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1、ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 2009,北京大学人民医院 胡大一,内 容,ACS患者的治疗现状 非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议,内 容,ACS患者的治疗现状 非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议,ACS患者治疗的现状,大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建患者都是低危的吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何?,中国绝大部分ACS患者仍为单纯药物治疗,仅约1%的医院配备了ACS急救治疗设施2005年，中国PCI数量仅为近10万例,1。慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3.2。吕树铮，
2、等。中华心血管病杂志2006年11月第34卷第11期,即使在3甲医院，PCI患者也仅占ACS患者一半左右CPACS 2005年(中国急性冠脉综合征临床路径研究),Ruilin G,et al.Heart published online 11 Oct 2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750,ACS患者治疗的现状,大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建患者都是低危的吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何?,不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯药物治疗.,低危 高危,PCI比例(%),基于GRACE风险评分的全球GRACE登
3、记研究人群分析发现：高危患者介入干预治疗比例低,可能的原因:医院的资源 ACS的治疗决策 患者的临床特征 部分高危患者存在介入治疗禁忌症,K A A Fox,et al.Heart 2007;93;177-182;,GRACE危险评分,即使造影发现明显病变的患者中，10%20%因各种原因未行 PCI 治疗 造影发现三支病变的患者中，25%因各种原因未行 PCI 治疗,40,25,高润霖等.中国ACS登记研究CPACS,GRACE危险评分,Ruilin G,et al.Heart published online 11 Oct 2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750,C
4、APCS研究：中国的情况相似,20042005年，中国18个省51家医院 2973例 ACS 患者超过 2/3 的ACS高危患者采用保守治疗,ACS患者治疗的现状,大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建患者都是低危的吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何?,不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯药物治疗.,不是的,由ACS患者特征和临床治疗现状可见,非血运重建的ACS患者并不都是低危患者.,药物治疗的ACS患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想,REACH基线资料分析表明（n=40411）：非血运重建史患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低既往PCI
5、患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高,1种抗血小板治疗 抗栓治疗,Benjamin A.et al.Am J Cardiol 2007;99:12121215),Budaj A.Am Heart J.2003;146:999-1006.,药物治疗ACS患者抗血小板治疗有待提高,GRACE登记研究分析了12,665名ACS患者的数据,只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的联合治疗,在药物治疗的ACS患者中，只有8.8的患者得到了氯吡格雷的治疗,TREAD研究：药物治疗NSTE-ACS患者入院24h内高达89%患者未用氯吡格雷300mg负荷量,TREAD:未接受PCI NS
6、TE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查,TREAD study interim report.,总患者人数2623,TREAD研究：中国非血运重建ACS患者院内双联抗血小板使用不充分，并且出院时迅速下降,TREAD study interim report.,TREAD 研究：非介入治疗的 ACS 患者出院后长期给予双联抗血小板治疗的不到 20%,91%2.0%1.1%5.9%,*,17.4%35.1%13.5%33.6%,*,ACS患者治疗的现状,大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建患者都是低危的吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何?,
7、不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯药物治疗.,不是的,由ACS患者特征和临床治疗现状可见,非血运重建的ACS患者并不都是低危患者.,非血运重建的ACS患者并未得到如PCI患者一样的充分治疗.,GRACE研究：ACS患者住院期间 MACEs发生未行 PCI 者风险更高,P=0.306,P=0.001,P=0.001,STEMI 患者,P=0.031,P=0.022,P=0.000,P=NS,NSTEMI 患者,P=0.049,UA患者,ACS后患者6个月累积死亡率高：ACS后患者需要更强化的院内和出院后治疗,ST段压低,ST段抬高,T波倒置,10%,8%,6%,4%,2%,0%,0,30,
8、60,90,120,150,180,从随机分组开始的天数,6个月死亡率,Savonitto S.JAMA.1999 24;281(8):707-13,8.9%,6.8%,3.4%,GUSTO-IIb研究结果,“低危”ACS患者的转归,症状为UA，但无动态ECG改变，肌钙蛋白升高和心律失常或低血压等表现39%ECG异常，28%进行负荷试验,35%进行超声心动,51%行冠脉造影；六个月随访时:16.6%再次住院8.7%血管重建2.2%死亡0.2%心梗,“低危”“无危险”,ACS后患者风险的长期存在,UA/NSTEMI 的累积年死亡率,UA/NSTEMI 4年内的死亡原因,Toneja AK.Eur
9、 Heart J 2004;25:20:2013-18,70%的死亡属于心血管疾病,16,15,19,50,ACS患者治疗的现状,大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建患者都是低危的吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何?,不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯药物治疗.,不是的,由ACS患者特征和临床治疗现状可见,非血运重建的ACS患者并不都是低危患者.,非血运重建ACS患者并未得到如PCI患者一样的充分治疗.,采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差.,美国CRUSADE研究显示：对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果,对指南的遵循每增加10
10、%死亡率下降11%,Peterson et al,JAMA 2006;295:1912-1920,“遵从指南”降低院内死亡率,内 容,ACS患者的治疗现状 非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议,共识目的强化和规范非血运重建ACS患者的抗血小板治疗,非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议,ACS的诊断ACS的危险分层 抗血小板药物及治疗建议阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂其他抗血小板治疗关于抗血小板药物“反应的多样性”特殊人群的抗血小板治疗 出血并发症及处理 非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗,斑块破裂或侵蚀,有或无栓塞的血栓形成,急性心脏缺血,非ST段抬高,ST段抬高,心
11、肌坏死标记物水平不升高,心肌坏死标记物水平升高,心肌坏死标记物水平升高,不稳定型心绞痛,NSTEMI(ECG通常无Q波),STEMI(ECG通常有Q波),急性冠脉综合征（ACS）,临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB）,ACS疾病谱,不稳定型心绞痛的主要表现,静息型时间通常延长20分钟初发型达到CCS（加拿大心血管学会）心绞痛分级III以上，即一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走12个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作恶化型继往诊断为心绞痛，发作频繁、持续时间延长、或发作的阈值降低（改变严重程度从CCS 1 级至至少CCS 3 级）梗死后心绞痛,2
12、007 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes Eur.Heart J.,Jul 2007;28:1598-1660.,ACS诊断现况,即使ACS在诊断上早有定义，但仍存在不确定性，GRACE调查证实，临床诊断时：15的Q-Wave MI 被漏诊；NQWMI在入院漏诊率较高，误诊或漏诊率为53；有的患者在入院时诊断为心梗而出院时被排除ACS误诊和漏诊，导致患者因未能得到及时和适当的治疗，而出现院内死亡率增加症状不典型ACS的院内死亡率，
13、大大高于有典型症状的ACS病人：尤其是前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高，其后依次为下壁/侧壁心梗，非ST段抬高心梗和不稳定性心绞痛。,非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议,ACS的诊断ACS的危险分层 抗血小板药物及治疗建议阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂其他抗血小板治疗关于抗血小板药物“反应的多样性”特殊人群的抗血小板治疗 出血并发症及处理 非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗,STEMI,对于STEMI患者，应该积极进行再灌注治疗，根据患者症状发作时间、心肌梗死危险、溶栓的危险和PCI相关的延误选择。,NSTE-ACS的危险分层 必须做，而目前临床未做,危险分层已
14、成为治疗指南中初始而关键的一环 NSTE-ACS危险评分的方法:,GRACE评分 PURSUIT评分 TIMI评分,NSTE-ACS的危险分层对治疗策略的影响,危险分层有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略（介入或保守治疗）但无论患者是否高危，均应该给予氯吡格雷阿司匹林的双联抗血小板治疗,ACS非血运重建患者抗血小板治疗建议,ACS的诊断ACS的危险分层 抗血小板药物及治疗建议阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂关于抗血小板药物“反应的多样性”特殊人群的抗血小板治疗 出血并发症及处理 非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗,潘生丁,ASA,血管,红细胞,血小板,抗血小板药物及治疗
15、建议,抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终血小板活化是ACS发病机制的关键环节，斑块破裂的急性期，以及防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板目前抗血小板治疗主要包括三类:水杨酸类-ASA噻吩吡啶类抵克力得/氯吡格雷GPb/a拮抗剂替罗非班,阿司匹林治疗建议(一),NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量150300mg，维持剂量为75100mg,长期治疗ACS患者拟行CABG术前不建议停药STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150300mg嚼服，随后每天75150mg长期治疗,阿司匹林治疗建议(二),有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100m
16、g/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂,氯吡格雷治疗建议(一),NSTE-ACS患者,不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或CABG术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，继之75mg/天。除非有出血的高风险，应持续应用12个月STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之75mg/天，应至少持续两周14天，可考虑长期治疗，如1年,氯吡格雷治疗建议(二),服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患者，建议术前停用氯吡
17、格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使INR控制在2-3，但此时联合应用阿司匹林和/或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。将INR调整在2-2.5，阿司匹林剂量建议为75mg，氯吡格雷剂量为75mg,GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议,中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT、ST或糖尿病)，可在氯吡格雷+ASA基础上，加用GPIIb/IIIa拮抗剂不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用(UFH或L
18、MWH)出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数,关于抗血小板药物“反应的多样性”,“ASA抵抗”或“氯吡格雷抵抗”的说法是不准确的,其实是血小板对于抗血小板药物反应多样性的体现服用ASA和/或氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制情况服用ASA和/或氯吡格雷时不建议联合NSAIDs包括选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs氯吡格雷可与所有的他汀合用,特殊人群的抗血小板治疗-老年人,治疗决策需个体化老年人同样从ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用,ASA+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿司匹林
19、的剂量建议不要超过100mg,特殊人群的抗血小板治疗-肾功能不全患者,是ACS预后不良的独立危险因素目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量 要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIa受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率30%）应减量,特殊人群的抗血小板治疗-手术或有创操作时的处理,择期手术需平衡手术带来出血和停药后血栓事件风险,决定是否停用抗血小板治疗紧急手术服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者,需紧急进行外科手术或围术期有威胁生命的出血风险时，建议输血小板或给予止血药物，如氨甲环酸,出血并发症及处理,出血带来死亡，心肌梗塞和卒中的高风险大出血的发生率
20、与NSTE-ACS急性期的死亡率一样高预防出血与预防缺血事件同等重要，可以明显减少死亡，心肌梗塞和卒中的风险对出血风险的评价应该成为治疗决策的一个重要组成部分,AHA/ACC/ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 2007,出血并发症及处理,轻微出血者可以继续服用抗栓药物治疗严重出血者应停用药物治疗并中和或逆转抗栓作用ASA和氯吡格雷均是不可逆的血小板聚集抑制剂，只有补充新鲜血小板才能缓慢逆转。如果需要立即纠正抗血小板作用需要输血小板，建议剂量1-2个单位（机采血小板每200ml含2.51011血小板）输血适应证：出血导致血流动力学异常（低
21、血压）或贫血。应严格掌握输血的适应证，血液动力学稳定、红细胞压积25%或HB80g/L，可暂不输血,出血并发症及处理,血小板输注输注禁忌：血栓性血小板减少性紫癜（TTP）肝素诱导血小板减少症（HIT）输注效果：治疗有效性最重要的指标是临床效果。输注无效判定：2次及2次以上输血小板效果都不好,非血运重建治疗的ACS患者长期抗血小板治疗,非血运重建ACS患者出院后，应长期服用阿司匹林（75mg-150mg/天）和氯吡格雷（75mg/天），最好使用1年高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险,结 语(一),为了加强ACS患者的治疗，改善患者预后，应常规对患者进行危险分层，及时筛选高危患者对于高危患者，应积极采取介入治疗策略对于低危和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则氯吡格雷+ASA的双联抗血小板治疗是非血运重建ACS患者治疗的基石,结 语(二),抗栓同时尤其要注意出血危险（如症状、体征）的评估和预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者出血问题上，强调以预防为主，防患于未然尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前还不建议常规进行血小板活性检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量,谢谢您的参与！,
