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1、,恶性心律失常的 药物选择与治疗,约2%的急诊病人有心动过速主诉窄QRS心动过速占90%以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上为VT,流行病学,心律失常的病因：心源性、肺源性以及代谢疾病等治疗目标：是疾病本身而非心律失常多数病人能够在急诊终止心律失常，一部分需住院进一步治疗。,一般情况,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗,处理原则,生命体征是否稳定？有无严重的症状或体征？症状和体征是否由心律失常引起？,病情的评估,与心律失常相关 的不稳定状态症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死,建立快速诊断和处
2、理的流程达到稳定病人，尽快结束“急诊时期”,目标,心动过速,窦性心动过速在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率,需要立即处理的室上性心律失常,房性心动过速持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作折返性者可以终止发作自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。,需要立即处理的室上性心律失常,伴快速心室率的心房颤动或心房扑动阵发性房颤终止发作多数以减慢心室率为急诊处理目标。伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。,室上性心动过速-90%以上为折返性终止发作,室上性心律失常的急诊处理,反复发作的房
3、速,室上性心律失常的急诊处理,房颤、房扑,室性心律失常危险分层,无器质性心脏病 室早/非持续性室速,有器质性心脏病 室早/非持续性室速,分类标准：影响预后、有无明显症状、血流动力学障碍,危险分层-预测指标,需要立即处理的室性心律失常,合并心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）,稳定的单形或多形室速处理程序,血流动力学稳定的宽QRS心动过速：诊断步骤,恶性室性心律失常的鉴别与处理,QRS整齐的心动过速,室速的鉴别,有,无,多形性室速,多形性室速（不伴QT延长）,扭转性室速,扭转性室速,扭转型室速发作期的紧急治疗,Brugada
4、综合征,V1-V6导联,Brugada 综合征,血流动力学不稳定的宽 QRS 心动过速,ACS合并恶性心律失常时,抗心律失常药物作用及对预后的影响,C类药物明显增加死亡率，与-阻滞剂合用时死亡率下降RAAS抑制剂有类抗心律失常作用，对心衰合并心律失常，可使死亡率下降20%25%,抗心律失常药物,胺碘酮,适应征,指南推荐：胺碘酮是各种类型室速患者一线用药,指南推荐：胺碘酮是室颤/无脉性室速患者一线用药,在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实,且易出现心脏停搏治疗无休止室速、顽固室颤/无脉室速利多卡因疗效不及胺碘酮因此，指南建议只有在没有胺碘酮时，才考虑利多卡因,胺碘酮,用法,
5、胺碘酮,可延长心房和心室的动作电位时程，阻滞Iks通道，但不诱发后除极电位，不增加复极离散,有效抑制肥厚心肌细胞急性电生理反应,发生率1,胺碘酮药代动力学特点,极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg）属三室模型，易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积静脉达峰时间15-30分钟 清除半衰期4小时 口服达峰时间2.5-5小时 清除半衰期35-110天口服生物利用度50肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长,胺碘酮负荷剂量的计算,从首次应用开始（静脉和口服）至停用或改为维持量的累计剂量小剂量负荷：累积剂量10g 中剂量负荷：累积剂量2
6、0g 大剂量负荷：累积剂量20g不同疾病情况和不同个体，决定负荷量的大小一般完成负荷剂量才可保证疗效,可达龙的推荐用法用量,可达龙 首日1-2克,静滴3天,针片联合,2周10克,足量是维持窦律和控制室率的关键,胺碘酮负荷剂量计算,针剂：第一天：150+360+540=1050mg 第二/三天：720mg 静脉合计：1050+720+720=2490mg片剂：第一周：200mg*tid*7天=4200mg 第二周：200mg*bid*7天=2800mg 口服合计：7000mg 2周合计：9.49g 2490mg+7000mg=9490mg,胺碘酮的应用用药记录表,普鲁卡因胺,利多卡因,适应征,利
7、多卡因,用法,-阻滞剂,适应症：急性冠状动脉综合征,-阻滞剂,镁剂,腺苷,副作用多见，但短暂,1 阎珉.胺碘酮治疗心力衰竭并发室性心律失常45例疗效分析J.中国实用内科杂志.2006(S2)2 宋有城.恶性室性心律失常(室速和/或室颤)药物治疗现状J.医学理论与实践.1999(03)3 黄从新.恶性室性心律失常的预防与治疗J.公共卫生与预防医学.2005(03)4 Marrouche NF,Verma A,Wazni O,et al.Mode of initiation and ablation of ventricular fibrillation storms in patients with ischemic cardiomyopathy.Journal of the American College of Cardiology.2004 5Sanders P,Hsu LF,Hocini M,et al.Mapping and ablation of ventricular fibrillation.Minerva Cardioangiologica.2004,文献出处,
