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1、脑出血手术治疗方式、方法的演 变 与 进 步,刘振川,1、脑卒中/脑出血的治疗原则,早诊、早治、早康复个体化原则下，系统性、目标化、全 程、整体治疗康复治疗三原则：及时（早进行）、正确（模式对路）、长期（持续一生）,2、脑卒中/脑出血治疗存在的问题,不全治疗：比如 对缺血性脑血管病的治疗不针对血栓、狭窄的血管及血 液、血流动力学因素 对脑出血（中大量的出血）治疗不针对出血（血肿）过度治疗：比如 滥用药、过度用药 对腔隙性脑梗死的治疗应用脱水药 对脑出血（小量的出血）治疗，过度应用脱水药或行不必要的手术,3、普及急性脑血管病的知识,提高对该病的认识，让人们广泛意识到以下几条：中风大部分（80%）
2、是可以预防的；中风需要紧急抢救，是急症中的急症；中风可以发生于任何人；中风的康复要持续一生。,4、脑出血的治疗,药物治疗（对出血本身来说，其实质是血肿自然演变的过程）血压与颅内压的调控、抗脑水肿、生命支持 原发病、并发症、合并症针对出血（血肿）的治疗康复治疗,4.1 三个要点：重点监测不稳定性脑出血危险因素、发现不稳定性脑出血，预防与控制血肿再扩大清除出血（血肿）防治并发症、合并症,4.2 针对血肿治疗的专家观点,一般而言，脑叶出血经手术（开刀）治疗可降低病死率和致残率，而对深部血肿和丘脑出血则无益！（袁葛 赵继宗.脑出血的病因学和外科治疗,国外医学脑血管病分册2004,12(5):237-3
3、40）开颅手术无论多么“微创”对患者的脑组织和机体都是一种比较大的损害，这种损害在很大程度上抵消了其清除血肿的意义！（杜建新 凌 锋 谵燕飞等.小骨创开颅术和钻孔引流术治疗脑出血的疗效比较,中国脑血管病杂志2004,1(7):292-294）,4.3 高血压性脑出血治疗的治疗方法,针对出血（血肿）的治疗经典外科去骨瓣减压颅内血肿清除术小骨窗显微血肿清除术微创清除术 神经内窥镜（脑室镜）下的血肿清除术；立体定向血肿吸除术（刘宗惠 较早开展）；“锁孔”手术（兰青教授）；穿刺射流液化术（贾保祥教授、万特福公司）；碎吸液化引流术（陈牺光教授）微创介入颅内出血（血肿）清除技术（笔者）,4.3 高血压性脑
4、出血治疗的治疗方法,针对出血（血肿）的治疗经典外科去骨瓣减压颅内血肿清除术小骨窗显微血肿清除术微创清除术 神经内窥镜（脑室镜）下的血肿清除术；立体定向血肿吸除术（刘宗惠 较早开展）；“锁孔”手术（兰青教授）；穿刺射流液化术（贾保祥教授、万特福公司）；碎吸液化引流术（陈牺光教授）微创介入颅内出血（血肿）清除技术（笔者）,去骨瓣减压血肿清除治疗脑出血,1903年神经外科先驱Cushing首先开颅手术治疗脑出血Mitsuno改进取前额、颞、枕等非重要脑功能部位入路铃木采取分开外侧裂血管切开无血管区岛叶皮层，减少血管损伤水上则主张颞叶下部入路进入内囊血肿 尽管不断进行开颅方法、器械的改进，但是大量的手
5、术病例疗效不理想，致使许多神经外科医生认为手术治疗脑出血是劳民伤财、徒劳无益而不愿收治该类病人。,图1 术前；图2 术后12 h；图3 术后36 h,去骨瓣减压血肿清除术治疗脑出血,去骨瓣减压颅内血肿清除术,术前4h,术后42d,术后17月,术后3.5年,随访 GOS 3级严重残疾,去骨瓣减压血肿清除术手术后，再出血,1 术前脑CT；2 骨窗术后CT：手术基本上一次性清除了出血；3 术后24 h CT复查，原血肿腔内再出血，占位效应及脑水肿加重。,1,2,3,小骨窗手术治疗脑出血,小骨窗手术治疗脑出血,多数神经外科医生已经意识到传统的去骨瓣减压术，治疗脑出血，手术所造成的创伤太大，有时得不偿失
6、。小骨窗显微手术（小骨窗+内窥镜、小骨窗手术+引流术）治疗脑出血已被大部分神经外科医生所接受。但是从治疗理念上来讲，相对于微创介入血肿清除术创伤性仍较大，且并发症亦较多。,2,3,小骨窗显微手术+引流术较早在上海华山医院神经外科开展，且获得上海市科技进步二等奖。1 术前脑CT；2 小骨窗显微手术后CT；3 引流术中CT，出血大部分被清除，见引流管、小骨窗。,1,术前3h,术后6d,术后9d,术后20d,术后32d,术后47d,术后1年,术后1.5年,骨窗手术 治疗脑出血的CT动态观察与随访,手术清除出血，不彻底,C3,小骨窗手术后，再出血,1,2,3,4,1 术前脑CT；2 小骨窗显微手术后C
7、T：手术基本上一次性清除了出血，见手术通道、骨窗。由于手术一次性清除血肿，不可避免地造成脑组织塌陷、低颅压；3 后3 d CT复查，手术后继发性脑梗死。4 术后1年反复出现癫痫大发作。随访CT，见出血后的残腔、脑萎缩及脑积水、局部脑坏死。,1,2,3,4,术后脑梗死,锁孔手术治疗脑出血,锁孔手术治疗脑出血,微侵袭技术在神经外科的广泛应用，锁孔技术也被应用于脑出血的治疗，但是器械条件及技术要求相对较高。苏州大学二附院神经外科兰青教授较早开展该项工作。,1 图示头颅“锁孔”（手术入路）2 术前、术后（见小骨瓣、手术通道）、随访CT。,1,2,碎吸引流术治疗脑出血,碎吸引流术治疗脑出血,上世纪九十年
8、代初，大连医科大学二附院神经外科陈牺光教授在国内推出碎吸引流术及负压吸引碎吸器；举办多期学习班，全国百余家医院曾经或继续应用该方法治疗脑出血。,1 术前脑CT 2 血肿碎吸术+引流术后CT复查，血肿大部分清除但尚不彻底，见引流管。,1,2,硬通道技术治疗脑出血,硬通道技术治疗脑出血,1997年5月，北京市卫生局、北京朝阳医院神经外科（贾保祥教授）、万特福公司联合举办首届学习班，推出YL-1型穿刺针及硬通道技术。由于该公司推广力度极大，全国千余家医院曾经或正在应用该方法治疗脑出血。,1 术前脑CT；2 术后CT复查，血肿清除不彻底，见穿刺针及其伪影。,1,2,术前脑CT；术后CT复查，血肿清除不
9、彻底，见穿刺针及其伪影。,1 术前脑CT；2 术后CT复查，血肿清除不彻底，见穿刺针及其伪影。,1,2,硬通道（YL-1穿刺针）的缺陷,钢制穿刺针（管）壁薄，前端开放且锐利，进针时对脑组织及神经纤维造成切割，脑组织的损伤仍较 大。不适宜用于脑室外引流术。一旦进针（管）后，不能调整或改变方向。金属制品，带针（管）行CT检查时伪影大，不适合在CT导引下完成操作,具有较大的局限性。钢管内的冲洗针对血肿的粉碎冲洗作用不大，反而对脑组织有损伤，因为液化剂（尿激酶）发挥作用需要一定的时间。引流时不能监测、调节颅内压的高低。,脑的修复与康复,一种新的概念正逐渐被认同，这就是卒中后脑不仅有能力重组，而且已有早
10、期修复的准备，因为在皮质损伤后早期就可发现临近保留的组织和远隔区域发生适应性改变，构成了一个与以前不同的网络。推迟康复将会减少神经功能最大化修复的机会。有效的语言恢复通常仅仅是在左侧颞叶保留时才能出现被重新组合成为一个新的功能网络。（陈光辉。2005年脑血管疾病研究进展，国际脑血管病杂志，2006，14（4）：262）在同等条件下，脑所受的破坏和损伤越小，脑的修复越彻底，功能恢复越早、越好！,脑出血治疗的新策略,一、脑出血治疗现状：被动 脱水降颅压 调控血压 清除血肿抢救生命二、脑出血治疗新进展策略：主动 防治继续出血 清除血肿：减少继发病理改变；减轻灶周组织损伤抢救生命 保护灶周组织,1、脑
11、出血继续出血的预防 2、清除血肿：不仅是为了抢救生命而是可以减少继发病理改变，减轻灶周组织损伤（如脑水肿、炎性反应学）3、对灶周组织损伤的保护（1）七叶皂甙纳（2）活血化瘀治疗（3）局部亚低温治疗（4）水蛭素、抑肽酶、巴曲酶在实验性脑出血血肿局 部应用有效、需临床验证,脑出血治疗的新策略：更新理念、变被动为主动,2006全国中风病治疗新进展2006年4月2729日在潍坊市召开。刘振川副主任医师成为此次会议受邀请的五位专家之一，与中国工程院院士天津中医学院的石学敏教授、天坛医院前神经科主任龙洁教授、中华神经病学学会癫痫病学组组长迟兆富教授、中国康复中心主任纪树荣教授等专家同台演讲，作了两个半小时的专题演讲，题为脑卒中的现代治疗，通过病例讲解，从影像（CTA、MRA、DSA）、急救、溶栓、微创、介入、重症监护、早期康复等几方面论述了脑卒中的诊断与治疗，受到一致好评。,
