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1、浅析食管胃底静脉曲张破裂出血的各种预防措施,1,*肝硬化患者食管胃静脉曲张 的年发生率为58%*25%35%的肝硬化患者发生 食管胃静脉曲张破裂出血*30%患者初次出血为致死性*70%幸存者一年内有多发出血*首次出血后一年内生存率为32%-80%,食管胃底静脉曲张破裂出血概况,2,一、未降低门静脉压力的预防措施,内镜下各种治疗措施 目的：控制急性静脉曲张出血，并尽可能使曲张静脉消失或减轻以防止再出血常用方法：套扎（endoscopic variceal ligation EVL）硬化（endoscopic variceal sclerotheropy，EVS）组织黏合剂,内镜下预防措施,套扎E
2、VL 主要用于食管静脉曲张，曲张静脉要求直径0.5cm-0.8cm，小于0.5cm或大于1cm为禁忌，压力要求为0.02-0.04Mpa，操作简单，并发症少。,内镜下预防措施,套扎EVL疗程 1、10-14天为一周期，直至静脉消失或基本消失 2、疗程结束后1月复查胃镜 3、每隔3月复查第2、3次胃镜 4、6-12月复查，必要时追加,内镜下预防措施,套扎EVL并发症：术中出血 胶圈脱落 发热 局部哽噎感,内镜下预防措施,硬化 EVS 适应证：主要用于食管静脉曲张 机 理：通过破坏血管内皮形成血栓化而 起作用，首先产生蓝色血栓化，然后白色血栓化。,内镜下预防措施,硬化 EVS疗程：第一次硬化后，以
3、1周为间隔，反复进行，直至静脉曲张消失或基本消失。一般需3-5次。,内镜下预防措施,硬化剂选择：常 用：1乙氧硬化醇（30ml 进口）或聚桂醇（10ml 国产），一般用聚桂醇每人每次总量不超过30ml，每条血管不超过10ml，打到粘膜下4ml之内比较安全。较少用：鱼肝油酸钠（2ml），凝血快，但有疼痛，穿孔危险性大,内镜下预防措施,硬化 EVS并发症 食管溃疡 食管狭窄 食管穿孔 食管血肿,内镜下预防措施,组织黏合剂发展历程：1978年经皮经肝（首次应用）1984-首次用于EV1986-首次用于GV,内镜下预防措施,组织黏合剂适应证：主要用于贲门及胃底静脉曲张，由于该处静脉压力高，若选择硬化即
4、时止血效果差，套扎操作难度大。,内镜下预防措施,组织黏合剂机理：-氰丙烯酸酯类胶，在微量阴离子存在的情况下，能产生瞬间聚合反应而固化，且在生物组织上固化的速度最快。经内镜注射至曲张静脉内，与血液接触后即时产生聚合固化，可有效地闭塞血管和控制曲张静脉出血。,内镜下预防措施,组织黏合剂目前应用：康派特医用胶-氰丙烯酸正丁酯，配有少量添加剂 0.5ml/支,内镜下预防措施,组织黏合剂方法：三明治法：碘油0.3ml+组织胶（一般2-3支，每支0.5ml）+碘油1.2ml-1.9ml（注射针容量）或50葡萄糖（冲管）+组织胶+50葡萄糖（注射针容量）,内镜下预防措施,组织黏合剂急诊止血率：93%-100
5、%再出血率：8.6%-42%,内镜下预防措施,组织黏合剂并发症：近期再发出血菌血症或败血症异位栓塞,英国GOV出血处理指南,内镜疗法：硬化由于各研究组之间的各项情况显著不一，不能在临床上作荟萃分析。因而，现阶段不能推荐用于肝硬化患者预防曲张静脉出血。,英国GOV出血处理指南,套扎是首选。如果因为继续出血而套扎困难或没有作套扎的条件，应作内镜下曲张静脉硬化治疗。,美国肝病研究学会(AASLD)和美国胃肠病学院(ACG)诊治指南,内镜下硬化剂治疗结果有争议，早期研究表明有希望，进一步研究的结果表明并无益处。建议 胃底静脉曲张出血的患者，内镜下组织粘合剂治疗为首选，也可用套扎治疗。,美国肝病研究学会
6、(AASLD)和美国胃肠病学院(ACG)诊治指南,联合应用非选择性受体阻滞剂和套扎是二级预防静脉曲张出血的最好选择。不推荐作为二级预防的治疗：内镜下硬化剂治疗不再用于静脉曲张出血的二级预防。用套扎的静脉曲张再出血的风险明显减少，且并发症及严重程度明显降低，其治疗次数也明显低于硬化剂疗法。也不推荐套扎与硬化剂联合治疗。,二、降低门静脉压力的预防措施,药物 脾切断流术 经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）肝移植,药物降低门静脉压力，预防出血,非选择性受体阻滞剂 盐酸普萘洛尔和纳多洛尔：是预防曲张静脉出血首选的措施 临床可以根据患者心率是否降低25%作为剂量有效指标，当心率降至55次/分应考虑停
7、药,药物降低门静脉压力，预防出血,卡维地洛（6.25mg,po.Qd.)可以有效预防初次出血，是高危食管静脉曲张患者的一种有效的初级预防选择。心率降至55-60次,脾切断流术,脾切断流术,适应症：脾功能亢进严重，反复上消化道出血，且药物和内镜治疗难以控制，肝功能基础较好，Child评分 B级7分以内优点：显著改善脾功能亢进，降低门脉压，减少食管胃底静脉曲张破裂出血风险,脾切断流术,缺点:易形成血栓，特别是门脉血栓肝脏灌注不足，肝功能下降，甚至衰竭损伤胃迷走神经，导致胃潴留造成腹腔脏器粘连，影响以后手术，特别是肝移植手术,脾切断流术,地位：在欧美肝病指南中无脾切断流术，在肝移植背景下该手术的地位
8、正逐渐下降,经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS),经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS),适应症：适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血和等待肝移植的患者，肝功能基础较好，Child评分 B级以内优点：创伤小，能显著降低门脉压，有效控制出血，有效率95%-99%，且不影响以后肝移植手术,经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS),缺点：手术后易发生肝性脑病支架易堵塞肝脏灌注不足，肝功能下降，甚至衰竭,经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS),地位：在美国肝病指南中将其作为肝移植患者等待肝源过程中采取的过渡性措施,肝移植,早期探索阶段1955年Welch；1959年Moore实行狗的同种异体原
9、位肝移植。1963年Starzl为美国丹佛1例儿童行肝移植，次年Absolon首次临床异位肝移植。均未获得长期存活。,肝移植,临床应用阶段 1967年7月23日Starzl成功地实施了首例人类肝移植，术后400天死于肝癌复发。80年代环抱素A问世，1988年UW液问世。1983年美国国家健康研究所评议开发会议正式宣布，肝移植是终末期肝病的一个治疗方法。80年代末、90年代初，FK506的应用，各种新的手术方式的临床应用。,肝移植,中国肝移植的发展70年代末以夏穗生教授为首的老一代肝移植医生在同济医院、上海瑞金医院开创了我国临床肝移植的先河。90年代至90年代中期以黄洁夫教授为代表的移植医生在中
10、山医科大学带动了我国大陆第二次临床肝移植高潮。90年代末至今，肝脏移植在我国成为临床常规手术，开展过肝移植手术的医院达164家。,肝移植,肝移植,适应症肝实质疾病：肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、急性肝功能衰竭、暴发性肝炎、慢性活动性肝炎、先天性肝纤维性疾病、囊性肝纤维性疾病、肝囊肿、新生儿肝炎、严重难复性肝外伤先天性代谢障碍性疾病：-1抗胰蛋白酶缺乏病、糖原累积综合征、Wilsons disease、家族性非溶血性黄疸等胆汁淤滞性疾病：先天性胆总管闭锁、原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎、继发性胆汁性肝硬化 Budd-Chiari综合征 肝脏肿瘤,肝移植,禁忌症胆道外的难于控制的全身感染胆道外的恶性肿瘤或肝癌肝外转移脑、心、肺等重要生命器官功能衰竭者酒精依赖、吸毒及精神病患者HIV阳性患者,肝硬化,肝癌,切取的供肝,右半肝活体肝移植,右半肝活体肝移植,新肝植入,术后第四天患者在监护室的状况,62,
