩晕、头痛、眼花、猝倒等。血管壁上的交感神经丛受刺激时，同时可伴有交感型颈椎病的头晕、恶心、呕吐、心悸、多汗等症状。x线片可见钩椎关节增生，CT可帮助观察横突孔形态
12、，MRI也可显示椎动脉形态。,4交感型 有交感神经兴奋或抑制的症状，前者如头痛、偏头痛、视力下降、心跳加快，血压升高、多汗、耳鸣、听力下降等；后者即迷走神经亢进症状，如头昏、眼花、流泪、心动过缓、血压偏低、胃肠蠕动增加等。星状神经节封闭可使症状减轻,颈椎病的诊断,颈椎病的诊断主要依靠详细的病史询问及物理检查。X线片的敏感性和特异性都不高屈伸位X线片有助于发现节段性不稳。CT与MRI的使用价值与下腰痛时大致相同。肌电图检查可以帮助明确神经根改变的性质，排除其他原因的神经改变。,颈椎病非手术治疗的适应症：,颈椎间盘突出；神经根型，交感神经型和椎动脉型颈椎病；年迈体弱或心、肝、肾功能不良，不能耐受手
13、术者；有严重神经官能症，或精神失常兼有颈椎病者。,颈椎病的非手术治疗方法：,颈椎牵引、中西药治疗、颈部围领、颈枕、手法治疗、局部封闭、理疗、针灸、功能锻炼，等。,颈椎牵引的适应证,颈椎牵引常作为首选疗法广泛应用于各种类型的颈椎病，但对脊髓型颈椎病脊髓受压较明显者和有明显颈椎节段性不稳者不宜采用。,颈椎牵引疗法：,(1)姿位：体位可采取坐位或卧位。(2)牵引重量与持续时间：常用的牵引重量6-7kg。每次牵引近结束时患者应有明显的颈部受牵伸感觉，但无特殊不适，如这种感觉不明显，重量应酌情增加。每次牵引持续时间通常为2030分钟。牵引重量与持续时间可作不同的组合。,(3)牵引频度与疗程：一般每日牵引12次，1020天为一疗程，可持续数个疗程直至症状基本消除。少数人作颈椎牵引时可有副作用，如颈痛加重，多为颈部姿位不当引起；又如颞颌关节疼痛，多为牵引重量太大引起，适当调整后多可消除。,颈椎病的手术治疗方法：,后路椎板切除减压、前路椎间盘切除术、椎体间植骨术、骨赘切除术、椎动脉减压术、等。应根据患者病情选择适当的方法。,谢谢大家！Thanks you!,
