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1、康复科脊柱骨折诊疗常规【概述】脊柱骨折多发生于下胸段及上腰段，常因间接暴力造成。脊椎骨折可分为稳定性骨折和不稳定性骨折，前者主要采用非手术方法，后者则需要采用手术复位、融合等方法。无论是在脊柱骨折早期，还是骨折愈合后，均应采用必要的康复治疗措施以促进患者的功能恢复。【诊断要点】1 .外伤史患者常有从高处落下、重物砸于肩背部、塌方砸伤等严重的外伤史。2 .症状(D早期：胸、腰椎部剧痛，腰背部肌肉痉挛，不能起立、起坐或翻身。伴有腹膜后血肿者，由于自主神经受刺激，还可引起肠蠕动减慢，出现腹胀、腹痛、便秘等症状。(2)骨折愈合后：原伤局部可留存慢性疼痛、僵硬感等症状。3 .体征(1)严重者可见脊柱后凸
2、畸形；轻者可在沿脊柱中线用手指自上而下逐个按压棘突的检查中发现伤区棘突向后突起成角畸形。(2)伤区局部多肿胀、压痛和叩击痛。(3)早期双下肢屈毓肌力降低，但应注意这是由于舐棘肌、腰大肌痉挛、伤区疼痛等间接原因所致，不应与神经损伤相混淆。4 .合并脊髓损伤时，可因损伤的轻重出现程度不等的神经症状和体征。5 .若为复合伤患者，则常合并颅脑损伤、胸腹腔脏器损伤、肢体损伤及休克等情况，并有相应症状和体征。6 .影像学检查(I)X线片：对确定胸腰椎骨折部位、类型和骨折现状，以及指导康复治疗有极为重要的价值。D侧位片：椎体前上部有楔形改变或整个椎体被压扁，椎体前方边缘骨的连续性中断,或有碎骨片；粉碎压缩骨
3、折者，椎体后部可向后,呈弧形突出；骨折合并脱位者，椎体与椎体间有前后移位，关节突的解剖关系有改变，或有关节突骨折。2)正位片：椎体变扁，或一侧呈楔形，其两侧的骨连续线中断或有侧方移位。此外，还可见到椎板的、关节突的或横突的骨折等变化。(2)CT：能显示骨折的特征，并可测量椎管横截面积和中矢状径(此比普通X线检查具有优越性)。可见的骨折特征为椎体上半部骨折、椎体下半部骨折和骨折片进入椎管等。有条件时，骨折患者均应行CT检查。(3)MRI：有助于提示是否存在脊髓损害情况，所有存在神经系统症状和体征的患者、脊髓和圆锥区域损伤者(不论有无神经系统症状)都应行MRI检查。MRI可作为CT检查的补充但不能
4、替代CT检查。【康复评定】1 .分类胸腰椎骨折的分类方法较多，一般以骨折后的稳定程度分为稳定性骨折和不稳定性骨折。(1)稳定性骨折：骨折较单纯，多不伴有脊髓或马尾神经的扳伤。能承受应力而不会有进行性畸形、神经系统变化或生理负荷下的疼痛。常见的稳定性胸腰椎骨折为：椎体楔形压缩骨折(前缘压缩不超过椎体原有高度的1/3)；横突骨折；第5腰椎以上的椎板骨折。(2)不稳定性骨折：胸腰椎遭受严重暴力后，发生骨折或骨折脱位，并伴有韧带复合结构的严重损伤。常见的不稳定性骨折为：椎体骨折合并小关节脱位或绞锁：椎体与关节突骨折、脱位；第5腰椎椎板骨折；严重的椎体粉碎骨折；椎体严重楔形压缩骨折(前缘压缩达椎体原有高
5、度的1/3T/2)合并棘间韧带或棘突骨折；脊椎骨折合并脊髓神经损伤。2 .骨折严重程度的评定(1)椎体楔形变的测量：利用X线侧位片可进行椎体楔形变的测量，一般分为0-+级5个等级。正常椎：0级(无)楔形变；椎体前缘压缩0T/3椎体高度：+级楔形变；椎体前缘压缩1/3椎体高度：+级楔形变；椎体前缘压缩1/3T/2椎体高度：+级楔形变；椎体前缘压缩超过1/2椎体高度：+级楔形变。(2)椎体旋转的测量：利用X线正位片可进行椎体旋转的测量。正常椎体分6等分，棘突居于椎体中线，为正常位；棘突向凹侧旋转超过0T/6等分，则旋转(+)；棘突向凹侧旋转超过1/6-2/6等分，则旋转(+)；棘突向凹侧旋转超过2
6、/6-3/6等分(椎体外侧)，则旋转(+)；棘突向凸侧旋转(-)。(3)腰椎稳定性的测定：若骨折发生于腰椎，则以腰椎X线正、侧位进行腰椎稳定性测量。若上下椎体向侧方或前后方移位25%,为稳定；25%,为不稳定。3 .疼痛的评定在急性期及骨折愈合后存在腰痛后遗症时进行,常采用目测类比法(VAS)、简化MCGilI疼痛问卷和压力测痛法等评定方法。4 .骨折愈合后的运动功能评定骨折愈合后为进一步了解腰背部及下肢运动功能，可进行如下评定：（1）关节活动范围评定：定期进行脊柱关节活动范围的评定及双下肢关节活动范围的评定。（2）肌力评定：包括腰背肌肌力及双下肢肌力的评定。（3）下肢围径评定：存在下肢肌肉萎
7、缩时进行。【康复治疗】本内容主要介绍无脊髓损伤的胸腰椎骨折患者的康复治疗。伴有脊髓损伤的患者，康复治疗应按照脊髓损伤后的康复治疗方案进行。此外，应注意，稳定性骨折与不稳定性骨折的康复治疗有很大不同。1 .稳定性骨折（1）早期D卧床休息、复位、制动：对于单纯压缩性骨折患者，可采用如下方法：卧硬板床休息1周。仰卧硬板床，腰下垫枕，并逐步加高，以使伤区胸腰椎前凸，达到复位的目的。具体方法为：开始垫枕时枕头高度5-8Cnb患者适应数天后，再逐渐以患者可耐受的程度增加，1周后达15-20cm0注意：增加的程度不可过快，尤其是高龄患者，复位过于急促，可导致严重的消化道症状。用足部悬挂法（全麻后，患者俯卧，
8、将足用布带缓缓吊起，使腰过度背伸，利用脊柱前纵韧带的拉力将骨折复位）或双桌法（患者俯卧在不等高的两个桌子上,上肢伏于高桌边缘，低桌置于大腿根部，腹部垫矮凳，在无麻醉的情况下，将凳移开，此时腰部完全悬空并背伸）一次性复位后作石膏背心（上缘达胸骨上缘，下缘抵耻骨联合）固定3-4个月（适用于年轻患者）。此外，也可选用矫形器制动。无神经损伤者，可应用低温热塑背心式脊柱矫形器；有神经损伤者，多应用高温热塑前后两片马甲式脊柱矫形器；多发性压缩性骨折者，应用高温热塑矫形器；椎体压缩严重并伴有后纵韧带损伤者，应用中立位高温热塑矫形器。2）缓解由于肌肉保护性痉挛所致的疼捕：最主要的镇痛康复手段为超短波疗法。采用
9、局部左右或上下并置、也可用对置法，无热量-温热量，15min次，1次/日，如有石膏固定，待石膏干后，可放在石膏上进行治疗。超短波还具有加速骨折愈合的作用。也可采用热敷、红外线照射等。必要时可给予镇痛剂、肌肉松弛剂等药物治疗。3）局部肌力训练：一旦疼痛缓解，患者应尽快地进行腰背肌、腹肌等长收缩，以逐渐改善局部的肌肉力量及脊柱前后肌肉力量的平衡。4）预防并发症：胸腰椎骨折患者由于卧床、制动等可出现肌肉萎缩、关节挛缩、下肢静脉血栓形成、肺部感染等并发症，为避免此类并发症，应在床上进行非制动部位及上、下肢的肌肉静力性收缩、主动运动以及呼吸运动。（2）中期D卧位肌力训练：卧床休息的患者在局部疼痛减轻后、
10、石膏固定患者在石膏干后即可开始腰背肌训练。动作依次为：仰卧位挺胸、俯卧位抬头；仰卧位“半桥”、“全桥”、俯卧位后抬腿；俯卧位“小燕飞”（无痛时进行）等。1-2周后增加适度的腹肌训练，如仰卧位抬头、抬腿等。2）站立位训练：卧位训练4-5周后如无疼痛症状，可起床站立进行行走等训练，由卧位起立时，先移动身体至床沿俯卧位，然后一下肢先下地，再放了另一下肢成站立位，注意：中间不经过坐位的过渡（骨折基本愈合后才可取坐位，且坐位时仍需要保持腰椎前凸曲度，避免腰椎屈曲坐位），以避免腰部屈曲。由站立位卧下时按相反的顺序进行（石膏固定者，可考虑早期进行站立行走训练）。（3）后期：骨折愈合、石膏去除后应进一步进行强
11、化运动功能的训练。D进一步的腰背肌肌力训练：可在前期训练的基础上增加运动强度和运动量。2）腹肌肌力训练：腰背肌肌力训练的同时应结合腹肌肌力训练，以保持腰椎屈、伸肌的平衡，改善腰椎的稳定性。尤其是骨折处遗留成角畸形时，应在骨折愈合牢固后着重加强腹肌肌力训练，以控制腰椎前凸弧度，防止腰痛。3）腰椎柔韧性训练：重点加强腰椎屈曲、伸展、侧屈、旋转等方向的柔韧性。4）职业强化训练:需要恢复工作的患者应在以上训练的基础上针对性地进行与职业直接相关的功能活动训练。通过分级健身锻炼或模拟工作活动的方法，以逐渐改善与实际工作活动直接相关的生物力学状态、神经肌肉功能、心血管功能、代谢功能和心理功能。患者开展职业强
12、化训练的条件为患者骨折已愈合良好、运动功能有一定基础、患者已能借助自身可以完成的生物力学机制进行一定的日常活动和家务，同时患者的肌肉骨骼系统无运动疗法训练的禁忌证。职业强化训练所采用的装置包括垫子、哑铃等自由重量器材、自行车、滑雪器等各种各样的训练装置以及各种职业工作模拟装置。职业强化训练的基本程序为每周逐渐增加功能目的，并以个体化的、分级性的、目的性明确的训练程序完成。2 .不稳定性骨折（1）手术治疗：不稳定性骨折的患者多采用切开复位及脊柱融合术等手术治疗方法。术后卧床3-4周，然后改用石膏背心固定3-4个月。（2）运动功能训练：可参考稳定性骨折石膏固定患者的有关方法进行，但要特别注意训练的
13、进度应适当延缓。一般在卧床期间先进行床上的非制动部位、肢体的关节活动度训练和呼吸训练，2-3周后开始轻度的腰背肌训练及轻度的腹肌训练，1-2个月后开始站立行走。3 .骨折后腰痛后遗症胸、腰椎压缩性骨折愈合后，部分患者可存在慢性腰痛的后遗症。产生腰痛后遗症的原因为：创伤和失用导致的脊柱周围肌肉萎缩，使脊柱稳定减弱，容易再度受损；脊柱周围肌群的耐力减退，容易引起劳损；合并的小关节、韧带和软组织创伤、失用可导致挛缩、粘连，使脊柱僵硬，也易造成再度受损：骨折复位不全或其他伤病使脊柱重力线改变，致使肌群负荷失去生理平衡，引起新的损伤。存在腰捅后遗症的患者可不同程度地伴有脊柱关节活动范围受限的表现。为了减少这种因胸、腰椎压缩性骨折后引起的腰痛后遗症，可采取以下主要治疗措施：(1)主动功能训练：上述功能训练方法是有效防治这类后遗症的重要措施。(2)增加腰背肌耐力训练：由于人体在生活和劳动时，常需要维持躯干于一定姿位，故需要腰背肌持续保持一定张力。为此，应重视增加腰背肌的耐力训练，一般可采用抗阻方法以增加耐力。(3)理疗：湿热敷、太阳灯、蜡疗、磁疗等疗法可缓解腰痛症状。局部超声波疗法可治疗顽固性的腰痛。
