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1、膀胱癌放射治疗,复旦大学附属肿瘤医院梅 欣,肾脏膀胱前列腺睾丸肾上腺输尿管阴茎,泌尿及男性生殖系统解剖,肾脏位于腹膜后间隙脊柱两侧旁，左肾上极位于第 11胸椎下缘，下极位于第2腰椎下缘右肾上极平第 12胸椎，下极平第3腰椎水平 右肾比左肾略低1-2cm。,肾脏解剖,膀胱解剖,膀胱位于盆腔前部腹膜外顶部和上部有腹膜覆盖下外侧与肛提肌、闭孔内肌和腹膜相连后部 男性：直肠膀胱凹陷 女性：子宫及阴道前壁黏膜层、黏膜下层和肌层三角区收集支、底部和后壁收集支、前壁收集支等回流入髂内、外和骶部淋巴结。,解剖,淋巴引流：三角区收集支、后壁收集支、前壁收集支等回流入髂内、外和骶部淋巴结。,解剖,在肌层外为脂肪蜂
2、窝组织及覆盖于膀胱顶部的腹膜。内腔可分为三角区、三角后区、颈部、两侧壁及前壁。其好发部位为内腔可分为三角区、颈部、两侧壁。,流行病学,（一）发病率：为泌尿系统常见肿瘤之一，在男性高发，男女比例为3：1，男性泌尿生殖肿瘤中，仅次于前列腺癌，位居于第二位。好发年龄为50-70岁。发病率为男性8/10万、女性2.5/10 万。占全部恶性肿瘤的1.5%(2-3%)左右，,美国、欧洲、北美和澳大利亚的发病率都逐年上升。在我国泌尿系统肿瘤中，膀胱癌的发病率也在逐年上升，为死亡率最高的十种肿瘤之一。,Tis,Ta,or T1:70%T2T4:20%Metastatic:10%,病因,1 长期接触芳香族类物质
3、：如苯胺类（存于染料、皮革、油漆、橡胶等中）2 吸烟：在吸烟患者尿中检测出色氨酸的代谢物增加50%。3 体内色氨酸代谢异常：4 长期膀胱黏膜遭受慢性刺激：感染、结石。,病因,5 某些药物的长期服用：如 非那西叮类。6 寄生虫病：如埃及血吸虫。7 与种族和环境因素有关 目前较普遍认为：病毒或某些化学致癌物质作用于人体的原癌基因，使其激活成为癌基因。,病理,良性肿瘤：1 泌尿上皮（移行细胞）乳头状瘤 2 泌尿上皮（移行细胞）乳头状瘤，内翻型 3 鳞状细胞乳头状瘤 4 绒毛性腺瘤,上皮来源肿瘤（98%）移行细胞癌：95%，其中实体（浸润性癌）恶性程度高鳞形上皮细胞癌：高度恶性、浸润深、转移早，不易治
4、愈；腺癌：很少见，长发生于脐尿管的残留处；非上皮来源肿瘤横纹肌和平滑肌肉瘤：多见于男性儿童和青年，浸润广泛、转移早，为致命病变；原发性恶性淋巴瘤、癌肉瘤、神经纤维瘤、血管瘤均少见；嗜铬细胞瘤常伴有高血压,病理,WHO分级：移行上皮癌，3级，分级与浸润性成正比,如何理解肿瘤的分级与分期？,肿瘤分级（Grade）是指肿瘤的分化程度，是肿瘤恶性程度的等级。只有通过病理检查才能对肿瘤进行分级。肿瘤分期（Stage）是指肿瘤浸润的深度和广度，是肿瘤发展的进度指标。分期方法：临床分期 病理分期（Clinic Stage）（Pathology Stage）,肿瘤分级、分期的临床意义,判断预后便于比较研究：诊
5、断、疗效分析指导治疗膀胱肿瘤分级的临床意义表浅性与浸润性高级别与低级别,分期规则：T 物理学检查，影像学和内窥镜检查N 物理学和影像学检查M 物理学和影像学检查局部淋巴结：指真正的盆腔淋巴结（位于髂动脉分叉以下，左右侧不影响分期）,分期,分期,TNM临床分期（2002年）T-原发肿瘤：m加在T后，表示多发肿瘤；is表示伴有原位癌。TX原发肿瘤不能确定T0 无原发肿瘤证据TA无侵润的乳头状癌Tis 原位癌,分期,T1肿瘤侵润上皮下结缔组织T2肿瘤侵润肌层 T2a肿瘤侵润浅肌层（内侧肌层的1/2）T2b肿瘤侵润深肌层（外侧肌层的1/2）T3肿瘤侵润膀胱周围组织 T3a 显微镜下所见 T3b 肉眼所
6、见,分期,T4 侵犯以下器官：前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁 T4a 肿瘤侵润前列腺或子宫或阴道 T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁N-局部淋巴结 NX局部淋巴结不能确定 N0 无局部淋巴结转移,分期,N1 单个淋巴结转移最大直径=5 CMM-远处转移MX 不能确定远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移,分期,PTNM 病理分期：pT pN和pM与T、N、M相对应G-组织学分级 GX 分级不能确定 G1 分化好 G2 中等分化 G3-4 分化差/不分化,分期,0a 期 Ta N0 M00is 期 Tis N0 M0 I 期 T1 N0 M0 II 期 T2a N0 M0 T2b N0 M0 III
7、期 T3ab N0 M0 T4a N0 M0 IV 期 T4b N0 M0 T N1-3 M0 T N M1,症状,1 间隙性无痛性肉眼血尿是典型和常见的症状，80%的病人可出现。2 尿路刺激症状：伴有感染、肿瘤位于膀胱三角区时可较早出现，否则，出现此症状时可能为晚期。3其他症状：少数膀胱肿瘤较大，或肿瘤发生在膀胱颈部，或血块形成，可发生尿路梗阻、排尿困难甚或出现尿潴留；当肿瘤伴有膀胱结石时，会出现尿痛和血尿等膀胱结石的症状；4 晚期症状：膀胱癌可发生盆底周围浸润或远处转移而发生相应的症状,诊断原则：首先采用无痛的、简单的和无创伤性的检查，然后采用创伤性的检查；同时不能满足于临床诊断，在治疗前
8、要取得病理结果。,诊断,诊断,完善如下的检查：尿液常规和脱落细胞检查：收集第二次新鲜尿液送检，连续3天。检出阳性率为50-80%,诊断,1 对于临床怀疑为肿瘤的病例，都应进行2 可明确肿瘤的部位、形态、单发或多发、3 病理诊断明确，尤其可了解肿瘤的分化程度、局部扩展的范围和淋巴、血管侵润情况，,膀胱镜检,临床诊断步骤：1.病史、症状和体格检查；2.尿液常规检查；3.尿液浓缩找病理细胞（连续三天,检出阳性率为50-80%）4.膀胱镜检查和肿瘤组织活检5.尿路平片和静脉肾盂造影6.B超和盆腔CT/MR检查,诊断,影像学检查,B 超检查：可作为常规的筛选检查，其诊断正确率与肿瘤的大小成正比，肿块直径
9、大于0.5cm，其检出率高。CT 检查：对腔内生长的肿瘤和转移淋巴结的诊断准确率在80%左右，有助于膀胱肿瘤的准确分期。,MRI检查：T1加权 有助于检查扩散至邻近脂肪的肿瘤、淋巴结转移以及骨转移情况；T2加权 有助判断是否存在肌层侵犯；有助于肿瘤分期。动态MRI准确性优于非增强MRI。ECTPET/CT,影像学检查,治疗,治疗,根据肿瘤分期（TNM）、分级、肿瘤大小、数目、复发性等决定治疗方法的选择。分期Tis：经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）+卡介苗膀胱灌注；分期TA、单发、分级G1或G2：TURBT,加或不加术后24小时内单次膀胱腔内化疗,治疗,分期TA、多发、分级G3或复发性：TUR
10、BT+膀胱腔内化疗或免疫治疗；分期T1、单发、分级G1或G2：TURBT+膀胱腔内化疗或免疫治疗；分期T1、多发、分级G3或复发性：有争论，有 的采用TURBT+术后膀胱腔内化疗或免疫 治疗；有人主张开放手术甚至根治性膀胱 切除术；,治疗,分期T2-T4，N0和M0：可分别选择：单用根治性膀胱切除术；新辅助全身化疗+根治性膀胱切除术；根治性膀胱切除术+辅助性全身化疗；新辅助全身化疗+放疗或化疗。任何T，但N+，M+：全身化疗+选择性手术或放疗。,治疗,手术治疗,经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）：适合于病变表浅，非浸润性肿瘤，起到诊治结合的作用。,术后膀胱灌注治疗,1 化疗药物灌注：可选择的药
11、物有-羟基喜树碱、MMC、DDP、ADM等。方法：先排空膀胱，然后注入药物-每15分钟变换体位一次，至少维持2小时。疗程：每周一次，10-12次后改为每月一次，总疗程为2 年。2 其他的药物：如卡介苗。,膀胱癌的放射治疗,要不要放疗？如何放疗？,膀胱癌的放射治疗,要不要放疗？如何放疗？,单纯放疗,单纯放疗,5年OS：首选放疗：35%,被动选择放疗：25%,预后相关因素：T分期、病理类型、病理分级、CIS、多发 肾积水、Cr,The Radiation Therapy Oncology Group(RTOG),保留膀胱的治疗策略：多学科综合治疗，必须最大程度的 TURBT,辅助联合化疗的放射治疗
12、.CR：6187%,化疗：卡铂、顺铂、5-Fu、多西他赛等放疗：全膀胱及盆腔淋巴结：45-54Gy 膀胱加量：55.859.4 Gy 常规分割或是超分割治疗模式 6-8周后膀胱镜评价疗效，决定是否行膀胱根治手术,The Radiation Therapy Oncology Group(RTOG),Several investigative protocols of RTOG,RTOG 85-12：induction radiotherapy with cisplatin(day 1 and 22).RTOG 88-02：evaluated the toxicity of adding neoa
13、djuvant CMV to the combined treatment.RTOG 89-03：a randomized Phase III trial to assess the efficacy of neoadjuvant CMV.RTOG 95-06：evaluated the accelerated,hypofractionated scheme.RTOG 97-06：hypofractionated radiotherapy but at a slightly lower daily dose RTOG 99-06：paclitaxel，cisplatin and gemcita
14、bine in the adjuvant setting（leading to an excellent CR rate of 87%）.,The OS：39 63%Preservation of the bladder：36 43%The rate of recurrence：2860%Salvage cystectomy：2445%,放射治疗与化疗、TURBT的联合,CR rates：50 75%.5year OS：39 58%,45 year survival rate with native bladder preservation：36 41%.,放射治疗与化疗、TURBT的联合,不
15、足,挽救性的膀胱切除术：25 50%急性放射性膀胱炎和直肠炎：膀胱挛缩(grade 4)：02%膀胱容积减少(grade 3):9%,NCCN 2011 Bladder Cancer Guideline,NCCN 2011 Bladder Cancer Guideline,NCCN 2011 Bladder Cancer Guideline,膀胱癌的放射治疗,要不要放疗？如何放疗？,二维时代膀胱癌放射治疗,照射野的选择：（1）三野照射：单一前野+双侧野 单一前野+后双斜野（2）四野“盒式”照射：前 后 左 右,具体射野界如下：上界L5下缘下界闭孔下缘两侧界真骨盆外1-2cm使用两侧野时，前界耻
16、骨联合前1cm后界后界-男性为直肠前1/3 女性为阴道后壁可摄定位片，以股骨为标志剂量：盆腔大野45Gy/4.5w，然后缩野至肿瘤区域总TD65Gy/6.5w,放射治疗,膀胱癌适形放疗的挑战,膀胱是一个移动、形状会改变的器官 膀胱内储存的尿量不同 周围正常组织和器官的活动,内在靶体积（internal target volume,ITV）,补偿器官/靶区运动，包括放疗分次间运动和放疗分次内运动：放疗分次间运动包括每日器官/靶区充盈，例如直肠或膀胱、体重丢失或增加、放疗剂量诱导的器官/靶区运动如肿瘤生长或缩小、肺膨胀不全后的再膨胀、放疗剂量引起的器官充盈以及因患者意识状态和配合程度引起器官/靶区
17、形状和位置变化。,ITV概念的出现,膀胱的变化情况,Turner等：60%：1.5cm。最大移动距离为2.7厘米Pos等：65%PTV的外侧。Pinkawa等：前壁、头侧：15mm和21mmFokdal等：平均容量为140ml（54264ml）,膀胱的变化情况,Meijer等 利用CT和EPID测量了膀胱运动的不确定性。膀胱容量平均为130ml（71252ml）。膀胱动度主要出现在膀胱的上壁和后壁，其平均变化在2.0和1.4cm。为了减少各个方向的不准确，外扩1cm的安全边界是必须的。,CTVITVPTV,CTV向外扩1.52cm做为PTV 不均匀外扩勾画ITV：Inferior：10mm，S
18、uperior：20mm，Left：11mm，Right：8mm，Anterior：20mm，Posterior：14mm,CTV外扩：治疗期的膀胱的漏照，并存在较大范围的正常组织的照射体积。CTV不均匀外扩：膀胱的覆盖较好，也存在较大范围的正常组织的照射体积。,个体化确认膀胱的ITV,剂量和分割,1 分段放疗：De.Nev.W总结147 例 T2-3期膀胱移行细胞癌的治疗结果：治疗方法 病例数 疗程 3年局控率 连续放疗 92 15-44 80%分段放疗 55 45-74 54%75 36%认为仅适合于年龄大,或急性反应大时.,剂量、分割,2 大分割：分析96 例伴有肌侵犯，年龄大（中位 8
19、0岁）的膀胱癌，采用大分割放疗（7 GY/3FX或5 GY/4FX）的结果：出现IV 级或IV以上的急性反应的病例有22 例，中位生存27 月。由此，大分割不可取。,超分割,Littbrand 对于晚期膀胱癌77例使用超分割照射，1.0 Gy/Fx tid，TD 84Gy,急性反应比常规治疗高，但无显著性的差别，病人都能耐受，长期疗效有待于随访。目前仍未明确膀胱组织是否属于晚期反应组织，所以超分割是否能够提高长期疗效，仍然需要进一步研究。,放射反应,1 急性反应：放射性膀胱炎-多饮水、抗炎治疗、镇静 肠炎-对症处理2 晚期反应：膀胱萎缩、血尿、溃疡、瘘管等，需要手术治疗。,whole-blad
20、der or partial-bladder：6465 Gy in 36 daily fractions 4042 Gy in twice-daily fractions Radiation Therapy Oncology Group Grade 3 toxicity in 6%,放化疗结合,增敏作用 T3a和T3b期病人 53 例，使用 卡铂 150 mg qw 放疗前 1 小时用，总剂量900 mg/6 次，放射总剂量65 GY，常规分割。结果：CR 88%、2年生存率和无瘤生存率分别为85%和84%。,警告,女性膀胱癌患者经放化疗后，有第二原发肿瘤的可能，尤其是卵巢癌。Kaldor-JM报道180 例女性膀胱癌患者，经过放、化疗后，10年发生卵巢癌的情况。单纯放疗 1.9%单纯化疗 3.2%放化疗结合 5.2%接受CTX 4 个疗程者,其危险性上升二倍,
