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1、肺 脏 叩 诊,一、叩诊的原则,叩诊是指通过叩击机体表面来了解其深部结构的一种检查方法，如像雷达或回声探测系统。在胸壁的叩击传到其深层的组织，再反射回来使检查者的触觉和听觉能感受到。检查者听到的声音的性质或触到震动感的差异取决于空气与组织之比例。通过胸部的叩诊引起的震动只能判断57cm深度的肺组织的结构，但因为肺组织含气的改变在肺部疾病是很明显的，故叩诊在胸部检查中很有价值。,二、叩诊内容,一、全肺叩诊 正常肺部叩诊清音二、肺界叩诊 上界 前界 下界三、肺下界移动度,三、叩诊方法,三、叩诊方法,前胸叩诊部位,后胸叩诊部位,一、体位：前胸可卧位或坐位，后胸则应坐位，叩诊后胸时，要求被检查者双手抱
2、肩。叩诊扳指与肋间隙平行，肩胛间区可以垂直,二、叩诊部位：,叩诊方法正常叩诊音,直接叩诊(immediate percussion)间接叩诊(mediate percussion)清音(resonance)浊音(dullness)实音(flatness)鼓音(tympany),正常叩诊音,叩诊方法,肺上界肺前界肺下界肺下界移动范围,内侧为颈肌，外侧为肩胛带右：35左：46右：胸骨线左：胸骨旁线第4 6肋隙锁骨中线第6肋隙腋中线第8肋隙肩胛线第10肋隙68,肺下界移动度 Evaluate Diaphragmatic Movement,相当于深呼吸时横膈移动范围。正常人肺下界移动度68cm。,四、
3、影响叩诊音的因素,与肺泡含气量、胸壁厚薄等因素有关。胸壁组织增厚，如皮下脂肪较多、肌肉层较厚、乳房较大和水肿等均可使叩诊音变浊。胸壁骨骼支架增大，可加强共鸣作用。胸腔积液影响震动传播,故叩诊音变浊。肺内含气量、肺泡的张力和弹性等也可影响叩诊音。如深吸气时，肺泡张力增加，叩诊音调亦增高。,五、胸部异常叩诊音,在正常肺的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音即为异常叩诊音，提示肺、胸膜、膈或胸壁有病理改变存在。异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅。深部病灶或直径小于3cm的小范围病灶或少量胸腔积液，叩诊常无异常发现。,1.异常浊音或实音,胸部异常浊音或实音是由于肺组织含气
4、量减少、不含气的肺病变、胸膜病变、或胸壁组织局限性肿胀所致。常见于以下疾病(1)肺部病变：肺炎、肺结核、肺梗死、肺脓肿、肺部肿瘤、肺水肿、肺部广泛纤维化和肺包囊虫病等。(2)胸膜病变：胸腔积液、胸膜肿瘤和胸膜肥厚等。(3)胸壁病变：胸壁水肿、胸壁结核和胸壁肿瘤等。,2过清音 见于肺弹性减弱而含气量增多时，如肺气肿。3鼓音 见于肺内含气量明显增加，如肺大疱和大空洞等，或胸膜腔内积气。常见疾病如下：(1)肺部疾病：肺结核巨大空洞、肺脓疡、肺部肿瘤或肺囊肿破溃形成的空洞、肺大疱等。(2)胸腔疾病：气胸等。若空洞巨大，位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸的患者，叩诊时局部虽呈鼓音，但因具有金属性回响，故又称
5、为空瓮音。,4浊鼓音 当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下，如肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿等，局部叩诊时可呈现一种兼有浊音和鼓音持点的混合性叩诊音，称之为浊鼓音。,肺部听诊,汕头大学医学院临床技能中心,肺部听诊要点,顺序：从上到下，从前到后，左右对比部位：前胸部、侧胸部、后胸部时间：至少12个周期听诊器的使用,汕头大学医学院临床技能中心,肺部听诊音 正常呼吸音 异常呼吸音 附加音 罗音:(湿罗音、干罗音)语音共振（听觉语音）胸膜摩擦音,汕头大学医学院临床技能中心,一、正常呼吸音 支气管呼吸音(Bronchial breath sounds)肺泡呼吸音（Vesicular breath s
6、ounds)支气管肺泡呼吸音(Bronchovesicular breath sounds)(气管呼吸音）,汕头大学医学院临床技能中心,1.支气管呼吸音 Bronchial breath sounds机理:支气管湍流特点:呼气强高长“ha-ha”部位:喉、胸骨上窝 背部 C6、7T1、2,汕头大学医学院临床技能中心,2.肺泡呼吸音 Vesicular breath sounds 机理:肺泡弹性的变化 气流的变化 特点:吸气长强高“fu-fu”部位:大部分肺野,汕头大学医学院临床技能中心,3.支气管肺泡呼吸音 bronchovesicular breath sound 机理：兼有支气管呼吸音及肺
7、泡呼吸音 特点 吸气音与似肺泡呼吸音 呼气音似支气管呼吸音 吸气相与呼气相大致相同 部位 胸骨旁1、2肋间 肩胛间区3、4胸椎,汕头大学医学院临床技能中心,二、异常呼吸音（病理性呼吸音）1.肺泡呼吸音异常性质变化,汕头大学医学院临床技能中心,(1)肺泡呼吸音减弱或消失 胸廓活动受限：呼吸肌疾病：支气管阻塞：肺部疾病：胸膜疾病：腹腔疾病：,呼吸运动 通气量 肺泡弹性、,汕头大学医学院临床技能中心,(2)肺泡呼吸音增强 运动后 代谢亢进 严重贫血 酸中毒 部分肺疾病,呼吸运动 通气量 肺泡弹性、,汕头大学医学院临床技能中心,(3)呼气音延长 机理:肺泡弹性降低 小气道狭窄 意义：哮喘、肺气肿,汕头
8、大学医学院临床技能中心,(4)断续性呼吸音（齿轮呼吸音）机理：小的炎症灶或小支气管狭窄 进入肺泡气体不均匀 吸气音不连续、短促不规则间歇现象。意义：肺炎、肺尖结核,汕头大学医学院临床技能中心,(5)粗糙性呼吸音机理：支气管不光滑或狭窄 气流进出不畅 一种杂乱或不清晰意义：支气管炎、肺炎的早期,汕头大学医学院临床技能中心,2.异常支气管呼吸音 正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音（管状呼吸音），提示支气管与病变部位相通。,汕头大学医学院临床技能中心,肺组织实变 意义：大叶性肺炎实变期、肺结核肺内大空腔 意义：肺脓肿，肺结核空洞 压迫性肺不张 意义：大量胸腔积液 大量心包积液时左下肺受压 强度较
9、弱且遥远,汕头大学医学院临床技能中心,临床意义,3.异常支气管肺泡呼吸音机理：实变范围小与正常组织掺杂 实变部位深被正常组织遮盖意义：支气管肺炎、结核、大叶性肺炎的初期、压迫性肺不张,汕头大学医学院临床技能中心,三、啰音（rale)干啰音(rhonchi)湿啰音(moist rale),汕头大学医学院临床技能中心,1.干性啰音 持续时间较长的乐性附加音。(1)机理(2)分类 哨笛音 鼾音,汕头大学医学院临床技能中心,insp exp.（3）特点 持续时间较长 音调较高 吸、呼均可听到，以呼气为著 性质、强度、部位及数量易变换,汕头大学医学院临床技能中心,sonorous,sibilant,（5
10、）意义 双 侧：慢支，哮喘，支气管炎，肺气 肿，心源性哮喘。局 限：支气管内膜结核，肿瘤。,汕头大学医学院临床技能中心,2.湿啰音（水泡音）(1)机理（2）分类大水泡音 coarse 中水泡音 medium 小水泡音 fine 捻发音 crepitus,汕头大学医学院临床技能中心,（3）特点持续时间较短，且断续一次连续出现多个多在吸气相出现，吸末清楚部位性质不易变换中、小可同时存在 insp.exp.咳嗽后可消失或出现。,汕头大学医学院临床技能中心,Mech.of Moist Rales,bubble sounds,crackles,汕头大学医学院临床技能中心,coarse,medium,fi
11、ne,crepiti,（4）意义 局限：肺炎、肺结核、支气管扩张 双肺广泛：急性肺水肿，严重支气 管肺炎双肺底：肺淤血心功能不全，支气管肺炎,汕头大学医学院临床技能中心,(5)捻发音（crepitus）定义机理 特点：常在吸气末听到 意义 早期结核、肺炎早期、肺淤血、纤维性肺泡炎 老年人或长期卧床病人亦可听到，但 深呼吸或咳嗽后可消失，多无临床意义.,汕头大学医学院临床技能中心,四 语音共振（听觉语音)1.定义：用听诊器听取发音后，声波音响传到胸壁的强度和性质。2.方法：患者用对话声音重复说“E”时，将听诊器放在胸壁上可听到柔和而含糊的字音，两侧对比。,汕头大学医学院临床技能中心,3.意义(1
12、)增强：肺实变、肺内空腔、压迫 肺不张(2)减弱：支气管阻塞、胸水、气胸、肺气肿、胸壁水肿,汕头大学医学院临床技能中心,汕头大学医学院临床技能中心,五、胸膜摩擦音1.定义：当胸膜发生炎症时，表面粗糙，呼吸时可听到两层摩擦的声音，称。,汕头大学医学院临床技能中心,2.特点：性质时相：呼吸皆可听到，以吸末、呼 始明显；呼吸运动屏气消失。与心包摩 擦音鉴别。深呼吸或听诊器胸件上加压更明显。(与心包摩擦音鉴别),汕头大学医学院临床技能中心,3.意义 急性纤维素性胸膜炎、结核、肺炎、肺脓疡胸膜肿瘤：继发、原发尿毒症：尿素渗出胸膜高度干燥：严重脱水病人肺梗塞,汕头大学医学院临床技能中心,SEE YOU LATER,汕头大学医学院临床技能中心,
