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1、1,急腹症的鉴别诊断与临床思考,急腹症的诊治及进展,中山大学附属第一医院急诊科曾 汉,急腹症的鉴别诊断与临床思考,2,课程安排,概述急腹症的概念及分类腹痛的分类与临床特点急腹症的诊断方法急腹症诊治的进展常见急腹症的诊断,急腹症的鉴别诊断与临床思考,3,一、概述,常见病：在急诊和门诊占40，普外住院25，病种多。易出现误诊、漏诊、错误治疗。投诉、医疗差错和事故多发区培养科学性的临床思维，克服思想偏差，进一步提高诊疗水平。,急腹症的鉴别诊断与临床思考,4,二、急腹症的概念及分类,急腹症分类,急腹症的鉴别诊断与临床思考,5,急腹症,各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病
2、的总称。特征：急性腹痛特点：起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂，常伴有胃肠功能紊乱和急性全身症状。,急腹症的鉴别诊断与临床思考,6,分类,按学科：内、外、妇、儿按病变性质：炎性、破裂或穿孔性、梗阻或绞窄性、出血性、损伤性、非真性（即引起急腹症或急性腹部症状的其他疾病）,急腹症的鉴别诊断与临床思考,7,三、腹痛的分类与临床特点,腹痛是腹部神经受到局部或全身理化因素刺激所引起的一系列保护防御反应的警戒信号。按神经支配和传导途径不同分类按引起病变部位不同分类按疼痛的性质和主观感觉不同分类,急腹症的鉴别诊断与临床思考,8,1、按神经支配和传导途径不同分类,躯体性腹痛内脏性腹痛感应性腹痛,急腹症的
3、鉴别诊断与临床思考,9,躯体性腹痛：腹部脊神经受刺激。,特点：痛阈较低、痛觉敏感 常伴有腹膜刺激症 定位明确 植物神经反射缺如或少见，体检特 点：肌紧张、反跳痛,急腹症的鉴别诊断与临床思考,10,内脏性腹痛：内脏神经受刺激,特点：痛阈较高，对针刺、切割不敏感。对炎症、缺血、牵拉敏感。范围广而弥散，定位含糊。疼痛性质和程度与脏器结构有关。疼痛部位与脏器胚胎起源有关常伴植物神经反射。体检特点：压痛或深压痛,急腹症的鉴别诊断与临床思考,11,感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）,特点：常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛。该区域称为海德氏带（Heads Zones）,急腹症的鉴别诊断与临床思考,12,2
4、、按引起病变部位不同分类,真性腹痛：腹部本身脏器病变引 起。非真性腹痛：腹部以外脏器病变引 起。,急腹症的鉴别诊断与临床思考,13,3、按疼痛的性质和主观感觉不同分类,阵发性持续性持续性伴阵发性加重腹痛突然减弱或消失烧灼样胀痛,急腹症的鉴别诊断与临床思考,14,3、按疼痛的性质和主观感觉不同分类,搏动性钝痛（隐痛）刀割样钻顶样,急腹症的鉴别诊断与临床思考,15,四、急腹症的诊断方法,急腹症的诊断原则和要求：稳、准、快，定位、定性、定因。收集病史体格检查辅助检查是诊断思维的重要依据,急腹症的鉴别诊断与临床思考,16,1、收集病史,诊断门户的钥匙：系统真实重点突出,急腹症的鉴别诊断与临床思考,17
5、,2、体格检查,诊断思维的客观依据：全面系统重点突出腹部 腹部检查体位：充分暴露 检查顺序：视、触、叩、听；肛、殖、量、穿。,急腹症的鉴别诊断与临床思考,18,视,腹部呼吸运动腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹外形：隆起、凹陷。蠕动波及胃肠型腹股沟、外生殖器、会阴。,急腹症的鉴别诊断与临床思考,19,触,触诊方法触诊内容,急腹症的鉴别诊断与临床思考,20,触诊方法,手掌触诊法指尖触诊法滑动触诊法双手触诊法（双合诊）,急腹症的鉴别诊断与临床思考,21,触诊的内容,腹壁紧张度、压痛、反跳痛肝、脾、肾、膀胱肿块液波震颤,紧张度、压痛、反跳痛三分度法,急腹症的鉴别诊断与临床思考,22,急腹症的鉴别诊断与
6、临床思考,23,叩,腹胀的性质：气、液、实性腹水 少量：移动性浊音（1000ml左右）大量：蛙状腹肝、脾、肾、膀胱肿块,急腹症的鉴别诊断与临床思考,24,听,肠鸣音震水音血管杂音,急腹症的鉴别诊断与临床思考,25,肛、殖、量、穿,肛：肛门指检、肛镜检查；殖：生殖及阴道检查；量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小；穿：腹腔穿刺及灌洗术。a、适应症 b、禁忌症 c、穿刺部位 d、阳性指标,急腹症的鉴别诊断与临床思考,26,适应症,诊断困难、叩诊疑有移动性浊音,急腹症的鉴别诊断与临床思考,27,禁忌症,严重腹胀或肠麻痹广泛腹腔粘连妊娠后期妇女,急腹症的鉴别诊断与临床思考,28,穿刺部位,四个象限均可穿刺：
7、上腹：左右两个象限，肋弓下腹直肌外侧；下腹：左右两个象限，脐与髂前上棘连线中外三分之一，双侧腋前线与脐水平线交界处，已婚妇女可做阴道后穹窿穿刺。,急腹症的鉴别诊断与临床思考,29,阳性指标,穿刺和灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；灌洗液镜下红细胞达0.11012/L（105/mm3），或白细胞大于0.5109/L（500个/mm3）；淀粉酶超过100索氏单位（100/L）；灌洗液中发出细菌者。,急腹症的鉴别诊断与临床思考,30,3、辅助检查是诊断思维的重要依据,普通X线检查；B超（床边）；CT、MRI；腹腔镜、腹腔动脉造影。,急腹症的鉴别诊断与临床思考,31,五、急腹症诊治的进展,超
8、声诊断CT与MRIDAS腹腔镜内窥镜,急腹症的鉴别诊断与临床思考,32,1.超声诊断,B超：彩超可以显示主要血管与病变的关系。对肝、胆、胰、脾、肾等实质性脏器有较高的敏感性。对诊断子宫、附件及宫旁有异常肿块，腹腔有无游离液体等迅速可靠。但有局限性，对空腔脏器不敏感，易受肠道气体干扰，缺乏二维图像，具体定位等差等影响了其诊断的准确性。,急腹症的鉴别诊断与临床思考,33,2.CT与MRI,CT：准确率高达95%。螺旋CT：先进的动态对比和高分辨率的容积 扫描能力，快速准确。多层螺旋CT：可在0.75s内四层CT扫描获得 四层图像，可三维重建CT血管造影，效果接近DSA；还能了解主要脏器的灌注情况，
9、CT仿真内镜成像技术的应用，使CT达到近似内镜的效果。,急腹症的鉴别诊断与临床思考,34,2.CT与MRI,MRI：磁共振胆胰成像（MRCP），用MR水成像技术直接显示胆胰管形态和结构的无创性成像方法。但胃肠道内液体，尤其是十二指肠内的液体往往同时显影。影响观察。口服枸橼酸铁铵溶液可完全抑制，排除干扰。但CT与MRI费用过高，不是所有的病人都能承受。,急腹症的鉴别诊断与临床思考,35,3.DAS,创伤性检查手段不易接受。急性失血为主要临床表现的最有效和敏感。出血速度0.5ml/min可见造影剂外溢。不仅具有定位和定性的双重诊断价值，还可同时针对性的进行止血治疗。但昂贵，操作技术要求高。,急腹症
10、的鉴别诊断与临床思考,36,4.腹腔镜,腹腔镜在急腹症中应用日益广泛，特别是诊断不明确时，能避免剖腹探查，做到早诊断、早治疗。有研究表明急腹症87%可通过腹腔镜诊治。随着诸如荧光染色新技术的出现，正确率将得到进一步的提高。,急腹症的鉴别诊断与临床思考,37,5.内窥镜,十二指肠镜、胃镜、结肠镜等,急腹症的鉴别诊断与临床思考,38,六、常见急腹症的诊断,按病变性质分类叙述：炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症引起急腹症、急性腹部症状的其它病,急腹症的鉴别诊断与临床思考,39,炎症性急腹症,急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎（女性）,急腹症的鉴别诊断与临床
11、思考,40,急性阑尾炎,病史：a、转移性右下腹痛；b、胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻 c、全身症状：发热、乏力、精神差。体检：a、右下腹压痛；b、结肠充气试验辅助检查：a、实验室；b、器械检查,急腹症的鉴别诊断与临床思考,41,急性胆囊炎,病史：a、持续性、阵发性；b、胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c、全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。体检：a、右上腹压痛；b、有时可触及肿大胆囊。辅助检查：a、实验室；b、B超。,急腹症的鉴别诊断与临床思考,42,急性胰腺炎,病史：a、上腹部持续性疼痛；b、胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c、全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。体检：a、上腹压痛或伴有肌卫、反跳痛
12、；b、可有黄疸、移浊（）辅助检查：a、实验室；b、器械检查：B超、CT：有助于确诊,急腹症的鉴别诊断与临床思考,43,急性盆腔炎（女性）,病史：a、下腹部持续性疼痛；b、胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c、泌尿系症状：可有尿频、急、痛；d、全身症状：畏寒、发热。体检：a、下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；b、妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感 宫颈摆痛、举痛辅助检查：a、实验室；b、器械检查：妇科B超，对诊断有帮助。,急腹症的鉴别诊断与临床思考,44,破裂或穿孔性急腹症,胃十二指肠溃疡穿孔异位妊娠破裂（宫外孕破裂）,急腹症的鉴别诊断与临床思考,45,胃十二指肠溃疡穿孔,病史：a、多有“胃病”史，中青年男性
13、多见；b、突发上腹部剧烈疼痛；c、肠胃道症状：可有恶心、呕吐；d、全身症状：早期少，后期：发热、游离气体体检：辅助检查：,急腹症的鉴别诊断与临床思考,46,异位妊娠破裂（宫外孕破裂）,病史：a、停经：6周或者数月；b、突发性下腹部剧痛，持续性；c、阴道少量流血。体检：a、下腹部肌紧张、压痛、反跳痛；b、有移动性浊音，或有休克表现，腹穿（）；c、妇科检查：辅助检查：a、实验室：妊娠试验（）；b、腹腔镜检查：有助于诊断。,急腹症的鉴别诊断与临床思考,47,梗阻或绞窄性急腹症,胆道结石并感染急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）急性肠梗阻各种原因所致的肾绞痛,急腹症的鉴别诊断与临床思考,48,胆道结石并
14、感染,病史：a、多有胆道结石病史 b、Charcod三联征：“腹痛、寒热、黄疸”；c、胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d、全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。体检：a、右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；b、黄疸。辅助检查：a、实验室：血RT WBCN,肝功 能：异常。b、器械检查：B超、PTC、CT。,急腹症的鉴别诊断与临床思考,49,急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）,特点：Charcot三联征休克意识障碍。,急腹症的鉴别诊断与临床思考,50,急性肠梗阻,病史：临床特点：“痛、吐、胀、闭”。体检：a、腹胀，肠型，蠕动波；b、肠鸣音活跃、亢进、气过水音、高调肠鸣金 属音或肠鸣音减弱、消失；c、绞窄性肠
15、梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。辅助检查：a、实验室：早期正常，后期 RT WBCN,生化异常；b、器械检查：透视、X光片：肠胀气，液气平面，闭袢肠管影。,急腹症的鉴别诊断与临床思考,51,各种原因所致的肾绞痛,病史：a、多有泌尿性结石、外伤、手术史、或多次类似发作史。b、突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部 放射伴小便异常。体检：“体症不符”症状重、体征少轻，腹部多 无明显外科情况，或上、中或输尿管有 压痛，或肾区叩击痛。辅助检查：a、实验室：血RT（-），尿RT RBC（+-+）；b、器械检查：KUB、B超、IVP。,急腹症的鉴别诊断与临床思考,52,出血性急腹症,消化道内出血腹腔内出血,急腹症的鉴别
16、诊断与临床思考,53,消化道内出血,病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张 破裂、溃疡、胆道出血；什么叫大出血：有无“休克”是判断大出血的 关键指标；小出血：5ml 大便潜血试验（）；5070ml 出现黑便；300ml 血胃内潴留，可出现呕吐。,急腹症的鉴别诊断与临床思考,54,腹腔内出血,腹部肿瘤自发性破裂；畸形；腹部卒中。,急腹症的鉴别诊断与临床思考,55,损伤性急腹症,单纯腹壁损伤内脏损伤消化道异物及损伤,闭合性腹部损伤开放性腹部损伤,意外性主动人力性,急腹症的鉴别诊断与临床思考,56,引起急腹症、急性腹部症状的其它病,胸部疾病如心绞痛、心梗；造血系统疾病如过敏紫癜；代谢病如糖尿病酮症酸中毒；结缔组织病如系统性红斑狼疮；内分泌疾病如甲状腺功能亢进症；中毒性疾病如铅中毒；神经系统疾病如腹壁神经痛、腹型癫痫。,急腹症的鉴别诊断与临床思考,57,小结,掌握急腹症的概念及分类；掌握腹痛的概念、分类及临床特点；掌握急腹症的诊断方法；了解急腹症的诊断思维程序。,急腹症的鉴别诊断与临床思考,58,谢谢！,
