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1、心血管内科联合瓣膜病变诊疗常规【疾病概述】系指两个以上瓣膜有病损，以二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全最常见。（一）症状：前述两种瓣膜病损的症状均可出现。（二）体检发现：前述两瓣膜病损的体征均可出现，但听诊时两个瓣膜的舒张期杂音的性质不同。【诊断】根据典型杂音，症状和体征，一般不难做出诊断。超声心动图声学造影及多普勒超声检查可确诊。【辅助检查】两个瓣哪一个病损重则该瓣病损引起的病理改变起主导地位，故最适宜检查为UCG,可明确看出各瓣膜的病损程度。【治疗措施】内科治疗：有心衰可用强心、利尿、扩血管药物治疗，注意电解质平衡。外科手术：可行换瓣手术。八、二尖瓣脱垂综合征（mitralvalveprola
2、psesyndrome）【疾病概述】二尖瓣脱垂综合征是指各种原因使得二尖瓣叶和心脏收缩时向左心房脱垂，导致二尖瓣关闭不全的一系列临床表现。曾被称为收缩期喀喇音-杂音综合征，BarIoW综合征，瓣膜松弛综合征等。【临床表现】（一）症状：多数病人无明显症状，症状出现有间歇性，反复性和一过性的特点。1 .胸痛：发生率60%-70%,位于心前区，可呈钝捕，锐痛或刀割样痛，通常程度较轻,持续时间数分钟至数小时，含服硝酸甘油不能使之缓解。2 .心悸：出现在50%的患者，原因不明。3 .呼吸困难和疲乏感：40%的患者主诉气短，乏力，常为初发症状。部分患者无心力衰竭的情况下，运动耐力降低。严重二尖瓣返液压者可
3、出现左心功能不全的表现。4 .其他：可有头晕、昏厥、血管性偏头痛、一过性脑缺血，以及焦虑不安，紧张易激动，恐惧和过度换气等神经精神症状。（二）体征1 .心脏听诊：心尖区或其内侧可闻及收缩中晚期非喷射样喀喇音，紧接喀喇音可听到收缩晚期吹风样杂音，常为递增型，少数可为全收缩期杂音，并掩盖喀喇音。有时在心尖区可听到高调响亮乐音性收缩晚期杂音，类似百日咳或雁鸣样。凡能降低左室排血阻力，减少静脉回流，增强心肌收缩力的生理或药物措施可使收缩期喀喇音和杂音提前；反之，可使收缩期喀喇音和杂音延迟。2 .其他体征：心脏搏动呈双重性。患者体形多属无力型，可伴直背，脊柱侧凸或前凸，漏斗胸等。【诊断】临床诊断主要是根
4、据典型的心尖区收缩中、晚期喀喇音和收缩晚期吹风样杂音，药物和动作对杂音的影响以及心电图有辅助诊断价值，超声心动图检查可明确诊断。【辅助检查】（一）X线检查：严重二尖瓣关闭不全者左心房和左心室明显增大。胸部骨骼异常最为常见。左心室造影显示二尖瓣脱垂和返流。（二）心电图检查：多数患者心电图可正常。部分患者表现为II、III、aVF导联T波双相或倒置，以及非特异性ST段的改变，此改变在吸入亚硝酸异戊酯或运动后更明显。可见QT间期延长。常见各种心律失常，包括房性早搏、室性早搏、室上性或室性心动过速、窦房结功能低下及各种不同程度的房室传导阻滞。亦可见预激综合征。（）超声心动图检查：二维超声心动图胸骨旁长
5、轴切面上可见收缩期二尖瓣前后叶突向左心房，并超过瓣环水平。此外，可见二尖瓣呈明显气球样改变，瓣叶变厚、冗长、瓣环扩大，左心房和左心室扩大，腱索变细延长或断裂。M型超声可见收缩晚期二尖瓣叶关闭线（CD段）弓形后移超声2mm和全收缩期后移超声3mm。同时，收缩期一段瓣叶或前后瓣叶均呈吊床样改变。【治疗措施】无症状或症状轻微者，不需治疗。有晕厥史、猝死家族史、复杂室性心律失常、马凡综合征者，应避免过度的体力劳动及剧烈运动。内科治疗：胸痛者，可用B受体阻滞剂，减少心肌氧耗和室壁张力，减慢心率，减弱心肌收缩力，改善二尖瓣脱垂的程度，从而缓解胸痛。硝酸酯类药物可加重二尖瓣脱垂，应慎用。对伴有二尖瓣关闭不全
6、者，应预防性应用抗生素，以防止感染性心内膜炎。对心律失常伴心悸、头昏、眩晕或昏厥史者，可用B受体阻滞剂，无效时可用苯妥英钠，奎尼丁等，必要时可联合用药。出现一过性脑缺血者，应使用阿司匹林等抗血小板聚集药物，如无效，可用抗凝药物,以防脑栓塞发生。手术治疗：对于腱索延长或断裂，瓣环扩大，二尖瓣增厚但运动良好无钙化者，宜行瓣膜修补术；不适合瓣膜修补者，行人工瓣膜置换术。【并发症】（一）充血性心力衰竭（二）感染性心内膜炎（三）心律失常和猝死：二尖瓣脱垂患者易发生心律失常。以室性心律失常最多见。阵发性室上性心动过速亦较常见。机理不明，可能与二尖瓣叶、乳头肌腱索的牵拉，或交感神经活性升高有关。（四）一过性脑缺血和栓塞：多由于脑栓塞所致
