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1、急性非静脉曲张性上消化道出血内镜下治疗技术,苏州大学附一院消化内科 李岭,定义,ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50-150/10万。病死率6-10%。（中国）发病年龄高峰：3090岁男性女性21死亡率：4.7%,概述,急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)是急诊科常见的问题，随着内镜技术的普及和发展，ANVUGIB的诊治取得显著进步。,诊断,1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征
2、，急性上消出血诊断基本可成立。2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB可确立。3.下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。4.部分出血量大，肠蠕动过快也可出现血便。少数仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊。,上消化道出血病因,病因,消化性溃疡急性胃粘膜病变门脉高压性胃病消化道肿瘤胆道出血,Mallory-Weiss综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征)Dieulafoy 病(杜氏病)残窦综合征（是指Billroch式手术时，胃窦切除不全，残留胃窦所致的吻合口溃疡症候群。残留胃窦复发性溃疡的发
3、病率为40）异位胰腺Zollinger-Ellison综合征,常见的上消化道出血病因（1）,消化性溃疡,消化性溃疡,消化性溃疡伴出血,常见的上消化道出血病因（2）,急性胃粘膜病变,常见的上消化道出血病因（3）,胃癌,食道癌,少见的上消化道出血病因（1）,十二指肠降部平滑肌肉瘤，溃烂伴出血,少见的上消化道出血病因（2）,胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血,胃黏膜下横径动脉破裂,少见的上消化道出血病因（3）,食管中段憩室并反复上消化道出血,少见的上消化道出血病因（4）,胃窦部异位胰腺并间断出血,少见的上消化道出血病因（5）,食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血,少见的上消化道出血病因（6）,十二指肠降始
4、部异位胰腺,少见的上消化道出血病因（7）,十二指肠水平段低分化腺癌并出血,少见的上消化道出血病因（8）,胃底平滑肌瘤溃烂出血,食管炎,少见的上消化道出血病因（9）,少见的上消化道出血病因（10）,少见的上消化道出血病因（11）,上消化道出血患者诊疗的要求,负责医师胃肠道内、外科医师内外科低年资医师实行24h临床观察有经验的护士护理应住院治疗重症患者监护室收治医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血液,内镜检查,准确诊断出血原因有助于治疗治疗性内镜检查改善重症患者的预后推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨有经验的内镜医师操作伴有大量出血及休克者，要求在严密监
5、护支持下行急诊内镜诊疗,内镜检查,时机出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的1.查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 2.判断预后：评估出血、死亡的危险性 3.识别出血部位 4.施行治疗,病因诊断,内镜是病因诊断中的关键检查应尽早24-48h进行，备好止血药物和器械。内镜检查禁忌者：HR120bpm,SBP30mmHg、Hb50g/L等，应先纠正。仔细检查易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直部、胃直小弯、十二指肠球部后壁及球后。对内镜发现的病灶，只要许可，应直视下活检明确病灶性质。,出血严重度与预后的判断,1.必要化验检查常规
6、项目：呕吐物或粪便隐血试验、RBC、Hb、Hct等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志物等。,出血严重度与预后的判断,2.失血量的判断根据呕血或黑便量难以判断出血量。根据临床综合指标分为：大量出血、显性出血和隐性出血。根据血容量减少导致周围循环的改变来判断：轻度、中度和重度（见表）。,上消化道出血病情严重程度分级,出血严重度与预后的判断,3.活动性出血的判断提示出血停止：症状好转、脉搏及血压稳定、尿量大于30ml/h。提示活动性出血（1）根据症状和化验情况判断（2）根据内镜检查溃疡基地情况判断,出血严重度与预后的判断,（1）根据症状和化验判断活动性出血呕血或黑
7、便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVP仍有波动，稍稳定又再下降。RBC、Hb、与Hct继续下降，网织持续增高。补液与尿量足够的情况下，Bun持续升高或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。,出血严重度与预后的判断,（2）根据内镜检查溃疡基地情况判断再出血出血性消化性溃疡的Forrest分级,Forrest I A B,喷射样出血,活动性渗血,IIA 血管显露 IIB 附着血凝块 IIC 有苔色斑（区别较困难）,Forrest III,基底洁净,出血严重度与预后的判断,4.预后的评估（1）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、
8、失血量等指标分轻、中、重度。（2）Rockall评分系统分级,出血严重度与预后的判断,Rockall评分系统分级高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统,治疗,80%的消化性溃疡出血会自性停止，再出血或持续出血的病死率较高。应根据病情行个体化分级救治。推荐的诊治流程,失败,成功,成功,成功,失败,液体复苏,立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。补液先晶体液后胶体液。在补足液体下，如血压仍不稳，可选用血管活性药以改善脏器的血液灌注。,止血措施,内镜下止血：首选，起效迅速、疗效确切。抑酸药物：1.推荐大剂量
9、PPI治疗：奥美拉唑80mg IV+8mg/h持续72h2.H2RA：可用于低危患者。止血药物：不作为一线用药，避免滥用。（VitK1、抗纤溶药、云南白药、硫糖铝、冰冻去甲肾）选择性血管造影及栓塞治疗手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。,轻、中度出血处理,脉搏、BP正常Hb100g/L患者无伴发疾病年龄60岁,入住普通病房检测：BP、P、尿量1次h考虑：内镜检查Hp根除，抑酸剂应用，NSAIDs应用建议,重度出血处理,年龄60岁P100次min收缩压90mmHgHb100g/L多伴有全身疾病,复苏后即可住院（监护室）生命体征检测：
10、监护仪使用，BP、P，留置导尿管，检测血容量h，据中心静脉压补充液体血液检查：Hb、PLT、WBCDC、生化、肾或、血型、交叉、配血、PT判断有无肝病血液动力学稳定后内镜检查,内镜止血,指征有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点,内镜止血治疗,不需内镜治疗,内镜止血的方法,一、局部喷洒止血药物,主要适用于黏膜糜烂渗血、肿瘤破溃渗血、面积较大但出血量不大或球后溃疡不易注射的上消化道出血患者。选用止血疗效显著的药物。一般应首先清除凝血块，暴露出血病灶，再喷药。本法对溃疡病活动性出血或黏膜病变出血效果显著。常用的止血药物如下：去甲肾上腺
11、素(8%)：用46 冰盐水配制的去甲肾上腺素，每次3050ml，对准出血灶进行喷洒。去甲肾上腺素可通过血管的收缩作用使血流量减少而止血。凝血酶：每次5002 000u，对准出血灶进行喷洒。凝血酶可加速血液凝固、血栓形成而止血。5%10%孟氏液(碱式硫酸铁溶液)：孟氏液是一种碱式硫酸铁，具有强烈收敛作用，可使蛋白质凝固，血管闭塞而止血。生物蛋白胶：喷洒之前用生理盐水冲洗出血灶，将专用双腔管通过活检孔道插入，把溶解好的医用生物蛋白胶喷洒在出血灶表面。,内镜下喷洒止血药止血,十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血,活动出血 出血减少 出血停止,二、内镜下局部注射治疗,内镜注射治疗消化道出血是在
12、内镜直视下经内镜注射针将止血药物注射于出血灶内，通过局部黏膜下层液体浸润、压迫及药物引起的血管收缩和栓塞作用，达到局部止血目的的一种治疗方法。具有简单易行、安全有效、费用低廉、便于床边进行等优点。常用的药物有：高渗钠-肾上腺素溶液、去甲肾上腺素、无水乙醇、1：10000肾上腺素、5%鱼肝油酸钠及1%乙氧硬化醇等。药物可直接注射于出血血管内，也可在出血部位周围34处注射。,注射止血治疗,首选110000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量416ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优
13、于110000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便,肾上腺素（1:10 000-1:20 000)是溃疡止血粘膜下注射疗效最确定的药物。其机制有两个方面：直接作用于血管（血管收缩，血小板激活及对凝血级联反应的刺激）局部组织扩张引起的压塞效应。生理盐水可产生与肾上腺素相同的效果，大剂量的肾上腺素注射（3545 mL)比低剂量肾上腺素更有效。,注射止血治疗,内镜下局部注射止血法A 注射部位选择B 注射于胃壁内,注射止血治疗,三、止血夹,内镜直视下放置金属钛夹，将出血的血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会自行脱落，夹子一般在13周后
14、自行脱落，随粪便排出体外。该法安全、简便、有效。可治疗胃及十二指肠和吻合口溃疡出血，特别对小动脉出血效果更满意。,止血夹止血,内镜下应用止血夹治疗活动出血,胃底活动出血 用止血夹止血 出血停止,止血夹,四、皮圈结扎法,皮圈结扎法是Stiegmannetal开发的内镜下静脉套扎术。近年来，皮圈结扎法的应用范围在逐渐扩大，已成为内镜治疗消化道非静脉曲张出血的一种新方法。本法对Dieafoy病出血尤其适用。,五、内镜下氩离子凝固术,内镜下氩离子凝固术(氩气刀)治疗高频氩气刀是近几年来新开展的内镜下介入治疗技术，被广泛应用于各种消化道疾病的内镜治疗。氩气刀是一种非接触性热消融疗法，通过发射12L/mi
15、n 离子化的氩气将电能传导到组织表面，经离子化气将高频能量传送至靶组织，该组织表层可获有效凝固，从而起到破坏组织和止血的作用。,APC及热探头,APC,APC止血,六、冷冻止血法,冷冻止血法能够迅速极度地降温，从而使局部组织坏死凝固达到止血目的，冷却剂用液氮或液体二氧化碳。,七、热治疗热探头及多极电凝,热凝固法可使局部产生高热，使蛋白凝固、组织水肿、血管收缩并激活血小板，血管内腔变小或闭塞，进一步血栓形成而达到止血效果。现常用的有高频电凝法、微波法和热探头法。热探头（2030焦耳）加压黑色区域疗效与注射110000肾上腺溶液相同激光治疗不再应用,加热探头或多极电凝动脉止血法示意图,内镜下不同方
16、法联合治疗,为了提高上消化道出血的内镜治疗效果，国内外不少学者采取不同方法联合治疗，取得了比单一方法治疗更好的效果。主要有局部喷洒药物加注射药物治疗，高频电凝加局部药物注射等。,理想的内镜止血技术,反复应用有效止血迅速并易操作并发症少费用低便于携带至床边广泛应用可能,内镜检查后的处理,仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血46h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长进食时间,内镜止血失败后的处理,95%的PUD患者可通过一次内镜止血治疗成功，如失败可进行手术治疗，以下为手术指征：急速动脉出血，内镜视野模糊；胃内充满血凝块，伴有动脉出血；大直径动脉（2mm）出血。大量活动性出血患
17、者应在手术室内行内镜治疗。亦可进行血管造影术，乳头相关出血（胆道、胰管出血等）止血效果令人满意。内镜止血治疗失败，使用血管造影术+动脉栓塞已成为一线介入治疗手段，成功率可达70%。多器官功能障碍的患者，血管造影+栓塞术成功患者，存活率大幅提高（69%vs 4%），成功率与开腹手术类似。,是否需要复查内镜,指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP初次内镜治疗疗效不确切1224h后可追加治疗,内镜治疗中的特殊问题,位于球后下壁和胃小弯上部的溃疡出血，内镜治疗风险大，必须在随时有外科保证的情况下，由经验丰富的内镜专家完成非活动性出血并伴有不可纠正的凝血障碍时，内镜治疗是相对禁忌证。
18、但如有活动性出血，内镜治疗可作为暂时性止血措施对于有粘附血块的溃疡的处理尚有争议。在血凝块不被水冲洗下来时，一般不需要内镜治疗；如至少持续5分钟的冲洗后，出现活动性出血，或存在非出血性可见血管，则需要内镜治疗 Taylor MB.Gastrointestinal Emergencies 1997:178,溃疡出血的内镜治疗推荐方案,对非出血性可见血管：建议用加热探头或注射法对非出血性粘附血块：是否处理尚有争议；对球后壁或胃小弯上部溃疡粘附的血块，一般不予处理；如冲洗后出血，可选用联合疗法止血对喷血性溃疡：建议用加热探头或联合治疗对无血痂的渗血：一般不行内镜治疗；对再出血者，可予内镜治疗对扁平出血点或深色粗糙的出血：药物治疗，并早期进食，一般不行内镜治疗；对再出血者，重复内镜检查，用加热探头治疗对溃疡基底干净者：不需行内镜治疗，早期进食,Taylor MB.Gastrointestinal Emergencies 1997:189,结语与展望,内镜治疗上消化道出血具有有效、安全、方便、创伤性小等特点，是非静脉曲张上消化道出血的首选治疗方法。但国内基层医院由于仪器设备落后，熟练内镜医师人员不足，未受过规范的内镜治疗技术培训，上消化道出血的内镜治疗技术开展与高等级医院存在显著的差距。因此，基层医院应重视消化道治疗内镜技术的开展，以期提高上消化道出血的临床救治水平。,
