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1、1,南京医科大学第一附属医院,2014中国心力衰竭指南解读-急性心力衰竭,2,急性心衰：一个世界性难题,在心衰领域中有两个发展的瓶颈，一个是急性心衰，另一个HFpEF。长期以來缺少有突破性进展，问题多多。急性心衰临床工作的困惑 1.近30年缺少新药。现在应用的药物30年来几无变化。2.症状改善和临床结局/预后明显并不相关连。现代治疗可改善症状，但以后各种心血管事件发生率却仍然很高。3.预后很差，尚无一种药物可降低急性期的病死率。,3,急性心力衰竭定义及机制,心衰症状和体征迅速发生和恶化,急性左心衰：心肌收缩力心脏负荷 心排量 肺循环压 周围循环阻力急性肺淤血伴组织灌注不足和心原性休克,急性右心
2、衰：右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，引起右心排血量急剧减低,4,急性心力衰竭构成,急性失代偿心衰80%,新发心衰20%,急性心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病,5,病 因,1慢性心衰急性加重2急性心肌坏死和(或)损伤急性冠状动脉综合征，急性重症心肌炎，围生期心肌病，药物致心肌损伤与坏死3急性血流动力学障碍急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血压危象，重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄，主动脉夹层，心包压塞，急性舒张性左心衰竭,6,诱因,心律失常,ACS,肺栓塞,心包填塞,高血压危象,感 染,主动脉夹层,围生期心肌病,急性心力衰竭,7,急性心衰患者的临床评估,判断容
3、量状态判断循环灌注是否不足判断是否存在心衰的诱因和并发症临床评估是治疗的前提和基础,8,急性心力衰竭的器械检查,心电图胸片超声心动图 有助于快速诊断和评价急性心衰、监测病情血气分析 PaO2、PaCO2和氧饱和度 脉氧不能替代血气！,9,急性心力衰竭的实验室检查,常规实验室检查 血常规、血生化检查高敏C反应蛋白生物学标志物BNP NT-proBNP有助于心衰的诊断和鉴别诊、危险分层和预后评估心肌坏死标记物其它生物学标记物 MR-proANP、反映纤维化及肾损害的标记物,10,急性心衰检测,无创监测 I/B 心率、呼吸、血压、脉氧、心电活动血流动力学监测 状态不稳定、病情严重、疗效不佳者右心导管
4、 I/C外周动脉插管 IIa/B肺动脉插管 IIa/B,11,急性心衰检测,无创监测 I/B 心率、呼吸、血压、脉氧、心电活动血流动力学监测 状态不稳定、病情严重、疗效不佳者右心导管 I/C外周动脉插管 IIa/B肺动脉插管 IIa/B,12,急性心力衰竭分级,适用于急性心肌梗死患者,13,适用于监护病房、有监护条件的手术室,急性心力衰竭分级,14,适用于一般门诊和住院患者，无需监测条件,急性心力衰竭分级,dry（干）和 wet（湿）：肺有无淤血的，如PCWP18mmHg，则肺是湿的，可听到湿罗音，反之，肺野是干净的。Warm（暖）与cold（冷）：描述组织灌注，如心脏指数2.2L/min/m
5、2，则肢体温暖，反之肢体发凉。心包填塞属于III型，按指南皮肤应为干冷。再比如正常人属于I型，运动后出汗。,16,急性心力衰竭诊断流程,17,急性心力衰竭处理流程,1.基础治疗：阿片类药物（IIa类,C级)2.利尿剂：襻利尿剂(类,C级)，托伐普坦（I,B级）3.血管活性药物 血管扩张剂：硝酸酯类、硝普钠、奈西立肽 正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺(IIa类,C级)磷酸二酯酶抑制剂（IIb类,C级）左西孟旦(IIa类,B级)血管收缩药物：去甲肾上腺素4.其他：抗凝剂等,急性心衰的药物治疗,19,阿片类药物减轻焦虑、扩张血管、降低前负荷、减少交感兴奋主要应用药物：吗啡 II a/C，2.55.0
6、mg静脉或皮下或肌肉注射注意事项：伴CO2潴留者则不宜应用，伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用，老年患者慎用或减量,急性心力衰竭处理基础药物,20,利尿剂 I/B袢利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选利尿剂应用十分普遍，但并无大样本随机对照试验进行评估。用法：呋塞米，先静脉注射2040 mg，继以静脉滴注540 mgh，其总剂量在起初6 h不超过80 mg，起初24 h不超过200 mg。亦可应用托塞米1020 mg静脉注射,急性心力衰竭处理利尿剂,21,伴低血压(收缩压90 mm Hg)、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用，且
7、对利尿剂反应甚差；大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钾血症、低钠血症，且增加其他药物如ACEI、ARB或血管扩张剂引起低血压的可能性；应用过程中应检测尿量，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量。DOSE研究表明常规剂量与高剂量比较，复合终点事件无差异,利尿剂应用注意事项,22,托伐普坦 IIb/B适应症：低钠血症合并心力衰竭，常规利尿剂效果差用法：7.5-15mg/d，口服，可加至30mg/d,急性心力衰竭处理新型利尿剂,23,指征：适用于急性心衰早期，收缩压大于110mmHg。如收缩压90-110mmHg之间应谨慎使用药物种类：硝酸酯、硝普钠及奈西立肽等禁忌症:(1)收缩压90 mmHg
8、，或持续低血压,伴肾功能不全者，以避免重要脏器灌注减少；(2)严重阻塞性心瓣膜病，如主狭，二狭；(3)梗阻性肥厚型心肌病,急性心力衰竭处理扩血管药物,24,收缩压90 mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全者，以避免重要脏器灌注减少；严重阻塞性心瓣膜疾病患者，如主狭，二狭；梗阻性肥厚型心肌病,扩血管药物禁忌症,急性心衰的非药物治疗,主动脉内球囊反搏（IABP,类，B级）机械通气（a类，B级）血液净化治疗（a类，B级）心室机械辅助装置（a类，B级）,急性心衰中如何看待正性肌力药和米力农,正性肌力药和米力农的地位如何？如何恰当应用？,26,2014中国心力衰竭诊断与治疗指南,近10余年，急
9、性心衰治疗的循证证据匮乏，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，使得目前各国指南中推荐的治疗大多数基于经验或专家意见，缺少充分证据支持。正性肌力药物：适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压状态(85mmHg）或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血流供应。,2013 ACCF/AHA 心衰指南：正性肌力药,2012ESC急/慢性心力衰竭诊疗指南,严重低心排量导致器官灌注量不足患者常使用多巴胺类正性肌力药物。若要避免与阻滞剂的疗效相对抗，从药理学的角度上可以使用磷酸二酯酶抑制剂-米力农。,30,应用指征及作用机制：持续低血压状态或心源性休克低心排血量综合征,保证重要脏器
10、的血供对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳者尤其有效,急性心力衰竭处理正性肌力药物,31,推荐等级 IIa/c机制：轻度增加C0和降低左室充盈压用法：一般应用毛花甙C 0.2-0.4 mg缓慢静脉注射，24 h后可以再用o2 mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。,急性心力衰竭处理洋地黄,32,多巴胺(IIa/c)：静滴,个体差异较大，从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用多巴酚丁胺(II a/C)：短期可以缓解症状正在应用受体阻滞剂者不推荐应用,急性心力衰竭处理多巴胺类,33,对于慢性心衰急性失代偿，由于长期应用阻滞剂，不适合使用多巴胺类，此时米力农是一个极其合适的选择首剂25-5
11、0gkg静脉注射(大于10min)，继以0.25-0.5gkgmin静脉滴注常见不良反应有低血压和心律失常,急性心力衰竭处理米力农,34,是否用药不能仅依赖血压，必须综合评价临床状况，是否伴组织低灌注表现；低血压伴低CO或低灌注时应尽早使用，恢复或减轻时则应尽快停用；剂量和静脉滴速应个体化；即刻改善血流动力学和临床状态，但也能诱发不良的病理生理反应；应用中加强监测；血压正常且无器官和组织灌注不足者不宜使用。,正性肌力药物应用注意事项,难治性终末期心衰的治疗,控制液体潴留神经内分泌抑制剂的应用静脉应用正性肌力药（多巴酚丁胺、米力农）或血管扩张药（硝酸甘油、硝普钠）心脏机械辅助和外科治疗：心脏移植
12、、LVAD,右心衰竭的治疗,一般处理：去除诱发因素肺动脉高压伴发右心衰竭的治疗：对利尿剂效果不佳的患者，可以考虑短期应用正性肌力药物急性肺血栓栓塞症：持续吸氧，溶栓和抗凝治疗,37,总结,初始治疗包括吸氧。静脉给予吗啡、襻利尿剂、西地兰等。严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。,1.确诊后即应采用规范的处理流程。及时矫正基础心血管疾病及其合并症，控制和消除各种诱因。2先初始治疗，继以进一步治疗。,38,总结,3、病情严重或有血压持续降低(90 mmHg)甚至心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，主要应用正性肌力药物。酌情采用各种非药物治疗方法包括IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。,39,总结,4.BNPNT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗。其水平治疗后居高不下者提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后降幅30,提示治疗有效，预后较好。,谢谢！,40,
