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1、癌性贫血的输血进展,佟 丽2013年12月6日,主要内容,癌性贫血的概述癌性贫血的原因癌性贫血的负面影响癌性贫血的诊断标准癌性贫血的治疗,概 述,贫血是各种恶性肿瘤常见的并发症，它可能伴随癌症的发生，也可能伴随癌症的治疗，其临床发生率可高达50以上，晚期几乎100%的患者伴有贫血。贫血可影响肿瘤治疗，降低患者的生存质量，甚至危及生命。目前，治疗恶性肿瘤及其相关性贫血(简称癌性贫血)受到临床的重视。,一、癌性贫血的发生率,癌性贫血的发生率及严重程度与年龄、肿瘤类型、病理组织学亚型、肿瘤分期、病程、治疗方案、药物剂量，以及患者放疗和治疗期间是否发生感染等因素有关。有文献报告：癌性贫血临床发生率高达
2、50以上，以Hb120g/L为诊断标准，在各实体瘤中：,在接受化疗的患者中，有35%-95%的患者会出现贫血。,二、癌性贫血的原因,（一）肿瘤导致出血（二）肿瘤引起的营养不良（三）EPO绝对或相对不足（四）肿瘤引起溶血性贫血（五）肿瘤骨髓浸润性贫血（六）肿瘤治疗相关性贫血,（一）肿瘤导致出血 出血是恶性肿瘤的常见症状之一，如：肺癌病人的咯血；鼻咽癌病人的涕中带血；胃癌病人的呕血和黑便；直肠癌病人的便血；膀胱癌病人的血尿；子宫和子宫颈癌的阴道出血；造血系统恶性肿瘤尤其是白血病，可导致全身多部位多脏器出血。临床上不少肿瘤病人以贫血为首发症状而就诊。,（二）肿瘤引起的营养不良 1.肿瘤引起人体的葡萄
3、糖、蛋白质和脂肪代谢异常，发生了以分解代谢为主的负氮平衡；2.有很多因素导致机体的糖类、脂肪、蛋白质、维生素等营养物质的相对或绝对不足，造血原料缺乏从而导致贫血；3.肿瘤生长导致身体营养消耗增加；4.在治疗疾病过程中由于放疗、化疗等治疗的实施也加重了病人的消化道反应，更加重了营养不良的发生率。,（三）EPO绝对或相对不足a：正常时血中EPO受肾组织氧分压影响，低氧和贫血是EPO升高的主要因素。肿瘤患者多有不同程度的组织缺氧、贫血都可刺激EPO产生。b：肿瘤患者血管紧张素、肾上腺素、血管加压素等不同程度升高，刺激血清EPO升高。c：TNF、IL-1、-IFN等可降低红系祖细胞CFU-E对EPO的
4、反应能力，使机体靶细胞上的EPO受体对EPO产生耐受，使EPO受体对EPO刺激阈值提高，EPO不能充分利用。,（四）肿瘤引起溶血性贫血1.淋巴瘤患者往往存在单核巨噬细胞系统功能亢进，单核巨噬细胞可吞噬破坏红细胞；2.胃癌、肺癌等某些晚期肿瘤可合并弥散性血管内凝血，引起小血管内纤维蛋白的沉积，使红细胞在小血管内破坏；3.卵巢癌、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤和淋巴细胞白血病患者可产生抗自身红细胞抗体导致自身免疫性溶血性贫血；,（五）肿瘤骨髓浸润性贫血 恶性肿瘤转移至骨髓，破坏骨髓造血微环境受到，使正常造血受抑制，干扰造血功能而引起贫血。骨髓病性贫血患者常常合并骨髓纤维化、血小板的减少及白细胞的增加，外
5、周涂片可见幼稚红细胞和幼稚粒细胞。,（六）肿瘤治疗相关性贫血 定义：即肿瘤发生、发展中引起的慢性贫血。直接抑制红细胞生成。干扰素(-IFN)、白介素1(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)是抑制红细胞生成的特异性细胞因子，其升高可直接或间接抑制体内红系祖细胞(CFU-E)生成，导致红细胞生成减少，引起贫血。破坏铁的利用和分布。恶性肿瘤患者多数血清铁降低，但骨髓铁染色正常，说明其贫血是铁利用障碍，而非铁缺乏。其可能机制为肿瘤促使炎性细胞因子分泌增加，诱导白细胞产生乳铁蛋白，乳铁蛋白与铁结合，妨碍铁的分布与利用。恶性肿瘤患者对EPO的反应性降低。据报道多数恶性肿瘤(尤其是晚期)贫血患者EPO增高。,
6、三、癌性贫血的负面影响,（一）疲劳 1.肿瘤患者对能量需求的增加，而代谢底物相对不足 2.肿瘤代谢产物对正常物质代谢的损害及对肌肉的损害（如细胞因子，抗体）3.紧张、害怕、焦虑等社会心理因素 共同导致了肿瘤相关疲劳的产生。贫血导致患者疲劳加重，且很难缓解。,（二）加快肿瘤进展 贫血可以加重肿瘤细胞的缺氧。1.在缺氧状态下，肿瘤细胞可以发生基因点突变、基因扩增、染色体异常以及多倍体形成基因组不稳定性增加，新基因突变体形成，进一步加快肿瘤进展。2.在缺氧时，细胞内的缺氧诱导因子-1（HIF-1）表达增加，进而引起一系列缺氧相关基因表达，使缺氧细胞的代谢发生适应性改变，细胞得以存活并进一步增殖。3.
7、缺氧可以引起细胞信号转导途径的激活（如：NF-kB和AP-1）这些可以促进肿瘤的存活和侵袭转移。,（三）影响治疗效果1.缺氧可以增加DNA修复酶、多药耐药转运蛋白（MDR）的表达，从而使肿瘤对放射线、某些类型的化疗药物以及光动力学治疗产生抗拒。Glaser等研究显示，肿瘤患者放化疗前血红蛋白(Hb)145gL者的完全缓解率(局部控制率和生存率)高于Hb130gL者的2年生存率为880，Hb130 gL者为460。此外，鼻咽癌、食管癌、宫颈癌、肺癌、前列腺癌、口腔癌及其他头颈部肿瘤中均有类似发现。2.缺氧导致细胞周期受阻，从而降低对增殖期细胞有作用的化疗药物的疗效。3.缺氧使组织细胞外呈酸性环境
8、，可影响抗癌药物的细胞内外分布。4.慢性缺氧可增加多种生长因子及基质降解的表达，使内皮细胞增殖和迁移，促进新生血管的形成；并诱导多种促凝因子的表达，使得转化的肿瘤 细胞易于浸润和转移。,四、癌性贫血的诊断标准,癌性贫血的诊断标准(Hb值)(gL),NCI：美国癌症研究所,普通贫血的诊断标准(Hb值)(gL),根据上述标准，诊断癌性贫血并不难。但在癌性贫血的治疗上还是面临困境。,五、癌性贫血的治疗,（一）病因治疗：（二）对症处理：（三）抗凝治疗：（四）中医中药治疗：（五）输血治疗：,（五）输血治疗：1.输血是癌性贫血的常见治疗手段，可有效减轻患者的贫血症状，提高生存质量。2.输血起效较快，多数患
9、者在输血后当天即感症状明显减轻，疲乏感消失。3.一般对Hb80 gL或贫血引起明显症状而影响生存质量的患者均应立即输血。（一些观点认为：鉴于输血的负面影响，除非贫血已引起明显呼吸、循环及神经精神症状，输血不应用于首选！）,输血治疗的负面影响（1）输血可引起许多并发症，20的患者可出现输血反应，还可增加肝炎、艾滋病、梅毒、人T淋巴细胞病毒等病原体感染机会。（2）多次输血后患者体内常产生抗体，导致输血后Hb水平维持时间缩短，还可致血色病。（3）因极少数肿瘤患者输血后可发生血型变异，故对恶性肿瘤患者检查血型时，除正定型、详细询问输血史外，必须进行反定型，以免错输血造成不良后果。（4）输血可以导致肿瘤
10、患者的免疫抑制，可能促进肿瘤生长，与患者的预后不良相关，也就说，虽然改善了患者的生活质量，可能是以缩短生存期为代价的。有资料表明，肺癌输血治疗者比不输血者的5年生存率低。,其中：前列腺素E2（PGE2）和IL-22发挥了重要作用；而对特异性免疫的抑制表现在输血后组织相容性复合物（MHC）异常，使T淋巴细胞不能发挥有效的功能；,此外：T淋巴细胞与输血时形成的抗原或抗体产生的新抗原，参与竞争结合抗体即所谓抗独特型抗体；y 因此，通过抑制Th淋巴细胞降低IL-22，使淋巴细胞的刺激应答和抗体产生减少。1.输血导致T淋巴细胞及亚群的改变 2.输血导致单核-巨噬细胞和自然杀伤（NK）细胞 免疫功能降低
11、3.输血使组织相容性复合物表达异常 4.其他,科学合理输血意义重大：术前测血细胞比容（Hct）是输血重要指标 当 Hct0.33时可输晶体液，Hct0.33时才输血。益处:既可改善肾功能，减少术中红细胞的丢失量，又能维持动脉血氧、血凝时间、血小板、APTT、纤维蛋白原在正常范围。确有必要输血时，应大力提倡自体输血和成分输血，以减少输血后导致的肿瘤复发。,（一）成分输血1.红细胞的输注 恶性肿瘤患者的Hb的含量与5年生存率成正相关，即在正常范围内Hb越高，生存时间越长。原因是增加了血氧含量，肿瘤细胞更有效地氧化，从而加速了肿瘤细胞的变形坏死。近几年的研究表明，确实需要输血的恶性肿瘤患者，要尽量避
12、免输注全血，尤其是含有白细胞的血制品，目前经过辐照的成分血，因淋巴细胞被灭活，输血的不良反应相应减少，大大降低了输血风险。,2.血小板输注 肿瘤患者、急慢性白血病患者放化疗期间常常出现血小板减少。肿瘤患者血小板的输注可纠正患者因血小板减少或功能丧失引起的出血，但仍有同种免疫和传播疾病的危险。当肿瘤患者血小板50109/L时一般不需要输注血小板。肿瘤患者血小板的输注应考虑其个体化，对于强烈的放化疗患者或异基因造血干细胞移植的患者可输注辐照的机采血小板。,血小板输注的临床效果主要从三方面看（1）临床止血效果和出血时间（2）血循环中血小板计数增加（3）血小板在患者血循环内的存活时间。临床上出血停止以
13、及出血时间缩短就说明血小板输注有效。然而反复输注血小板后部分患者会出现血小板输注无效（PTR）.,PTR的处理：（针对不同原因采用不同方法）（1）非免疫因素：以治疗原发病为主 若存在血小板消耗性增加的因素，如发热、败血症、DIC、脾大等，建议增加血小板的输注的次数；若使用某种药物与血小板开始减少相关时，可以考虑停用此药选用其他替代性药物来治疗。（2）免疫因素：可采用相容性血小板输注、去白细胞血小板、紫外线和r射线辐照、免疫抑制及血浆置换等方式来处理。,3.血浆的输注 肿瘤患者放、化疗期间常常引起凝血因子缺乏，临床表现为出血，可输注新鲜冰冻血浆，补充相应的凝血因子。剂量为10-15ml/kg，维
14、持剂量为5-10ml/kg。为减少输血反应提倡输注经过辐照的血浆。输血浆对免疫系统抑制最为明显，这是因为血浆中血浆中可使血液中NK细胞的数目减少或活性降低，因而导致游离的残余肿瘤细胞存活率相应增高，使肿瘤患者预后不佳，所以，患者输血需谨慎，尤其避免输血浆。,（二）自体输血 不仅减少围术期用血量、节约库存血，避免异体输血引起的血源性传播传染病的可能性，还能提高机体免疫力，降低恶性肿瘤复发率，延长肿瘤患者的生存时间.尤其安全性高、方便有效、禁忌症少，逐渐成为外科手术中的常用技术。,（三）细胞因子1.EPO:虽然可以提高Hb水平，改善贫血、提高抗肿瘤治疗效果和患者生活质量，但近几年，这类药物越来越受到质疑(1)使用者患静脉血栓或肺栓塞的风险显著高于未服用药者，且服药量越大，患病风险越高，最高可达未服药者两倍，增加患者死亡率。(2)刺激肿瘤生长，在对乳腺非细胞肺癌、头颈部癌、淋巴癌以及宫颈癌患者中，发现EPO类药物可缩短患者总体生存率，并可能增加肿瘤进展或复发的风险，可能不利于预后。2.粒细胞集落刺激因子（G-CSF）3.IL-114.血小板生成素（TPO）,谢谢支持！,
