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1、创伤性迟发性颅内血肿,（Deleyecl traumatic craniocerebral hamatama）中南大学湘雅二医院 胡守兴,概念,1977年French和Dublin，根据头颅CT扫描提出了外伤性迟发性脑内血肿（Delayecl traumatic inlracerebral hanaatoma）这个概念：即头部创伤后，首次头部CT检查未发现脑内血肿，经过一段时间后再次检查始出现脑内血肿者；或于清除颅内血肿一段时间后又在脑内不同部位发现血肿。,后来20多年来有不少学者报道外伤性迟发性血肿，不只局限于脑内，而且单独出现在硬膜外后称为DEDH，后有文献报导出现在硬膜下及脑室内。显然均
2、为创伤性，迟发性，可在颅内不同部位出现血肿，故可概括在一起称为创伤性迟发性颅内血肿。故今天以此概念来进行讨论。,类型,外伤性迟发性颅内血肿分为：硬膜外；硬膜下；脑内及脑室内。以脑内最多，硬膜外多见，硬膜下血肿，脑室内少见。,发生率,占颅脑外伤病人的百分比：1977年为1.377.4%，1980年达910%，1989年第9届国际神经外科会议统计为925%。近年来统计为30%。占外伤性颅内血肿病人的7%10.5%。外伤性迟发性颅内血肿以脑内血肿最为多见，约占50%64%；迟发性硬膜外血肿约占5%22%，而硬膜下，脑室内较少见。,发生率高的原因：（1）CT机普及和头部CT的广泛应用。（2）头部外伤早
3、期CT检查，以及动态CT观察的观念加强，（3）术后发生率高，其中有一部分与不规范的手术有关。,发病机制,外伤性迟发性颅内血肿的病因与发病机理，目前尚无一致意见，但主要论点：（一）创伤后脑组织学改变是主要因素 组织学改变即：脑挫裂伤，血管痉挛，外伤性动脉瘤。,（二）外伤后脑的病理生理学改变是促发因素如伤后出现DIC（全身性凝血功能障碍）；手术减压脑实质内压力降低；静脉压升高；低血压低血氧症致脑缺血；损伤区释放酸性副产物使血管软化，扩张坏死，血管破裂所致。,（三）颅内压动力学的改变 外伤性迟发性硬膜外血肿（DEDH）伤后未及时出现血肿的原因：主要与脑水肿、高颅压及原有的颅内压发挥填塞效应有关。当血
4、肿清除后即失去堵塞效应，或手术操作中骨与骨之间、骨与硬膜之间再移位。导致迟发性硬膜外血肿。,（四）医源性的诱发因素 过度换气；早期大剂量脱水剂的使用；低血容量性休克、低血压；严重的脑脊漏或脑室外引流，使颅内压降低；外科减压术中手术操作使骨折再移位导致DEDH。,临床特点,（1）脑内血肿多见减速性损伤，硬膜外血肿多见于加速性冲击伤所致。（2）脑内血肿常发生在中老人，硬膜外血肿年轻人多见。（3）发生于伤后3h7d内，以4872小时多见（占67%93%），硬膜外血肿在减压术后24h为发病高峰。,（4）脑内血肿易产生原有脑挫裂伤部位，清除血肿的对侧。硬膜外血肿易发生在额颞，颞及颞顶部占85.4%，多见
5、于原发伤着力点或对冲部位的骨折部位。顶枕部，小脑少见。（5）伤后或术后病程中有缺O2，失血性休克低血压，消化道出血致低血压。,（6）常见于严重脑脊液漏或脑室外引流，过度换气或强力脱水的病例。（7）迟发性脑内血肿发现不及时死亡率高达2555%。,诊断,外伤性迟发性颅内血肿确诊主要是靠头颅CT复查：（1）颅脑损伤，有脑挫裂伤、有骨折者建议伤后24h、48h、72h应行头部CT动态检查列为常规检查。,（2）有条件单位对有脑损伤无血肿的伤者进行ICP监测，目前将ICP标准：正常（5.3pa）。ICP进行性升高时，排除呼吸道梗阻、躁动、体位不当等因素，不应单纯认为是脑水肿，应想到颅内迟发性血肿，及时复查
6、头部CT。,（3）颅脑外伤患者有以下情况之一应及时进行CT扫描，及时手术探查：伤后35天内或术后有进行性意识障碍，出现新的局限性神经定位体征和局限性癫痫者。颅内血肿成功清除后，或去骨瓣减 压后，骨窗压力仍然很高，临床症状无改善或改善后又恶化者。,颅脑多发复合伤，有内出血、低血压、曾输大量血及液体，血压稳定后意识未见明显好转者。伤后经积极有效治疗，病情无改变或进一步恶化，特别有过度换气，脑脊液漏或脑室外引流，强力脱水者。,有颅骨骨折的病人，首次CT检查未发现颅内病变，但病情无改善者。CT平扫发现中线移位，脑室移位难以用脑水肿解释者，应进行CT增强扫描，防止遗漏等密度血肿。,治疗,发现迟发性颅内血
7、肿，根据：临床表现，C T所见，I C P监测，综合分析，决定立即手术或非手术观察治疗。,（1）手术治疗 指征：临床症状：意识障碍GCS12分，有神经定位体征，出现局灶性癫痫者。颅内压增高ICP2.7kpaCT显示幕上血肿量30ml，幕下10ml，中线结构移位10mm 手术方法：一般采用单纯血肿清除术。如术前有脑疝，血肿清除后，脑肿胀明显，需行硬膜减张缝合，去骨瓣减压术。,（2）非手术治疗：伤者临床症状无明显意识障碍GCS12分，无明显神经定位体征。ICP2.7kpa；CT显示血肿量：幕上20ml，幕下10ml，中线移位10mm，在严密观察下，定期复查CT下采用非手术治疗。一旦病情恶化，血肿扩
8、大，应及时开颅清除血肿。,预后,外伤性迟发性颅内血肿病死率，病残率较高，国内外文献报告不一：早期硬膜外血肿，国外Miol报告42%（10/24），Wai氏报告为20%，国内天津史绩黎报告为13.1%。脑内血肿：早期为4471%。近10年报告为2555%。以上病死率相差较大，因为外伤性迟发性颅内血肿，影响予后的因素较多。,（1）原发性颅脑外伤轻重程度（2）发现迟发性血肿时间的早晚，手术是否及时。（3）迟发性血肿量的大小，颅内压的高低，脑水肿轻重程度。（4）有无脑疝。,注意事项,从外伤性迟发性颅内血肿病因，发病机制分析，我们在重型颅脑外伤病人的救治过程中，尽量减少，避免一些医源性因素：（1）在IC
9、P不增高的情况下，颅脑外伤患者，避免使用持续的过度换气（Paco225mmHg）。（避免造成脑血流量减少，脑灌注量下降造成脑缺血，引起迟发性血肿）。,（2）首次CT仅发现颅骨骨折或少量硬膜外血肿，或少量蛛网膜下腔出血（SAH），轻度脑挫伤，无明显脑水肿，在伤后24小时，不用或少用甘露醇类强力脱水剂。（3）有条件单位，对重型颅脑外伤者，早期行ICP监测下用药，可早期及时发现迟发血肿。,（4）颅脑合并多处创伤，及时纠正低血压，防治休克。保持正常颅压。（5）防治严重脑脊液漏，行脑室外引流应采用可控性引流装置。（6）在基层单位，行颅脑手术应由专业医师操作。操作要求规范化，防止减压过急，或远处骨折移位。,总之，按颅脑外伤救治规范化处理伤情，加强 I C P监测，注意病情观察，早期发现迟发血肿，及时手术，可减少病死率及病残率。,典 型 病 历及CT所见,谢 谢!,
