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1、心脏术后神经、泌尿 消化系统的观察与监护,心胸外科ICU 陈跃清,中枢神经系统的观察与监护 泌尿系统的观察与监护 消化系统的观察与监护,神经系统,一、意识状态返ICU的患者一般处于麻醉未清醒状态，应区分为清醒还是昏迷1、瞳孔 首先观察和记录（瞳孔大小、对称、光反射）若瞳孔不对称，光反射迟钝或消失，提示有脑损害的可能，应及时报告医生正常瞳孔的判断 正常瞳孔在自然光线下直径平均为2-5mm，两侧等大、等圆，边缘整齐。瞳孔的大小随年龄而有变化，1岁以前婴幼儿的瞳孔小，青春期为最大，老年人瞳孔又变得较小。正常瞳孔在亮光下可缩小，光线暗时可略增大。观察时用拇指和食指将上、下眼睑分开露出眼球。,强光源照射
2、瞳孔，如瞳孔立立即变小，移开光源或闭合双眼，瞳孔即可复原，即对光反应灵敏；如照射时，起变化很小，而移去光源后瞳孔增大不明显，即瞳孔对光反应迟钝；当瞳孔对光毫无反应时，称为对光反应消失,观察与交谈痛觉试验神经反射,痛觉试验,神经反射,观察与交谈,观察与交谈,一、意识状态评估方法,退出,嗜睡,持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝,看看学学,二、意识障碍的程度及表现,退出,对疼痛剌激有反应深、浅反射可存在生命体征平稳,对任何剌激无反应 深、浅反射消失生命体征常改变,共同点：持续意识丧失任何刺激均不能唤醒无自主运动,浅昏迷,深昏迷,看看学学,二、意识障碍的程度及表现,退出,持续
3、睡眠，易唤醒，能准确回答,保持简单精神活动，但定向力障碍,有痛苦表情、肢体退缩反应,强刺激可唤醒，回答不准确,刺激无任何反应,深、浅反射存在,深、浅反射消失,持续意识丧失不能唤醒无自主运动,意识障碍按程度可以分为哪几种？临床表现分别有何特点？,轻,重,试试，填一填！,昏睡,意识模糊,嗜睡,昏迷,浅,深,咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食,不能控制排便、排尿,无自主运动,感知能力、环境识别能力改变,易受伤害、生活处理能力改变,压疮，肢体挛缩、畸形,口腔炎、营养不良,肺部炎症,压疮、尿路感染,家庭压力,三、护理评估要点3,退出,二、生体征 主要观察心率（律）、血压、呼吸等的改变三、术后常见的脑
4、神经系统并发症 1、弥漫性脑缺血、缺氧及脑水肿 2、脑动脉空气栓塞 3、脑血栓形成 4、急性颅内出血 5、癫痫发作,脑神经系统并发症的临床表现谵妄状态:表现为烦躁、兴奋、言语动作增加，常有激动不安、幻听、幻视、定向力下降等；抑郁状态:表现为精神萎靡、悲观绝望、对疾病失去信心、沉默少言、唉声叹气、不愿与人交谈、动作迟缓、情绪低落、活动兴趣明显减少等；认知障碍：表现为短时记忆缺失、胸闷、心慌、失眠，注意力不集中，思维及行为反应减慢。,术前护理 加强术前教育，了解患者或家属成员中有无精神失常及癫痫史；病情允许让患者熟悉ICU环境，介绍各种术后所用仪器设备、导管和插管的重要性，向患者介绍手术的成功率及
5、预后，做好心理疏导，减轻患者焦虑恐惧心理，使患者对手术建立较强的信心；尽量调整好心功能状态，对精神紧张因素而出现失眠、焦虑现象时酌情使用镇静剂或抗焦虑药；重视医患交流，取得患者信任，手术医师、专业的心理医师、麻醉师及护士在围手术期进行正确的心理指导非常必要；避免使用可引起中枢神经系统损害的药物。,脑神经系统并发症的护理,术后护理 改变ICU环境，尽量降低仪器设备和医护人员谈话产生的噪音，使病 室安静，组织家属或亲友与患者见面，给予安慰，妥善安排护理和治疗操作时间。保持适宜的光线及室温,确保有昼夜循环的睡眠；护士反复教患者如何适应ICU环境，耐心解释各管道刺激引起的不适，置以最舒适的位置；气管插
6、管患者观察各种手势表达及要求，满足其需要，解除患者的陌生感和恐惧感，鼓励早期活动，尽量早拔管，去除躯体束缚；积极镇痛，因为疼痛较易打破处于濒临谵妄状态患者的平衡，术后无痛和周密管理可降低谵妄的发生率；保持患者呼吸循环功能正常运行，适当使用扩张脑血管药物，纠正离子紊乱，维持机体内环境稳态，保证大脑的血液供应；一旦发现精神失常，立即采取积极措施，加强心理治疗。早期给予相应药物治疗,如使用镇静剂。同时注意观察有无低心排、缺氧等情况，并及时纠正。做到早发现，早治疗是患者康复的关键；加强对患者的监护，防止意外的发生,支持治疗维持良好的通气功能维持脑和全身良好的血液灌注营养支持控制惊厥治疗脑水肿其它,缺血
7、缺氧脑病的治疗,维持良好的通气功能 支持疗法的中心保持PaO25070mmHgPaCO2和pH在正常范围避免PaO2过高或PaCO2过低,1.支持治疗,维持脑和全身良好的血液灌注支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺（5 15/（kgmin）从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺,营养支持 保持神经细胞代谢所需能源肠内营养肠外营养,控制惊厥苯巴比妥 首选 负荷量20mg/kg，1530分钟静脉滴入 若不能控制惊厥1小时后加10mg/kg 1224小时后给维持量，每日35mg/kg苯妥英钠 肝功能不良者用安定 顽固性抽搐者加用 每次0.1 0.3mg/kg，静脉滴注水合氯醛 50mg/
8、kg灌肠,治疗脑水肿控制液体量 每日液体总量不超过6080ml/kg颅内压增高首选呋塞米 每次1mg/kg严重者用甘露醇 每次0.250.5g/kg，静注 每46小时1次，连用35日,降温治疗 人工诱导方法将体温维持在35度,减少组织的基础代谢,保护神经细胞.,泌尿系统,组成与功能,肾,输尿管,膀胱,尿道,主要功能 排出机体新陈代谢中产生的废物和多余的水，保持机体内环境的平衡和稳定。,肾脏,最主要的排泄器官,1、位置与外型：,位于人腰后部脊柱两侧，左右各一个，外型像蚕豆，呈红褐色。,肾脏的结构：,肾脏,肾动脉肾静脉肾盂 肾实质,肾单位,输尿管三个狭窄,输尿管结石,膀 胱,膀胱是储存尿液的肌性囊
9、状器官，其形状、大小和位置均随尿液充盈度而变化,其容量成人约300500ml，最大容量可达800ml,尿道,女性尿道,男性尿道,大分子蛋白质、血细胞不能滤过,大部分的水、全部葡萄糖部分无机盐,水、葡萄糖、无机盐、蛋白质、血细胞和尿素,水分、无机盐、葡萄糖、尿素,水、无机盐、尿素,尿的形成,尿 的 形 成,肾小球的滤过,肾小管的重吸收,原尿,大部分水、部分无机盐、全部葡萄糖,部分水和无机盐、全部尿素,血液,尿液,水、无机盐、葡萄糖、尿素,尿量是反映肾组织灌注、体液平衡的重要指标之一一、尿量正常成人尿量应0.5mL/(kg.h),小儿1mL/(kg.h)体外循环术后引起尿量减少的常见原因有：（1）
10、心功能不全或血容量不足而引起的心排血量减少，肾血流灌注不足（2）术后急性肾功能衰竭（3）儿茶酚胺类药物应用不当所致的肾血管收缩（4）血中抗利尿激素浓度增高，抑制排尿（5）循环不稳定、血压较低，肾小球有效滤过压低,尿的观察与处理,尿的观察与处理,尿量过少首先检查尿路是否通畅，尿管有无扭折、脱落而造成假性少尿。正常每小时尿量应大于或。如尿路通畅而尿量减少尿色偏深，应首先考虑为体内血容量不足，结合中心静脉压偏低、血压下降症状，应增加补液量，能进食者尽量经口补液以减轻心脏负荷；如尿量或且持续，中心静脉压较高，血压增高时应考虑为心功能不全，可用利尿剂，一般用呋塞米静脉注射。同时检测血清钾浓度防止高血钾，
11、并严格控制补液量和输液速度，量出为入，确保水负平衡。密切观察应用利尿剂后尿量、色的变化，如尿量仍不增加应警惕急性肾衰的发生,体外循环术后引起尿量增多的常见原因有：（1）体外循环预充液大量进入体内，血液被稀释，引起稀释性利尿（2）输液量过多（3）应用强心利尿药、白蛋白、高渗糖或脱水药时,尿量过多瓣膜病患者术前常伴有心功能不全，长期使用利尿剂；体外循环在复温或心脏复跳后也常使用速尿加强水的排出，所以术后尿量常较多，一般每小时尿量可达，甚至多达每小时尿量，此时尿色清如白开水。高浓度补钾途径应首选中心静脉导管输入，如经浅静脉补给高浓度钾易引起严重的静脉炎，且患者疼痛无法忍受。输入通路应单独使用并做好醒
12、目标志，不能在补钾的通道静脉里推药,正常新鲜尿液呈淡黄色或深黄色，尿少时，颜色较深，呈橘黄色在病理情况下，尿的颜色可有以下变化（1）血尿 呈洗肉水样（2）血红蛋白尿 呈浓茶色、酱油样色（静脉滴注5%NaHCO3碱化尿液）（3）尿混浊 尿路感染尿比重正常值：1.0121.025比重升高：输液量不足、发热、腹泻、呕吐若尿少且比重1.010时，是急性肾衰的表现三、留置导尿管的管理超过48h应进行膀胱冲洗,膀胱冲洗的注意事项：,严格执行无菌操作，防止医源性感染。冲洗时若患者感觉不适，应当减缓冲洗速度及量，密切观察，若患者感到剧痛或者引流液中有鲜血时，应当停止冲洗，通知医师处理。冲洗时，冲洗液瓶内液面距
13、床面约60厘米，以便产生一定的压力，利于液体流入，冲洗速度根据流出液的颜色进行调节，一般为80100滴/分钟；如果滴入药液，须在膀胱内保留1530分钟后再引流出体外，或者根据需要延长保留时间。寒冷气候，冲洗液应加温至35左右，以防冷水刺激膀胱，引起膀胱痉挛。冲洗过程中注意观察引流管是否通,消化系统,消化系统的主要生理功能：1.摄取和消化食物 2.吸收和排泄废物3.具有免疫功能由消化管和消化液两大部分组成胃肠道的运动、分泌功能受神经内分泌调节,消化系统的结构功能,消化道的起始部位,内有牙齿.舌和唾液腺.,分泌唾液,其内的淀粉酶能够初步消化淀粉,食物的通道,通过蠕动将食物推入胃中,消化道中最膨大部
14、分,有暂时贮存食物和初步消化蛋白质的作用,人体最大的消化腺,分泌胆汁,分泌胰液,消化和吸收的主要场所,肛门,暂时贮存粪便,大肠的起始部位,在腹腔的右下部.,（胃腺）,（肠腺）,胰腺,认识食物消化的部位：人体的消化系统,胃,胃壁分四层(由内向外):,返回,位置:左上腹部,呈囊状.,前面,肝脏,位置:深红色,大部分位 于腹腔的右上部.,返回,(贮存胆汁),(运输胆汁进入小肠),你知道肝脏的功能?,1.肝脏细胞能够分泌胆汁,胆汁能促进脂肪的消化.2.具有解毒的作用.3.在蛋白质、糖类和脂肪的代谢中起着重要作用.,小肠,是消化道中最长的一段(5-6米),消化食物和吸收营养物质的主要场所.肠壁结构与胃壁
15、相似,也分四层.内表面(黏膜)形成许多环行的皱襞,皱襞表面向肠腔内形成许多绒毛状的突起小肠绒毛;黏膜上皮凹陷形成肠腺.,分泌肠液,肠液中含有消化糖类、蛋白质和脂肪的酶.,绒毛壁、毛细血管壁和毛细淋巴管壁都由一层上皮细胞构成利于营养物质的吸收,思考,为什么小肠是消化食物和吸收营养物质的主要场所？,人体消化、吸收营养物质的主要器官小肠,结构特点,（1）小肠很长，约56米长,（2）小肠内表面有许多皱襞和小肠绒毛，增加了内表面面积,（3）小肠内有多种消化液,胃管的管理,一、留置胃管的作用（1）防止术后胃肠过度胀气，导致膈肌上升影响呼吸（2）避免胃液反流，以防止误吸入肺内，引起窒息或肺部并发症（3）了解
16、胃液的量、性质及颜色，帮助诊断术后胃肠道的并发症（4）对保留气管插管和其他原因不能进食的病人进行鼻饲和注入所需药 物（降温药、镇静药、抗心律失常药），以保证病人所需的营养和 治疗的需要,二、留置胃管的指征,（1）体外循环直视心内术后应用呼吸机的患者，均需常规留置胃管（2）腹胀明显的患者，需插胃管排出气体和胃液（3）昏迷病人及经口插入气管插管时间长的病人,三、留置胃管的护理及注意事项,（1）保持胃管的正常位置并定时抽吸胃液，必要时持续胃肠减压（2）观察并记录胃液的颜色和量（3）当胃管不通时，应检查是否脱出或盘折于鼻咽腔内等情况，予及时调整（4）鼻饲患者应注意：（5）气管插管拔出后，常规拔出胃管,
17、每次应证实在胃内且通畅，前后用温开水冲管 鼻饲液温度3840；新鲜果汁与奶液分别注入；药片研碎溶解 长期鼻饲者，每日2次口腔护理，定期更换胃管，普通每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次,肠内营养,重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营（进入ICU2448小时内），并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养肠内营养支持禁忌症:1.出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔2.严重腹胀，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加反流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化3.对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无效的患者，建议暂时停用肠内营
18、养,肠内营养护理是关键,患者营养评估 营养途径选择,肠内营养并发症观察 胃肠道并发症 返流、误吸 机械性并发症,并发症的预防调“四度”浓度、速度、温度和角度,肠内营养的给入方式,EN并发症的观察与预防,与病人情况相关胃潴留、胃肠道缺血、肠麻痹、乳糖不耐受、低蛋血症、脂肪酶不足、脂肪吸收不良与肠内营养制剂相关气味难闻、脂肪比例高、高渗透压配方、温度过低与EN输注速度相关推注或输注速度过快其它原因菌群失调、感染发热、营养液污染,并发症 恶心 呕吐 腹泻国内外统计 10%40%,胃肠道并发症的预防,注意浓度、速度和容量温度的控制：3040选择适合EN制剂纠正低蛋白血症无菌配制营养液消化酶、谷氨酰胺、
19、膳食纤维,逐渐加大量,控制速度,严重的胃肠道反应：解痉、止泻、暂停喂养,EN并发症的观察与预防,并发症 返流 误吸国内外统计 11%23%,与病人情况相关胃排空障碍，气管切开，机械通气，长期卧床与肠内营养管相关营养管材质较硬，管道较粗，置管位置与EN输注速度相关推注或输注速度过快其它原因昏迷,返流、误吸的预防,控制速度,半卧位,柔软的喂养管,尖端超过幽门,胃内残留100ml,喂养后2小时，胃内残留 150ml 为胃潴留,EN并发症的观察与预防,管道堵塞 原因：喂养管较细、时间长、浓度高、冲洗不充分、药物碾磨不细每次喂养前后以温水或生理盐水冲吸交替进行持续滴注时812h冲洗一次NaHCO3、尿激
20、酶冲管溶解挂壁物 或用可乐冲洗管道应用喂养泵,喂养泵的应用,预防EN并发症恶心、呕吐、腹泻管道堵塞减 减轻护理工作量,鼻饲的护理及注意事项,确定胃管在胃内，且没有腹胀、胃潴留再性鼻饲 间断抽吸胃液：一般4小时抽吸一次，抽吸胃液时吸力不可过大，以免损伤胃壁，造成胃黏膜出血。观察并记录胃液的量、颜色 胃液过多，应及时告知医生处理，避免引起水电解质紊乱，胃液一般为墨绿色，咖啡色提示胃内陈旧性血液，鲜红色提示胃内有活动性出血,腹部听诊,腹部的听诊有助于了解肠蠕动情况。听腹部肠鸣音的频率和特征，肠鸣音通常是因液体及空气在肠道蠕动时产生的高频音。肠鸣音可在腹部的四分位处分别听诊，肠鸣音的频率可每分钟不规律
21、，数次到数十次不等，因此肠鸣音需要听诊至少5分钟，而后方得以确立无肠鸣音的现象。听诊肠鸣音需要在触诊前进行以免干扰肠蠕动。,心脏术后应激性溃疡,应激性溃疡:是指位于胃、十二指肠的急性表浅性黏膜糜烂和溃疡特点:为没有溃疡病史的病人受到严重创伤、大手术、烧伤或肺、肾、肝功能衰竭的打击，而突然出现上消化道大出血或穿孔，病情危重，死亡率高,一、病因,（1）术后出现低心排血量综合征，血压低，全身各脏器均缺血、缺氧，加上反射性儿茶酚胺类物质增加，使胃、十二指肠黏膜的供血减少，循环不良，抵抗力下降，以至出现黏膜糜烂和溃疡。（2）术后并发重要脏器功能衰竭、严重感染的患者有出现应激性溃疡的可能（3）药物影响，如
22、激素类、水杨酸等药物均可导致或加重上消化道出血,二、发病机制,可能与下列因素有关：1.胃黏膜缺血、缺氧是导致应激性溃疡的 最基本原因2.胃黏膜屏障功能受到损害：胃黏膜屏障功能主要是防止胃腔内氢离子反向弥散至黏膜细胞内，保护自身不被消化。当黏膜缺血缺氧后，通透性增加，胃黏膜对氢离子的屏障作用减弱，向胃黏膜内弥散的氢离子增多，是黏膜细胞进一步受损,二、发病机制,3.胃酸即胃内氢离子：胃酸过多时反向弥散的氢离子量增加，超过黏膜处理氢离子的能力，PH，黏膜自身消化，使细胞完整性遭到破坏4.胆汁反流：黏膜缺血时胆酸和胆盐使黏膜通透性增加,心脏术后应激性溃疡,三、临床表现：经胃管抽出暗红色胃液，大便潜血实验阳性，柏油样大便等四、治疗1.大量出血者，迅速等量输血2.冰0.9%Nacl+去甲肾上腺素经胃管注入，使胃黏膜小血管收缩止血，其他止血药应用3.抗酸治疗：奥美拉唑、硫酸铝凝胶4.预防：H2受体阻断类药物，尽量不用肾上腺皮质激素类药物及水杨酸药物，轻度出血及时治疗,谢谢大家！,祝大家工作愉快！,
