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1、高尿酸血症与痛风 Hyperuricemia&gout,内分泌科,概 念,高尿酸血症（Hyperuricemia,HUA）：是指370C时血清中尿酸含量男性超过420mol/L(7.0mg/dl)；女性超过360mol/L(6.0mg/dl)。痛风：尿酸结晶沉积到软组织所致急性或慢性病变，其主要临床表现是反复发作的关节炎和（或）肾病变嘌呤代谢障碍性疾病,概 述,目前中国高尿酸血症呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。特别是在经济发达的城市和沿海地区，HUA患病率达5%23.5%，接近西方发达国家的水平。HUA是多种心血管危险因素及疾病（代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件
2、及死亡、慢性肾病等）的独立危险因素。HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于治疗药物的选择。,HUA与多个重要靶器官损害密切相关,*Multifarious Articles,HUA,糖尿病 一项持续10年针对4536例患者的研究发现,25%的糖尿病是由于高尿酸导致。,代谢综合征72.9%的男性HUA患者同时具有一个以上代谢综合征因素,支持将HUA纳入代谢综合征(P0.05)。,高血压Framingham研究表明,血尿酸(SUA)每增加77mol/L,发生高血压的危险比为 1.17(P=0.02)。,肾脏损害HUA明显增加终末肾病的风险，男SUA7mg/dL,女6mg/dL时,终末肾病发生危险:男
3、性增加4倍;女性增加9倍(P=0.0002)。,脑卒中HUA是脑卒中独立危险因素,并加重患者预后不良。,冠心病HUA是冠心病的独立危险因素，并加重冠心病不良预后。,心肌梗死HUA是心梗的风险因素,SUA 381mol/L,患者死亡率风险比为1.87(P0.05)。,概 述,生活指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略。痛风作为与HUA直接因果相关的疾病，应严格控制血尿酸（Serum Uric Acid，SUA）在360mol/L以下，最好到300mol/L，并长期维持。对于无症状的HUA，共识建议也应予以积极、分层治疗。,病 因,原发性（遗传性）：酶异常继发性：肾脏病、血液病、高嘌呤饮
4、食、药物（阿司匹林、利尿剂、吡嗪酰胺等）,嘌呤代谢与清除机制,人体内的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在，而尿酸则是嘌呤核苷酸的分解代谢产物人体尿酸的来源：外源性：富含嘌呤或核蛋白的食物，占20%内源性：由体内氨基酸、核苷酸及其它小分 子化合物合成的核酸分解代谢，占80%,尿酸的排泄,痛风的临床表现,无症状高尿酸血症期急性关节炎期发作间歇期慢性痛风性关节炎期肾脏病变,实验室检查,血尿酸增高420mol/L滑液尿酸盐结晶痛风结节抽吸物尿酸盐结晶,X线检查,软组织肿胀关节软骨缘破坏骨质凿蚀样缺损,痛风性关节炎诊断标准,具备以下三项者确诊典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期持续的高尿酸血症用秋水仙碱
5、治疗关节炎可迅速缓解,急性痛风性关节炎的鉴别诊断,急性风湿性关节炎化脓性关节炎反应性关节炎外伤性关节炎,分型标准,治疗目标,控制目标：SUA420mol/L（男性）SUA 360mol/L（女性）,控制疼痛预防发作痛风的治疗有很多目标，最重要的目标就是控制疼痛，同时通过降低血尿酸浓度（5-6mg/dl)，防止更多的损害，以及防止痛风石、肾结石的产生,治疗目标,一般治疗,生活方式改变包括：健康饮食（适当控制高嘌呤食物）、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。改变生活方式同时也有利于对伴发症（例如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。积极开展患者医学教育，提高患者防病治病的意识，提高治疗
6、依从性。避免使用影响尿酸排泄的药物,一般治疗,碱化尿液:尿 PH 6.2-6.5尿酸盐在碱性环境中溶解度增大碱化尿液可使尿酸盐结晶溶解为防治尿酸结石的重要措施,荟萃分析显示：即使经过严格的饮食控制也只能降低10%18%的SUA或使SUA降低7090mol/L,治疗,避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂。小剂量阿司匹林（325mg/d）尽管升高SUA，但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因素 积极
7、控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。,痛风的治疗路径,急性期治疗,降尿酸治疗,SUA是否达标？,否,是,SUA的控制目标：SUA最低控制目标为360mol/L；300mol/L更有利于控制痛风的症状和体征,HUA的治疗路径,每3个月检测SUA，观察痛风或相关伴发病的发生长期控制目标：SUA360mol/L(痛风者300mol/L),无效,急性痛风性关节炎的治疗,卧床休息、多喝水（2000ml以上/日）、消炎止痛：用秋水仙碱或NSAIDs等药物高尿酸血症的治疗：待急性期缓解后用降尿酸药物。,药物治疗,经饮食控制血尿酸持续416.5475mol/L(7-8mg/
8、dl)每年有2次以上急性发作有痛风石有尿酸性肾结石或肾损害,降尿酸药物治疗,目前临床常见药物包含：抑制尿酸合成的药物-黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）包括别嘌呤醇，非布索坦增加尿酸排泄的药物：包括：苯溴马隆，丙磺舒代表药物：苯溴马隆：抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血中尿酸盐的浓度,Cleve Clinic J Med,2002,69:594-608.,由于90%以上的HUA为肾脏尿酸排泄减少所致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛,常见降尿酸药物,作用抑制尿酸在肾小管重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低适用于轻中度肾功能不全，无肾石,促进尿酸排泄药,作用作用快，服用4小时开始起
9、效，6-8天可清除过多尿酸（比别嘌呤醇快23倍）对肾小球滤过率无影响不干扰体内核酸（DNA、RNA）代谢及蛋白质合成对抗噻嗪类利尿药致高尿酸血症，不影响其利尿作用用法及用量50mg qd，可增至每日二次，连用3-6个月副作用轻，偶有胃肠道反应，过敏，粒细胞减少,苯溴马隆（立加利仙）,别嘌呤醇:0.1 tid非布索坦(新药)：10-100mg/d,抑制尿酸合成药,过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎，肝功能损害，急性肝细胞坏死上消化道出血 骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低,别嘌呤醇副作用,密切监测别嘌呤醇的超敏反应,主要发生在最初使用的几个月内，最常见的是剥脱性皮炎。使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是超敏
10、反应的危险因素。超敏反应在美国发生率是1：1000，比较严重的有：stevens-Johnson综合征中毒性表皮坏死松解症系统性疾病（嗜酸性粒细胞增多症、脉管炎、以及主要器官的疾病）文献报道死亡率达20%25%。,Arthritis Care Res(Hoboken),2012,64:1447-1461,其他降尿酸药物,非布索坦：一种非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂2009年在美国食品药品监督管理局（FDA）批准该药的服用剂量为40mg或80mg，每日一次。目前在国内尚未上市尿酸酶：可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低SUA水平。生物合成的尿酸氧化酶，主要有：重组黄曲霉菌尿酸氧化酶(ra
11、sburicase)，又名拉布立酶，目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者；聚乙二醇化重组尿酸氧化酶(PEG-uricase)，主要用于重度HUA、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者；培戈洛酶（Pegloticase）一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，已在美国和欧洲上市用于降尿酸及减少尿酸盐结晶的沉积，在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者。目前在中国尚未上市。,总 结,高尿酸血症作为代谢性疾病，应在内分泌科得到重视和管理高尿酸血症与多个器官的损害密切相关高尿酸血症患者合并心脑血管危险因素，应在血尿酸420mol/L时起始药物治疗高尿酸血症的治疗目标是血尿酸360mol/L，痛风患者300mol/L由于90%以上的高尿酸血症是尿酸排泄不良型，促尿酸排泄药苯溴马隆适用于更广泛的人群高尿酸血症及痛风应坚持长期治疗，持续达标,再见,
