Ncr分析与解决.ppt

《Ncr分析与解决.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《Ncr分析与解决.ppt（76页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、Problem Solving问题解决,Thermal Power热电产品事业部,2011 年 10 月,Speaker/演讲人：,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 2,议题,主题 2 NCR 分析树,主题 1 简介和定义,主题 3 问题解决,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 3,问题解决的目标,目标：解释如何使用分析树对不合格问题进行更有效的分析，消除NCR产生的因素，使热电产品事业部各部门能更有效地分析不合格产生的原因，并予以消除。

2、将产品不合格报告流程中所发现问题的解决方式予以标准化，从而解决根本所在。相关文档：不合格报告(NCR)分析现场发生的NCR（分析树）确定过程中发现的与产品相关的缺陷(Pareto图)纠正现场发生的缺陷（根源分析）,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 4,若要提高产品和服务的质量，确定问题所在是关键！不合格报告(NCR)是用于记录产品 和工业化制造过程中检测到的缺陷的工具。NCR 的系统分析是解决问题的必经之路，并对已知缺陷采取纠正和预防措施！,不合格报告(NCR),Thermal Power Problem Solv

3、ing training 19 October 2011-P 5,为什么要消除NCR产生的因素？,ISO 9001:2008:纠正措施(8.5.2)“组组织应采取措施，以消除不合格的原因，防止再发生。纠正措施应与所遇到不合格的影响程度相适应。”作为取得了ISO认证的企业，我们必须消除不合格产生的原因。为解决问题，我们需要分析并识别问题的原因。然后，我们才能采取相应的纠正措施！,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 6,关键定义,Thermal Power Problem Solving training 19 Octo

4、ber 2011-P 7,需要报告的不合格问题,在热电产品事业部，与产品、服务和生产流程有关的任何不合格，都应作为不合格报告予以登记。这些不合格是指与技术规范之间的偏离，如：尺寸偏差材料和文件的错误或缺失材料性能偏差特殊流程的参数不符合技术规范装配冲突（如结构性问题）损坏（运输损坏、装配损坏）运行故障（断电、故障、停机）,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 8,与产品相关的不合格问题可能源于研发、投标、工程、采购、制造、建设、调试.在问题转移到下序或下一步之前，应发现并消除所有不合格问题：保护内部客户 纠正解决问题-

5、确定根本原因实施相应的纠正和预防措施，从而避免不合格问题的再次发生：消除根本原因 预防,在过程源头识别不合格问题,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 9,确定不合格问题的时机,一般情况下，NCR 反映了组织机构、流程或产品技术规范中，隐藏着更大的问题所以，不要隐藏 NCR，要定期拿出来讨论，因为它们可以提供改进的途径NCR 可以而且应该予以共享但是，如果你只解决了冰山露出水面的部分，那么问题还极有可能再次发生！,Thermal Power Problem Solving training 19 October 201

6、1-P 10,我们现在的位置？,问题重复发生.我们是不是根本没有消除问题的根本原因？,我们总是在救火,我们需要采用系统而结构化的方式解决问题,计划推迟，利润下滑.,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 11,议题,主题 2 NCR 分析树,主题 1 简介和定义,主题 3 问题解决,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 12,人们通常觉得，如果能够解决一个大问题，他们就能做出很大的改善或节省很多的成本。我们需要系统地分析不合格问题以了解它们的影响

7、。我们要从整体上进行了解，但首先要解决关键的部分，以避免重复发生 优先顺序。这就是我们需要分析树来进行分析的原因!分析树用于帮助我们集中进行分析!,NCR 分析树,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 13,在持续改进流程的过程中，要使用系统化的 NCR 分析。为了找出最严重的问题，我们需要根据它们的以下影响对 NCR 进行分类：安全成本及时交付客户参与（不满意度）,根据严重性对 NCR 进行分级,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 14,N

8、CR 分级,NCR 等级将根据以下内容确定：成本：对 Alstom（包括 罚款）造成的成本损失延误：对关键流程（含在初始的制造过程或订单变更后所修改的制造过程）或承诺的日期（里程碑交付/安装等）的延误客户参与：指客户参与的NCR。客户投诉应以高级或中级进行处理安全影响,说明：不仅此 NCR 流程，所有安全事件都应该根据既定的EHS 定义和流程进行适当的处理。在收到进一步的通知之前，PAC 将继续使用与项目特征和工具相关的既有等级,需要 8D 分析,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 15,NCR 分析树的一个示例:发

9、现地点分类（现场安装、工厂、供应商）所属机构分类（如系统）产品分类（如涡轮，发电机，锅炉）产品部套分类（如定子线棒，定子线圈）原始的流程分类（如制造）工序分类（如焊接，铣削）识别根源主体识别偶然因素和根本原因，并安排行动计划。,NCR 分析树举例,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 16,NUPB310,发现地点 类别(NCR 数),所属机构类别(系统 按“生产线”进行分类和分组),NCR2579,工厂107,供应商200,现场3,NUST1568,工厂1026,供应商514,现场28,NUHX741,工厂40,供应

10、商,现场,NUEU425,工厂0,供应商167,现场258,工厂 A392,其他工厂184,全部工厂576,工厂的供应商450,转子109,其他79,汽缸91,焊接17(4/1/12),车17(0,0,17),钻16(0/0/16),铣16(2,0,14),发现地点 类 别(NCR 数),发现地点 类别(NCR 数),产品类别(NCR 数),工序类别（NCR 数，高/中/低影响数）,其他40,NCR 分析树-核电产品示例,叶片43,轴承41,隔板35,其他79,一直监视数值最高的！,继续深入分析，以确定焊接工艺产生不合格的根本原因！,Thermal Power Problem Solving

11、training 19 October 2011-P 17,下一步是分析不合格问题出现于过程中的哪一阶段。然后，还可以分析缺陷发生于哪台设备。不合格问题的严重性也应当考虑。分析时继续使用 Pareto 图。,NCR 分析树 Pareto图,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 18,NCR 分析树-Pareto 示例,Pareto 图是一种量化问题的方法。Pareto 图是用一系列柱形表示问题发生的频率或严重性-左侧较高的相对右侧来说表示问题更为突出 该图根据 Pareto 原理而得名，该原理即：80%的麻烦，通常源于

12、 20%的问题 当需要从诸多琐碎问题中找到关键的几个问题时，我们使用该图,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 19,NCR 分析树-示例,按焊接方法分析转子焊接不合格问题,高度严重 中度严重 低度严重,TIG 工艺中，高度严重的 NCR 是源于过多的气孔造成的。下一步就是要确定气孔过多的原因 RCA。,考虑 NCR 严重性等级！,识别关键问题出现在哪个焊接步骤！,（NCR数量）,（NCR数量）,未熔合,气孔,（缺陷类型）,分析该工艺中出现了那些类型的缺陷！,Thermal Power Problem Solving

13、training 19 October 2011-P 20,RCA是识别造成问题的因数的结构性方法：属性量值位置造成有害结果（后果）的时间作为一件或多件过去了的事件，为了预防有害后果的重复发生，我们需要识别哪些行为、活动或条件需要改变，以及识别所学到的经验教训，鼓励达到更好的绩效。,根源分析（RCA）,任何不合格的根源,都存在于过程之中!,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 21,解决问题的最佳方式是消除问题的根本原因，而不是仅解决问题的表面症状。消除问题的根本原因后，很大程度上可以避免问题的重复发生。确定所发生缺陷

14、的种类之后，我们需要采取必要的措施来消灭根本原因，以避免问题再次发生 使用正确的解决问题的方式。,问题解决,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 22,议题,主题 2 NCR 分析树,主题 1 简介和定义,主题 3 问题解决,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 23,传统的问题解决方式 尽快找到解决方案基于以往经验或个人判断解决表面问题而非根本原因以纠正为主，而非以预防为主传统的问题解决方式的结果实施的解决方案往往不是最佳的，而且问题经常重复

15、发生问题发生转移浪费资源/时间/金钱未能抓住了解真正的根本原因的机会无法提供可持续性解决方案。,传统的问题解决方式,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 24,我们需要具体而标准的流程来解决不合格问题及其根本原因的分析，并实施有效的措施来避免问题的重复发生，从而达到持续性改善！8D解决方法是我们推荐的方式，因为只要遵循方法中定义的步骤，即可系统地对缺陷和根本原因进行分析、制定行动计划，并验证其部署情况和有效性。,解决问题的 8D方法,Thermal Power Problem Solving training 19 O

16、ctober 2011-P 25,8 D方法的主要步骤,D1:确定团队D2:描述问题D3:实施和验证围堵措施D4:确定和验证根本原因D5:定义和验证纠正措施D6:实施永久性纠正措施D7:防止重复发生D8:认可团队的贡献并共享经验教训,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 26,D1:确定团队,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,建立小组，并应具备：了解工艺过程或产品知识；明确时间；授权；在要求的技术方面，技能要足够，以利解决的问题和措施的执行；可加入某些具备调查技能的人员。,Thermal

17、Power Problem Solving training 19 October 2011-P 27,D2:描述问题,此步骤并不表示：原因：避免用“因为xxx”、“由于xxx”等陈述方式解决方案：避免用“缺少xxx”、“需要xxx”等陈述方式,请记住：准确定义问题，就等于事情解决了一半,此步骤用于明确所要定义的问题、正确设置优先顺序，然后清晰地说明目标，以确定方向和责任。请不要在这一步直接跳到解决问题！,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 28,D2:

18、描述问题,把问题比做冰山！,问题陈述是对问题结果的客观描述,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,影响,原因,结果,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 29,确定各步骤或组件间的主要差异。,将过程或系统拆解为关键步骤或组件。,确定问题相关的系统 或过程。,寻找显著 的差异。,所有服务和产品都是过程或系统的结果。因此，关键就是要确定发生问题的系统和过程。,将过程分解为较小的部分会更易于进行详细调查，并更好地了解系统。,生成可用于分析工艺各方面的实际数据，以便更准确地识别根本原因。,确定最突出的

19、，且影响最大的差异。,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,D2:描述问题,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 30,5W2H 可帮助您陈述问题：,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,D2:描述问题,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 31,我为什么说这是一个问题？为什么这个问题很重要？阐述问题要点：时间/交付/延误质量/功能成本,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,

20、D 8,D2:描述问题-为什么(Why)？,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 32,哪里是问题所在？问题发生在过程中的什么地方？根据问题的物理位置提出问题,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,D2:描述问题 在哪里(Where)？,那,里,在,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 33,谁受到此问题的影响？谁与此问题有关？从内部和外部阐述问题要点：供应商 客户 股东（受影响的）,D 1,D 2,D 3,D 4,D

21、 5,D 6,D 7,D 8,D2:描述问题 是谁(Who)？,谁,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 34,问题的实质是什么？问题发生时有什么情况？涉及哪些活动、流程和部件？阐述问题要点,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,D2:描述问题 是什么(What)？,什,么,是,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 35,问题发生在什么时间？发生的次数 阐述问题要点：时间频次,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D

22、 6,D 7,D 8,D2:描述问题-是什么时候(When)？,什,么,是,时,候,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 36,你如何知道这是一个问题的？阐述问题要点：表示有问题的观察结果说明确定有问题的证据报告随机观察有计划的检查反馈数据,给我数据和事实！,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,D2:描述问题-如何(How)？,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 37,有多少缺陷、零部件，或人？已停机多长时间？花费

23、了多少钱？这些数据是否发生了变化？还一样吗？阐述问题要点：问题大小，钱的多少（金额）包含的时间，或持续时间 量化问题,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,D2:描述问题-多少？,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 38,设计,可行性,采购,报价,运输,制造,观察到的事件,高端流程,D2:描述问题-事件顺序,安装,服务,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 39,设计,可行性,采购,报价,运输,制造,观察到的事件,以

24、过程为关注焦点,D2:描述问题-事件顺序,安装,服务,表示此步骤的初始数据,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 40,设计,报价,计划,采购,运输,制造,观察到的事件,实际过程,D2:描述问题-事件顺序,安装,服务,但此步骤又分为多个步骤.,冲压,切割,车,装配,检测,从材料发货至工厂,到装运的发货通知,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 41,调查和记录,D2:描述问题-事件顺序,冲压,切割,车,装配,检测,现场控制文档号:A,控制得当文

25、档号:1,已采取控制措施记录号:11A,现场控制文档号:B,控制得当文档号:2,已采取控制措施记录号:26B,现场控制文档号:C,控制得当文档号:3,已采取控制措施没有,现场控制无,控制得当,已采取控制措施,现场控制文档号:E,控制得当没有,已采取控制措施,从材料发货至工厂,到装运的发货通知,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 42,收到 工程项目订单24/04/08,车间可用的 叶片生产MOP（所有级）13/11/09,转子开始制造（叶轮粗加工）13/05/09,LP21,L-1 叶片 开始生产（叶型无损坏）08/

26、12/09,开始生产叶片（各级标准叶片）13/11/09,转子返回车间（动平衡试验后）04/01/10,在 NCR 中添加其他信息(图片、表格)，以便工程最终决定05/01/10,将动平衡试验 的通知发送 至项目部门10/12/09,LP22,L-1 叶片 开始生产（第 1 步叶片生产流程：“叶片成型”）01/12/09,工卡具(版本:A)可用08/12/09,发布NCR T_02409（全部完成叶片 和锁紧件装配）18/12/09,动平衡试验（客户见证点）03/01/10,提供初始扩展工卡具（版本:-），用于流程中的步骤 2。接生产线通知，该工具对叶片的出汽边造成了局部损坏，请求工艺部门予以

27、修改。对于LP22叶片的生产，情况一样。04/12/10,第二次动平衡试验（客户见证点）16/01/10,包装前的 最终目视检查 20/01/10,Birr 支持 对 L-1 叶片的拆除和重新装配（注意工具设计上的不同）07/01/10,决定：LP22叶片废弃06/01/10,PDM 中可用的 叶片生产文件（初始版本）12/01/09,查找流程中的不足（展开 L148 的非专用工卡具）01/12/09,具体事件,标准流程,定义：NCR:不合格报告 PDM:产品数据管理 MOP:制造作业计划(生产工艺卡),D2:描述问题-事件顺序,Thermal Power Problem Solving tr

28、aining 19 October 2011-P 43,D3：实施和验证围堵措施,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,缺陷/问题,停止,暂停操作,围堵问题分析问题的范围，并采取围堵措施来减少风险。根据初步问题调查，识别并整理可能有缺陷或受到类似问题影响的所有零部件。识别这些零部件的工艺过程，并将其记入文档确定有类似风险或类似缺陷的零部件对厂内、运输途中或储存中的产品暂停后续操作，直至其经过适当评估且保证无此类缺陷若有缺陷，隔离这些产品或零部件，防止其到达客户手中。,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2

29、011-P 44,纠正 为消除已发现的不合格所采取的措施使产品/服务达到合格定义明确的行动计划，并编写说明书予以跟踪(从工程部门，有可能需要从客户处)，对建议恢复到合格的措施予以批准验证是否合格，并记录结果围堵 即时通过中间防火墙，避免客户受到其他类似不合格问题的影响（如：在供应商的100 个同类型阀门）,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,D3：实施和验证围堵措施,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 45,采取围堵措施,生成解决方案（工艺）,分析可能的围堵措施,评估措施 的有效性,所有服

30、务和产品都是工艺或系统的结果。因此，关键就是要有适当的围堵措施，系统性地围堵问题的发生。,采取进一步措施，避免问题到客户现场才被发现。,执行建议的措施,评估建议的措施是否已实施；是否所有系统均已使用新信息进行了更新，且效果符合预期,对类似产品或工艺进行风险评估,验证运输过程中的产品、加工过程中同批次产品、类似产品或工艺，隔离不合格产品，并报告问题。,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,D3：实施和验证围堵措施,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 46,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5

31、,D 6,D 7,D 8,确定根本原因根据需要，进行根本原因分析和调查，目的是 确定未缺陷检测到的根本原因 为什么没有在源头检测到缺陷？确定产生缺陷的根本原因 为什么会产生缺陷？,D4:确定和验证根本原因,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 47,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,将过程或系统拆解为关键步骤或组件。,寻找显著 的差异。,将过程分解为较小的部分会更易于进行详细调查并更好地了解系统。,确定最突出的且影响最大的差异。,确定 根本原因。,进行 分析。,利用工具对收集的数据进行分析

32、。,检查分析结果，确定系统或过程中的根本原因。,D4:确定和验证根本原因,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 48,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,D4:确定和验证根本原因,过程图,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 49,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,它可帮助您确定问题的潜在原因鼓励团队的参与使用整洁、易读的格式增加对问题的了解确定要进一步分析的范围,使用 Ishikawa

33、（石川或鱼骨）图,D4:确定和验证根本原因,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 50,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,头脑风暴法的使用规则,确保出席的人员有相关工作经验和知识可用这是团队活动，整个团队的每个成员都有机会轮流发言这是团队活动，整个团队的每个成员都有机会轮流发言对任何给出的观点都不予评判畅所欲言，不受局限，打破条条框框在评估之前有片刻休息,D4:确定和验证根本原因,团队工作,Thermal Power Problem Solving training 19 October

34、2011-P 51,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,D4:确定和验证根本原因,因果(C&E)图,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 52,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,使用 5Why法分析,该工具是通过对给定原因提问，以识别根本原因它通过提问的过程，进行层层剥离、分析它可以深入挖掘根本原因，发现问题的核心,D4:确定和验证根本原因 5Why法,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-

35、P 53,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,问：为什么机器会停止？答：过载跳闸了！解决方式：重置止动闸？,问：为什么会过载跳闸？答：轴上润滑油不足！解决方式：多加油？,问：为什么油会不足？答：油泵效率过低！解决方式：换新泵？,1,2,3,表面原因,D4:确定和验证根本原因 5Why法,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 54,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,问：为什么泵会效率过低？答：泵的驱动轴磨损老化！解决方式：换轴？,问：为什么轴会磨损老化？答：滤油器

36、被碎屑堵塞！解决方式：清理滤油器？,4,5,“滤油器被碎屑堵塞”是根本原因吗？你知道什么时候结束问“为什么”吗？什么时候你可以发起行动，锁定问题？,表面原因,根本原因？,D4:确定和验证根本原因 5Why法,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 55,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,问：为什么滤油器会被碎屑堵住？答：滤油器未定期清洁!解决方式：进行维护以清洁滤油器？,6,“滤油器未定期清洁”是根本原因吗？根源应该涉及系统性问题：没有正确的流程、流程错误、流程没有被遵守-然后，你就可以停止

37、问“为什么”了！,根本原因？,7,问：为什么滤油器未定期清洁？答：没有流程规定谁、何时、如何定期清洁滤油器！解决方式：引进作业指导书，定期清洁机器里的滤油器！,根本原因？,D4:确定和验证根本原因 5Why法,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 56,D4:确定和验证根本原因 5Why法,问题A,“对问题要问五次为什么”,局部 原因关注点,问题B,问题C,问题D,问题E,问题F,问题G,问题H,问题I,问题J,问题K,问题L,问题M,等等,为什么？扩大原因关注点,为什么？扩大原因关注点,为什么？扩大原因关注点,为什么

38、？扩大原因关注点,为什么？扩大原因关注点,1.为什么会发生 X?因为 W的原因。,2.为什么会发生 W?因为 V的原因。,3.为什么会发生 V?因为 U的原因。,4.为什么会发生 U?因为 T的原因。,5.为什么会发生 T?因为 S的原因。,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 57,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,问题：1,事件分析：表面原因,系统分析：根本原因,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,原因,原因,原因,原因,原因,原因,原因,原因,不合格问题 的简要描述,根本原因 I

39、I,根本原因 I,根本原因 III,根本原因 IV,原因,原因,表面原因往往是直接或间接导致不符合的原因,D4:确定和验证根本原因 5Why法,根本原因是相对于体系/过程的差距或与体系的不符,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 58,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,流程图,运行与控制图,Pareto 图,检查表,因果图,柱状图,散点图,D4:确定和验证根本原因基本质量工具,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P

40、59,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,措施的头脑风暴法,头脑风暴法可以简单地以开放的思维方式或以便贴纸调查的方式进行讨论。根本原因需要写下来，说清楚，所有参与人明白、同意。关键的是要用有关流程和数据的信息。各团队成员都要考虑可能的解决方案，并写到便贴纸上（每张纸上一个观点，几个字，简明扼要）总结成果,D5：确定和验证纠正措施,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 60,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,纠正措施确保所有表面和根本原因都有正确的纠正措施。纠正措

41、施是针对已发现和确定的问题。预防措施应该仔细分析采取哪些预防措施，来消除同一问题在同一车间的不同工序中发生的可能性(风险)，或不同车间的同一工序中的重复发生。采取纠正措施是为了防止再发生，而采取预防措施是为了防止发生。,D5：定义和验证纠正措施,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 61,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,总结围堵、纠正和预防措施的区别：围堵措施用于设法限制一个具体问题的范围，并进行正常操作。纠正措施是补救性措施，防止问题的再次发生。预防措施是主动性措施，用于改善流程和产品

42、，防止类似潜在问题的发生。,D5：定义和验证纠正措施,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 62,此步骤不是用于“纠正”问题，而是用于防止问题或缺陷再发生。将所有可能发生同样问题的产品标准化，并部署最佳预防措施或流程的改进措施。如何做修改规范、进一步培训、检查工作流程，并改进惯例或流程，以防止此类和所有类似问题的再发生。选择在线控制，确保消除根本原因。生产时，应根据需要，实施其他的管理措施，以便监控长期的效果。,D6：实施永久性纠正措施,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,防止问题的再次发生

43、,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 63,若有防错措施，则可以确保正常的操作,可在缺陷出现前进行预防的简单工具,若没有防错措施，则难以确保正常的操作,必须检查,手机 SIM 卡卡槽,D6：实施永久性纠正措施-防错示例,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,改进后,改进前,安装过桥,右手部分,左手部分,右手过桥,右手过桥,右手部分,注：POKA-YOKE意为“防差错系统”,POKA-YOKE 过桥,Thermal Power Problem Solving training 19 Octob

44、er 2011-P 64,D7：防止重复发生,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,防止重复发生的方式，包括：分析原始流程，确定所实施措施的有效性；实施预防措施后，对流程的绩效进行测量，以验证改进的有效性；用数据说话！,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 65,验证管理系统,D7：防止重复发生-示例,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,TSCN顾客满意度流程图,Thermal Power Problem Solving training 19 October 20

45、11-P 66,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,D7：防止重复发生-示例,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 67,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,实例-控制图,D7：防止重复发生-示例,上限,下限,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 68,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,分析和交流经验教训交流类似产品和过程的风险 可立即付诸实施的经验教训可作为

46、长期效果的经验教训应该与其他工厂共享的经验教训,D8：认可团队的贡献，并共享经验教训,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 69,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,D 6,D 7,D 8,认可团队的贡献向管理层、股东和更广泛的业务团体宣传所取得的成功。认可团队集体的努力。管理层正式感谢团队，并对成果表示庆祝。在同事间共享经验和知识。,D8：认可团队的贡献，并共享经验教训,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 70,NUPB310,发现地点

47、 类别(NCR 数),所属机构类别（系统 按“生产线”进行分类和分组）,NCR2579,工厂107,供应商200,现场3,NUST1568,工厂1026,供应商514,现场28,NUHX741,工厂40,供应商,现场,NUEU425,工厂0,供应商167,现场258,工厂 A392,其他工厂184,全部工厂576,工厂的供应商450,转子109,其他79,汽缸91,焊接17(4/1/12),车17(0,0,17),钻16(0/0/16),铣16(2,0,14),发现地点 类 别(NCR 数),发现地点 类别(NCR 数),产品类别(NCR 数),工序类别（NCR 数，高/中/低影响数）,其他4

48、0,NCR 分析树-核产品示例,叶片43,轴承41,隔板35,其他79,一直监视数值最高的！,继续深入分析，以确定焊接工艺产生不合格的根本原因！,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 71,NCR 分析树-示例,按焊接方法分析转子焊接不合格问题,高度严重 中度严重 低度严重,TIG 工艺中，高度严重的 NCR 是源于过多的气孔造成的。下一步就是要确定气孔过多的原因 RCA。,考虑 NCR 严重性等级！,识别关键问题出现在哪个焊接步骤！,（NCR数量）,（NCR数量）,未熔合,气孔,（缺陷类型）,分析该工艺中出现了那些类

49、型的缺陷！,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 72,热电产品 根本原因分析 举例（热电产品制造）（核电项目）（2010 年 6 月）,TIG 焊工位,添加图片,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 73,热电产品 根本原因分析 举例焊丝问题 措施(1/2),纠正和预防措施(CAPA)要求Boehler 公司继续执行之前经过验证的焊丝清理工艺（电蚀法，而不是机械法）供应商的制造工艺已经过详细审核(涉及过程的描述和见证事宜)，并由Alstom焊

50、接技术部门，对其制造工艺计划(MPP)进行了正式的批准现交付的焊丝已进行了详细测试，且用这些焊丝焊接的第一根转子还进行了 X 光检查 结果满意对焊丝交付说明书(HTF 651050)进行更新，加入了从这次事故中得到的所有经验教训Alstom焊接技术部门将对供应商进行定期的监督审核焊丝升级为 A 级材料，要求进行密切监控,部门质量检查-2011 年 9 月 26 日-P 73,Thermal Power Problem Solving training 19 October 2011-P 74,过程监视改进的结果在 HTF 651050 中，正式对焊丝的交付进行了详细要求表面条件 执行 Alst