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1、低视力学,伊犁州中医院眼科 金辉华医生,第一章 概述,一、历史回顾1、在20世纪30年代，由于眼病造成视力下降常常称为部分视力及低于正常视力，直到50年代初美国两位眼科医生经过讨论创造了一个新词low vision即低视力，从此便广泛应用医学界。2、美国于1953年第一次开设了低视力门诊，我国于1983年在北京同仁医院眼科建立了我国第一个低视力门诊，这说明我国低视力工作滞后于发达国家30年之久。,二、解决低视力问题的重要性与迫切性,1、世界卫生组织估计全世界有盲人4000万，低视力是盲人的3倍，为1.4亿，其中1亿多患者可以通过手术及屈光矫正得以恢复或提高视力，尚有25%的低视力患者需要低视力
2、保健（如需应用助视器及视觉康复等）。估计我国有盲人560万，低视力750万，在视力残疾患者中可能有300余万人患者需要低视力保健。,2、以世界卫生组织（WHO）为主导于1999年2月18日发起了“视觉2020享有看见的权利”这一全球性行动，目标是到2020年在全世界根除5种可避免盲，这5种可避免盲中便包括了低视力。3、国外一些低视力专家提出五个关键因素与低视力工作能否获得进展密切相关：认识、实用、易于达到、负担得起及可持续性。,4、我国在中国残疾人联合会的领导下，于1988年制定全国性低视力康复规划，其中也取得了很多成绩，例如：建立生产助视器的定点厂家，在许多城市建立了低视力康复中心，举办不同
3、层次的低视力培训班等。但仍然有许多问题有待解决，如光学助视器的品质及质量有待提高，视力残疾的患者得到视觉康复所占比列仍然较低（不足5%），而且缺乏视觉康复的专业人员。,三、低视力的诊断标准,1、1973年世界卫生组织制定的低视力及盲的诊断标准，已被全世界大多数国家接受。,2、1992年世界卫生组织制定的低视力诊断标准低视力是指一个患者即使经过治疗或标准的屈光矫正仍然有视功能损害，其视力0.3光感，视野半径10，但能够或有可能应用其视力去安排或去做某项工作。,3、我国残疾人联合会制定的盲与低视力的分级标准,4、世界各国低视力专家对低视力诊断标准的一些建议低视力的标准或定义历来存在不同意见，各国专
4、家常给予低视力各种不同名称及含义，如视力损害，部分视力，残余视力等。在美国，法律盲是指好眼的最佳矫正视力在0.1以下，而瑞典的标准与WHO相似，但强调除视功能损害外，有视觉康复训练需求者四低视力定义的重要内容之一。近年来许多低视力专家认为视力损害仅包括市远远不够的，尚因包括更为复杂的视功能近视力。还包括对低视力患者生活质量影响极大的对比敏感度检查。,四、低视力的患病率与病因,1、我国全国残疾人流行病学调查1987年流行病学调查中低视力患者的主要病因依次为：白内障49.83%，屈光不正/弱视14.98%。沙眼9.55%，角膜病8.45%,视网膜脉络膜病变6.16%及先天性遗传性眼病3.69%等。
5、2、对全国医院眼科患者的流行病学调查1998年调查结果显示盲的患病率为12.84%，低视力的患病率为12.67%。主要眼病构成依次为：白内障20.29%，屈光不正/弱视13.27%，眼外伤9.48%，眼底病7.88%及青光眼4.45%等。,4、我国低视力门诊的病因分析 低视力门诊主要病因,4、低视力与屈光不正由于未矫正的屈光不正是可避免盲的主要病因，特别是在发展中国家，而人们对此又缺乏足够的认识，这便是将屈光不正列为“视觉2020”防止疾病的主要原因。因此在低视力防治中，全面了解低视力与屈光不正的关系具有现实性与重要性。,第二章 低视力的眼科检查,一、病史采集患者一般情况、询问患者眼科并使及治
6、疗过程、全身病史及就真的目的，是否使用过助视器及对照明的要求。,二、视功能检查1、视力视力即视锐度，它代表形觉功能。通常所说的视力是指中心视力，它反映功能最敏锐的视网膜黄斑中心凹的视力。由于视力检查最能正确地评价患者的视功能情况，所以它被列为眼科检查之首。,（1）远视力的检查检查视力须双眼分别进行，通常先查右眼在查左眼，然后查双眼视力。视力表要有标准年度的光线照明，指点视力表的木棒直径至少23cm，并要漆成黑色。检查者距离视力表5m，受检者双眼高度要与视力表1.0行等高，应在3秒钟之内说出视标的开口方向。,（2）近视力的检查通常使用国际标准近视力表，检查距离为30cm，如果检查者在30cm仍不
7、能看清最大的视标，可以将视力表移近检查，记录近视力时必须同时记录实际检查距离。当视力表置于30cm处时所查得的视力但将视力表移近时所查得的视力需要矫正。通常使用Jaeger近视力表的记录方法为Jr1、Jr2、Jr13Jr7，Jr1代表正常视力，Jr2即表示被检查者近视力的减退。同时还要记录阅读距离，如在10cm处能看清Jr1，记录Jr1/10cm，表示被检查者可能是近视；如果40cm处仅能看清Jr1，记录为Jr1/40cm，表示被检查者调节力不足，可能是老视或者远视。,（3）小儿视力检查小儿视力检查常用的有指形视力表何E字板视力表。3岁以下的小儿，可以通过观察眼球运动的方法估计视力情况。（4）
8、其它视力检查法激光干涉条纹法、视动性眼震检查法、视觉诱发电位检查法等。,2、眼屈光检查所有低视力患者都要进行常规和细致的屈光检查，因为在临床实践中发现低视力胡拿着并不都是由于眼部疾病造成的，相当一部分患者是由于屈光不正所致的或由于某些眼部疾病如核性白内障、白内障术后、圆锥角膜等造成的屈光不正所致。需要强调的是：有角膜损害的低视力的低视力患者，也可以通过屈光矫正而提高部分视力。分为客观验光、主观验光和睫状肌麻痹验光。,3、视野检查视野是指周边视力，即当眼向前固视某一点时所能看到的空间范围。它反映的是视网膜黄斑部注视点意外的视力。距注视点30以内的范围称为中心视野，30以外的范围为周边视野。视野是
9、视功能的一个重要方面，世界卫生组织规定视野小于10者，即使中心视力正常也属于盲。对于低视力患者，视野的检查是他们接受教育、工作定向和活动的一个重要指标。,4、视觉对比敏感度检查是在明亮对比变化下，人的视觉系统对不同空间频率的正弦光栅视标的识别能力。它是一种形觉功能的定量检查，可以作为评价各种疾病的视网膜功能的指标之一。,5、色觉检查6、眩光检查7、立体视觉检查8、视觉电生理检查,三、眼部检查低视力患者应接受常规的眼部检查，包括裂隙灯检查、检眼镜检查和眼科必要的辅助检查。如果患者的眼病仍在活动期，则应先治疗眼部活动病变，只有当眼部活动性病变得到有效地控制变为陈旧性病变时，而且经眼科各种治疗手段治
10、疗无效或失败时，要考虑使用助视器应用。,四、眼科影像学检查如CT、MRI、UBM、角膜地形图检查，对于低视力患者，为了确定其病因常需要进行检查，从而制定适宜的治疗方案。,第三章 助视器,一、远用助视器望远镜系统1、望远镜的基本性能所有望远镜都可以认为它们包括物镜与目镜两个光学系统，基本性能是放大作用。由于望远镜的视野比较小，所以周边部的畸变较眼镜式助视器为小。单筒手持式望远镜常常是开普勒望远镜，放大倍率多为48倍，眼镜式双筒望远镜常常是伽利略望眼镜，放大倍率多在4倍以下。,2、低视力门诊常用的望远镜（1）眼镜式望远镜（2）单筒手持式望远镜常用的有两种，一种4X12，放大倍数为4倍，另一种8X2
11、1，放大倍数为8倍。这两种望远镜均可调焦，能看清的范围为眼前30cm到无限远。镜筒调短时可以看远，镜筒调近时可以看近处，调到中间位置看中间距离。,二、近用助视器1、眼镜助视器：（1）与普通眼镜相似，但屈光度数较大正透镜。假设标准距离为25cm，根据患者的近视力Vn以及阅读一般书刊需要达到的近视力约为0.5，来确定阅读放大率M，即M=0.5/Vn，再根据协定放大率公式M=F/4，求出F=4M，得到眼镜放大镜屈光度为F的正透镜给患者试戴，同时根据患者的调节力调整镜度，使患者在最舒适的状态下阅读所要到达的视标。,（2）戴单眼普通眼镜助视器的患者，如果视力差的眼有光感以上的视力，在阅读时容易干扰视力较
12、好的眼，可以将视力较差的镜片贴上不透明纸，可以避免视觉干扰。（3）眼镜助视器的患者如果有书写要求，可以使用原阅读屈光度数的1/2或更低一些的屈光度数助视器。,（4）眼镜助视器的优点：是最容易接受的助视器，可以空出双手拿材料或书写，在凸透镜助视器中，眼镜助视器的视野最宽，可以长时间阅读，可单眼或双眼使用。（5）缺点：凸透镜度数越高，阅读距离越近，透镜超过+10.00D时造成书写困难，透镜度数增加时视野逐渐缩小，阅读速度会减慢，较近的阅读距离会妨碍照明。,3、近用望远镜4、立式放大镜5、手持放大镜6、闭路电视助视器7、高科技在低视力患者的应用阅读机、低视力增强系统、全球定位系统8、非视觉性的辅助设
13、备或装置长手杖、电子行动工具、导盲犬,三、远用助视器的训练1基本情况：1、在训练开始之前，指导者应知道低视力患者的眼科诊断、视力、视野、对比敏感度等视功能情况。2、指导者应该了解助视器的特殊功能、优缺点及光学原理等。3、指导者应该知道低视力患者使用助视器要达到的主要目的与要求。4、训练的原则是先简单后复杂，训练的目标应该是先静止后运动。5、低视力患者可能需要放大倍数较大的助视器，但在开始训练时应该用低倍助视器，训练用的目标也应该大一些，这是一种由易到难的训练原则。6、在训练初期，时间要短一些，以防止患者产生视力或身体疲劳，影响效果。,训练中注意事项：作为训练的房间应该安静、简单、整洁、可以利用
14、人工照明。墙壁应该为浅色，地面为深色，以使对比度良好。受训练的低视力患者，首先应该在室内训练，然后再到室外训练。在训练过程中，指导者应该记录下低视力患者取得进步的情况，应该随时询问患者使用助视器的困难并帮助解决。在门诊或康复站进行训练时，如低视力患者使用某种助视器感到不满意，可以随时更换其他助视器。在低视力门诊得到初步训练以后，患者再回到佳或学校中进一步训练，这是一个很好的方法。,训练方法：1、目标训练 首先应进行目标定位即寻找目标的训练。指导者先以患者为目标，二者之间距离为2-3m，调节焦距，直到看清为止。然后二者互换位置，指导者在距患者2-3m处，让患者通过望远镜找到并看清指导者。有时候这
15、种训练要重复几次，患者才能掌握这种简单的定位训练。,2、注视训练 患者掌握了目标定位技术以后，应进一步训练注视技术，因注视技术是以目标定位为基础的。首先进行望远镜的调焦训练。3、定位注视联合训练 定位与注视的联合训练包括在不用望远镜的情况下找到目标，再用望远镜寻找目标，使目标与眼为一条线中的两点，然后对望远镜进行调焦，知道看清楚目标为止，即准确的定位及看清目标的联合训练。,4、跟踪训练 5、追踪训练 6、搜寻训练,四、近用助视器的训练训练前准备及训练中注意事项1、应了解患者视力及视野改变，可以根据视力情况决定所用训练目标的大小。如有中心暗点、管状视野、偏盲，均须采用不同的训练方法。,2、训练中
16、的注意事项 在第一次训练开始前，指导者应首先向低视力患者介绍自己，使患者感到亲切、舒适，创造一种友好的轻松气氛。指导者要向患者及家属询问接受近用助视器的主要目的。还要询问患者既往工作机目前工作情况，这是在训练工作中必须加以考虑的。然后指导者与患者共同讨论患者的视力、视野、眼病情况及低视力门诊给患者开的助视器处方，并用通俗的语言就上面讨论的问题对病人进行说明及解释。,训练方法(1)近用助视器或近距离训练时的基本原则 应使训练环境尽可能轻松，患者不出现紧张、疲劳等情况。开始训练应简单一些，以使患者易于取得成功，即有信心又有兴趣。训练的时间应短一些，中间可加一些指导者与患者谈话，讲一些有关助视器问题，不要使训练太单调和枯燥。,(2)注视 患者如果没有中心凹视力，则必须躲开盲点，用视网膜最敏感区阅读或工作。(3)定位 在阅读时，找到每一页的开始处、文章的题目或图表等，必须用定位技术。(4)搜寻或扫描 可用于各种印刷品，如阅读书刊、报纸、查电话本上的名字等。(5)追踪 指导者以手拿一小目标，在患者面前从上到下，从左到右，以及做圆周运动，使患者用眼及头部运动来追踪此目标，最终单纯用眼追踪此目标。并逐渐缩小目标，观察患者的反应。,
