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XX乡（镇）农村户用厕所调查摸底情况表调查人员：调查日期：年月日户主姓名身份证号码家庭人口家庭住址天全县乡（镇）村组厕所面积改造原则农户自建、达标验收、按政策补助序号项目名称具体现状达标情况需改造内容1厕屋（独立房）2吊顶3贴墙砖4贴地砖5门6窗7便盆8冲水箱9面盆10镜面11三格式化粪池或沼气池、完整下水道系统接入污水处理站（点）情况12管网情况挖坑及填埋或砌目前厕所类型无害化厕所口卫生厕所旱厕口户主签字：签字年月口13砖覆盖
